Ревматическая лихорадка (РЛ, прежнее название — ревматизм) — системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, возникающее после перенесенной инфекции бета-гемолитическим стрептококком группы А, у предрасположенных к заболеванию лиц, в основном детей и подростков, развивающееся в связи с аутоиммунным ответом организма на антигены стрептококка и перекрестной реактивностью со схожими аутоантигенами поражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии).
Распространенность
РЛ является антропогенным заболеванием, на возникновение и течение которого оказывают влияние социально-экономические факторы. По данным ВОЗ, распространенность РЛ у детей школьного возраста составляет от 0,3 до 18,6 на 1000 человек. В подавляющем большинстве случаев РЛ болеют дети в возрасте 7-15 лет, рецидивы заболевания возникают у 5-20\% переболевших РЛ в возрасте до 25 лет. Девочки болеют в 2-2,5 раза чаще мальчиков.
Классификация
Классификация РЛ разработана Ассоциацией ревматологов России (АРР) в 2003 г. и включает клинические варианты, клинические проявления, исходы, стадию и степень застойной сердечной недостаточности (ЗСН) (табл. 9).
В более ранней классификации, разработанной профессором А.И. Нестеровым в 1964 г., были выделены варианты течения (острое, по-дострое, латентное) и степень активности (I, II, III) ревматической лихорадки.
Таблица 9. Классификация ревматической лихорадки
* Возможно наличие поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок без нарушения функции клапана (выявляется с помощью эхокардиографии). ** При наличии впервые выявленного порока сердца необходимо исключить другие причины его формирования (инфекционный эндокардит, антифосфолипидный синдром, кальциноз клапанов дегенеративного генеза и др.).
Примечания. ХСН — стадия хронической сердечной недостаточности по Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко. NYHA — Нью-Йоркская классификация хронической сердечной недостаточности.
Острое течение — характеризуется яркими клиническими проявлениями (острое начало, лихорадка, кардит, артрит, полисерозит) с быстрой динамикой от противоревматической терапии. Длительность заболевания от 2 до 3 мес.
Затяжное течение — характеризуется длительностью более 6 мес, постепенным развитием симптомов, с умеренной активностью процесса. Ответ на противоревматическую терапию слабо выражен.
Латентное течение — характеризуется отсутствием явных признаков болезни. Диагноз устанавливается ретроспективно при наличии клапанного порока сердца или хирургическом лечении порока на основании гистологического исследования.
Степень активности РЛ определяется на основании клинико-лабо-раторных показателей.
Минимальная (I) — клинические проявления болезни выражены слабо, кардит проявляется незначительными изменениями на ЭКГ. Лабораторные показатели не изменены или изменены незначительно.
Умеренная (II) — характеризуется умеренным кардитом, полиарт-ралгиями, хореей, субфебрильной температурой тела. Лабораторные показатели активности воспаления изменены незначительно.
Выраженная (III) — проявляется классически яркой клиникой болезни с выраженным экссудативным компонентом воспаления (пан-кардит, хорея, полиартрит, полисерозит, висцериты), высокой лихорадкой. Лабораторные показатели активности воспаления значительно выше нормы.
Этиология
Причиной РЛ является бета-гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes), представленный в природе 80 штаммами, однако «фактор ревматогенности» несут штаммы М5, М6, М18, М24. Связь ревматизма с предшествующими стрептококковыми инфекциями отмечалась рядом русских врачей еще в XIX веке, однако первое обоснованное заявление о роли стрептококка в развитии ревматизма сделал С.П. Боткин. В «Клинических лекциях» (1874-1885) он пишет: «Нет сомнения, что действительно форма (эндокардит при ревматизме) относительно часто присоединяется к скарлатине, но еще чаще здесь поражается мышца сердца».
Патогенез
Факторами риска заболевания являются переохлаждение, переутомление, неполноценное питание с недостатком белков и витаминов, наследственная предрасположенность. В семьях больных РЛ выявлена склонность к гипериммунному противострептококковому ответу. Генетическим маркером заболевания считают аллоантиген D8/17.
