Тромбоцитопенические пурпуры объединяют целую группу заболеваний и синдромов, обусловленных снижением количества тромбоцитов в периферической крови вследствие их повышенного разрушения, недостаточного образования и повышенного потребления. Патологические изменения тромбоцитов служат причиной кровоточивости в 80\% случаев, при этом тромбоцитопения — ее наиболее частый признак.
Причины тромбоцитопений можно представить в следующем виде.
• Тромбоцитопении вследствие повышенного разрушения тромбоцитов:
— наследственные формы (обусловленные дефектами ферментов гликолиза или цикла Кребса);
— приобретенные формы;
иммунные (аллоиммунные, трансиммунные, гетероиммунные, аутоиммунные):
V симптоматические;
V идиопатические;
неиммунные (механическое разрушение тромбоцитов при гемангиомах, спленомегалиях различной этиологии, протезах клапанов
сердца).
• Тромбоцитопении вследствие недостаточного образования тромбоцитов (при гемобластозах, гипо- и апластической анемии, В12ДА, ПНГ).
• Тромбоцитопении вследствие повышенного потребления тромбоцитов (ДВС-синдром).
Наиболее разнообразна группа тромбоцитопений, обусловленных повышенным разрушением тромбоцитов. Наследственные формы регистрируют редко (не более 25\%), и они связаны с дефектом ферментов гликолиза или цикла Кребса, что обусловливает повреждение мембраны тромбоцита и укорочение его жизни. Приобретенные формы составляют большинство тромбоцитопений, при этом наибольшее значение имеют иммунные формы (особенно аутоиммунные). Аутоиммунные формы связаны с образованием аутоантител (иммуноглобулинов) против собственных тромбоцитов. Продолжительность циркуляции таких клеток в сосудистом русле сокращается с нормальных 7-10 дней до нескольких часов, поскольку их фагоцитируют макрофаги ретикулоэндотелиальной системы.
Аутоиммунные формы тромбоцитопений могут быть симптоматическими и служить частью какого-либо заболевания (СКВ, хронического активного гепатита и др.). Если не удается установить причину их возникновения, то говорят об идиопатической аутоиммунной тромбоцитопении, которую следует расценивать как самостоятельное заболевание.
Аллоиммунные и трансиммунные формы регистрируют исключительно у новорожденных, аутоиммунные и гетероиммунные (образование антител против фиксированного на тромбоцитах чужеродного антигена — вируса, лекарственного средства) формы — у взрослых.
Тромбоцитопения вследствие недостаточного образования тромбоцитов (как правило, при различных заболеваниях системы кроветворения) — часть основного заболевания. Ее выраженность может колебаться в широких пределах.
Тромбоцитопения вследствие повышенного потребления — обязательная часть ДВС-синдрома, и ее выраженность, наряду с коагулопатией потребления, определяет тяжесть течения ДВС-синдрома.
Далее будет описан диагностический поиск при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре иммунной этиологии.
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
В основе идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (ИТП) лежит повышенное разрушение тромбоцитов макрофагами селезенки, что связано с фиксацией на поверхности первых антител (IgG), возможно, продуцируемых лимфоидной тканью селезенки больных и направленных против антигенов собственных тромбоцитов. В результате этого резко укорачивается продолжительность жизни тромбоцитов (до нескольких часов вместо 7-10 дней в норме). В ответ на усиленное разрушение тромбоцитов происходит компенсаторное усиление их продукции в костном мозге в несколько раз. Об этом свидетельствует увеличение числа мегакариоцитов в костном мозге и отсутствие вокруг них тромбоцитов, что указывает на их повышенный выход в кровяное русло, но не на их недостаточную «отшнуровку».
ИТП лежит в основе практически 95\% тромбоцитопений. Ежегодно обнаруживают от 10 до 125 свежих случаев ИТП на каждый миллион населения. ИТП считают острой, если она продолжается менее 6 мес. Более длительные случаи ИТП следует расценивать как хроническую ИТП. Острую форму ИТП чаще регистрируют у детей. У 75\% заболевших она заканчивается полным выздоровлением. Взрослые чаще страдают хроническим вариантом ИТП, при этом до 5\% из них погибают от кровотечений (в основном от кровоизлияния в мозг). ИТП чаще страдают женщины (в 4 раза чаще мужчин) молодого и среднего возраста.
Клиническая картина
Клиническую картину болезни определяет геморрагический синдром. Как правило, болезнь течет волнообразно: «спокойные» периоды прерывают обострения, во время которых геморрагический синдром рецидивирует (усиливается), что сопровождается снижением количества тромбоцитов в периферической крови.
На первом этапе диагностического поиска можно получить информацию о жалобах больного на возникновение кожных геморрагий и кровотечений из слизистых оболочек. Кожные геморрагии образуются после небольших травм или спонтанно и чаще всего локализуются на передней поверхности туловища и на конечностях (чаще — на внутренней поверхности). В местах инъекций лекарственных препаратов могут образоваться более крупные кровоизлияния. Больные также