В подавляющем большинстве случаев острую РЛ вызывают штаммы бета-гемолитического стрептококка группы А, имеющие в своей оболочке М-протеин, препятствующий фагоцитозу микроорганизмов нейтрофильными лейкоцитами. Разновидности М-протеина имеют особые эпитопы, аминокислотная последовательность которых сходна с последовательностью некоторых белков человека, вследствие чего формирующиеся против М-протеина стрептококка антитела способны реагировать с этими белками. Другими факторами патогенности стрептококка являются стрептолизин-О и гиалуронидаза. Стрептоли-зин-О оказывает специфическое кардиотоксическое действие, вызывает гемолиз и разрушение ядер лейкоцитов. Фермент стрептококка — гиалуронидаза разрушает гиалуроновую кислоту, которая является важнейшим компонентом межклеточного соединительнотканно-
го матрикса. В формировании патологического иммунного ответа и прогрессировании поражения сердца играют роль провоспалительные цитокины — γ-интерферон, ФНО—α, которые продуцируются Th1-лимфоцитов. Вследствие этого меняется баланс между Th1- и Th2-иммунными реакциями в сторону преобладания Th1-реакций, т.е. преобладание клеточного иммунитета над гуморальным, что способствует хроническому, преимущественно пролиферативному течению ревматического эндокардита. Провоспалительные цитокины (ФНО-а, у-интерферон, IL1, IL6), продуцируемые макрофагами, Т-лимфоцита-ми, поврежденными эндотелиальными клетками и кардиомиоцитами в очагах ревматического воспаления, обеспечивают дополнительную активацию иммунокомпетентных клеток, усугубляя иммунопатологические реакции и способствуя персистенции воспаления.
Клинические проявления
Клиническая картина ревматической лихорадки чрезвычайно разнообразна и различается по остроте, степени тяжести поражения сердца и вовлечению в процесс других органов и систем. В типичных случаях острая РЛ развивается через 2-3 нед после перенесенной стрептококковой инфекции (фарингита или ангины). Этот период протекает или бессимптомно или с признаками затяжной реконвалес-ценции. Как правило, через 2-4 нед после стрептококковой инфекции возникает «вторая волна» заболевания — лихорадка, полиартрит, признаки кардита и другие проявления РЛ. Температура тела обычно повышается к вечеру до субфебрильных, реже — фебрильных цифр, крайне редко сопровождается ознобом и потливостью. Нередко температура тела остается нормальной, но больных беспокоят немотивированная слабость, недомогание, потливость, головные боли, сохраняющиеся длительное время после перенесенной носоглоточной инфекции.
Основное место в клинике РЛ занимает поражение сердца — ревматический кардит, который проявляется симптомами изолированного или сочетанного воспаления эндокарда, миокарда и перикарда и определяет нозологическую специфичность и прогноз болезни в целом.
В случае возникновения повторной ревматической лихорадки на фоне ранее сформированного порока сердца говорится о возвратном ревмокардите у больного хронической ревматической болезнью сердца.
При первичной ревматической лихорадке кардит у детей развивается в 80\%, у взрослых — в 90\% случаев. При повторной ревматической лихорадке ревмокардит развивается в 100\% случаев.
Выраженный ревмокардит диагностируется в юношеском возрасте при остром или подостром течении острой ревматической лихорадки. Морфологической основой является экссудативное диффузное поражение миокарда, которое сопровождается поражением эндокарда и нередко перикарда. Отмечаются жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке или в покое, боли в области сердца, сердцебиение, отёки нижних конечностей вплоть до анасарки. При объективном обследовании выявляется тахикардия, гипотония, расширение границ относительной сердечной тупости влево или во все стороны. При аускультации выслушиваются глухие тоны сердца, ослабление I тона, патологические III и IV тоны («ритм галопа»).
На рентгенограмме органов грудной клетки выявляется расширение границ сердца, возможен перикардит.
ЭКГ: признаки АВ-блокады, изменение предсердного комплекса, неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса.
ЭхоКГ: признаки эндокардита и вальвулита, диффузное снижение сократительной способности миокарда.
Умеренно выраженный ревмокардит возникает как при острой, так и повторной ревматической лихорадке. Экссудативный компонент воспаления миокарда выражен незначительно. Больные жалуются на сердцебиение и боли в области сердца. При объективном обследовании отмечается смещение границ сердца влево (на 1,0-1,5 см). Выслушивается ослабленный I тон, может определяться патологический III тон («ритм галопа»).
ЭКГ: замедление АВ-проводимости, синусовая аритмия, неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса.
ЭхоКГ: отмечается умеренное снижение сократительной способности миокарда, дилатация левого желудочка и предсердия.
Слабо выраженный ревмокардит отмечается при любом варианте острой или повторной ревматической лихорадки. Кардиальные жалобы могут отсутствовать или быть неопределенными, стертыми, скрытыми (латентными), вследствие чего активность процесса не диагностируется и состояние больного расценивается как реконвалесценция после перенесенной инфекции или неактивный период заболеваения. Эта форма ревмокардита диагностируется при ретроспективном анализе болезни и диспансерном наблюдении за больными при выявлении клапанного порока сердца как следствие латентно перенесенного ревмокардита.
Возвратный ревмокардит отмечается при повторной ревматической лихорадке на фоне уже ранее сформировавшегося клапанного порока
сердца и постмиокардитического кардиосклероза. Возвратный ревмокардит приводит к утяжелению уже имеющегося порока и формированию сочетанных и комбинированных пороков сердца.
Критерии ревмокардита
Основным критерием ревмокардита является эндокардит. Эндокардит проявляется возникновением новых шумов или изменением уже существующих шумов.
Продолжительность первичного ревмокардита составляет в среднем 2-5 мес, и тяжесть клинической картины определяется состоянием миокарда. Затем на 3-4 нед появляются признаки клапанного порока сердца. Структура и частота клапанных пороков зависит от возраста пациента, своевременной диагностики и лечения РЛ.
Диагностические допплер-ЭхоКГ-критерии ревматического эндокардита митрального клапана
• Краевое булавовидное утолщение передней створки митрального клапана.
• Гипокинезия задней митральной створки.
• Митральная регургитация.
• Преходящий диастолический куполообразный изгиб митральной створки.
Диагностические допплер-ЭхоКГ-критерии ревматического эндокардита аортального клапана
• Краевое ограниченное утолщение аортального клапана.
• Преходящий пролапс створок.
• Аортальная регургитация.
Ревматический полиартрит
Ревматический полиартрит остается одним из главных клинических проявлений и диагностических критериев острой РЛ и встречается с частотой 60-100\%. В основе ревматического полиартрита лежит экссудативный синовит, который сочетается с воспалением периарти-кулярных тканей, кожи и вовлечением в воспалительный процесс периферических нервных окончаний, что и обусловливает характерную клиническую картину ревматического полиартрита: острые интенсивные боли, припухлость, покраснение и повышение температуры кожи в области пораженных суставов и значительное ограничение функции суставов. В процесс вовлекаются крупные и средние суставы (коленные, голеностопные, плечевые, локтевые и лучезапястные), значи-
тельно реже — мелкие суставы кистей. При классическом течении ревматической атаки воспалительные изменения нестойкие, полностью регрессируют и быстро переходят с одного сустава на другой. В результате наблюдается типичная картина мигрирующего полиартрита в сочетании с лихорадочным состоянием. Клинические проявления артрита обычно составляют 1-2 нед, очень редко — 4 нед. Ревматический полиартрит никогда не вызывает стойких деформаций суставов. Помимо «летучего» и симметричного поражения суставов, другой характерной чертой ревматического артрита являются его доброкачественность и быстрая эволюция воспаления. При современных методах лечения артрит регрессирует за несколько дней без остаточных органических и функциональных явлений (спайки, нарушение трофики хряща и кости, остеопороз, контрактуры и др). Регрессия артрита в процессе лечения характеризуется исчезновением симптомов в порядке, обратном их появлению: раньше всего исчезает гиперемия кожи и локальная гипертермия, затем исчезают отечность, припухлость и дефигурация сустава и последними — суставные боли. У некоторых больных до конца лечения или в более поздние сроки могут сохраняться артралгии (полиартралгии).
Ревматическая хорея
Ревматическая хорея развивается у детей, преимущественно у девочек-подростков. Для хореи характерны 5 симптомов: гиперкинезы, нарушение координации, мышечная дистония, сосудистая дистония и нарушения психики. Основой заболевания является ревмоваскулит сосудов головного мозга, который вызывает специфическое поражение ЦНС при ревматизме. Возможно развитие серозного менингита или энцефалита, но они встречаются крайне редко.
Поражения кожи
Наиболее характерными и диагностически значимыми для острой РЛ являются кольцевидная эритема и ревматические узелки. Однако на современном этапе течения болезни они встречаются нечасто.
Кольцевидная эритема представляет собой незудящие, розовые, кольцевидные элементы, располагающиеся на внутренней поверхности рук, ног, шеи, туловища и живота и отражает высокую степень сенсибилизации организма стрептококковой инфекцией.
Ревматические узелки — это плотные, малоподвижные, безболезненные образования, возникающие на разгибательной поверхности
крупных и средних суставов, размером от 0,3 до 1,0 см. Исчезают без остаточных явлений.
Поражение других органов и систем проявляется при тяжелом течении РЛ ревматическим полисерозитом (перикардитом, плевритом), пневмонитом, поражением почек, абдоминальным синдромом.
Лабораторные и инструментальные методы исследования
Общий анализ крови: лейкоцитоз с нейтрофилезом, увеличение
СОЭ.
Общий анализ мочи: чаще без изменений, может быть незначительная протеинурия, микрогематурия.
Биохимический анализ крови: повышение С-реактивного белка, фибриногена, острофазовых фракций глобулинов.
Серологическое исследование крови: повышение титров стрептококковых антител — антистрептолизина-О, антистрептокиназы, ан-тигиалуронидазы.
Микробиологическое исследование крови: посев на стерильность и выделение гемокультуры для исключения инфекционного эндокардита.
Микробиологическое исследование мазка из зева для выделения культуры бета-гемолитического стрептококка группы А. Рентгенография органов грудной клетки.
ЭКГ: замедление АВ-проводимости, синусовая аритмия, неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса.
ЭхоКГ с допплеровским исследованием: признаки эндокардита и вальвулита, диффузное снижение сократительной способности миокарда.
Диагностика
Диагностика РЛ — сложная клиническая задача, поскольку нет единого критерия или специфического теста для установления диагноза этого заболевания. В настоящее время для диагностики РЛ используют модификацию критериев Киселя-Джонса, разработанную ассоциацией ревматологов России в 2003 г. (табл. 10)
Дифференциальный диагноз проводят с неревматическим миокардитом, миокардиодистрофией, нейроциркуляторной дистонией, инфекционным эндокардитом, СКВ на ранних стадиях болезни, инфекционными заболеваниями (болезнь Лайма).
Таблица 10. Критерии Киселя-Джонса в модификации АРР
Примечание. Наличие двух «больших» критериев или одного «большого» и двух «малых» в сочетании с данными, документированно подтверждающими предшествующую А-стрептококковую инфекцию, свидетельствует о высокой вероятности РЛ.
Лечение
Все больные РЛ должны быть госпитализированы для уточнения диагноза и лечения.
Режим зависит от наличия ревмокардита и степени активности процесса. Назначается постельный режим, который расширяется по мере стихания кардита.
Этиотропная терапия включает назначение антибактериальных средств с целью эрадикации возбудителя. Поскольку стрептококк чувствителен к антибиотикам пенициллиновой группы, то назначают бензилпенициллин, амоксициллин, ингибиторозащищенные пеницил-лины (амоксициллин/клавунат). Препаратами выбора являются цефа-лоспорины I (цефалексин, цефадроксил) или II (цефуроксим) поколения. При непереносимости антибиотиков пенициллиновой группы назначаются антибиотики из группы макролидов (эритромицин, азит-ромицин). Длительность лечения составляет 14 дней.
Для подавления воспалительного процесса применяют НПВП (вольтарен, диклофенак, целебрекс, ибупрофен), при тяжелом течении РЛ — глюкокортикостероиды. Симптоматические средства (сердечные гликозиды, диуретики, препараты калия, антиаритмические средства) назначают при развитии осложнений РЛ. Метаболическая терапия и витаминотерпия являются составляющими комплексной терапии РЛ. Назначаются большие дозы аскорбиновой кислоты, витамины группы В.
Профилактика
Первичная профилактика РЛ включает в себя организацию здорового быта, закаливание, адекватную и своевременную терапию стрептококковой носоглоточной инфекции, санацию полости рта.
Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов у лиц, перенесших РЛ путем введения им пенициллина пролонгированного действия (бензатин, бензилпенициллина), бициллина-5 или новых форм бензатин-бензилпенициллина — экстанциллин и оретарпен. В настоящее время проводятся исследования по созданию вакцины против стрептококка, основным компонентом которой будут участки М-протеина, не вызывающие перекрестной реакции с тканями человека.
Прогноз
Прогноз зависит от течения первой атаки острой РЛ. Исходом РЛ в большинстве случаев является формирование клапанного порока сердца. При РЛ без суставного синдрома и протекающей по варианту хореи реже формируется порок сердца.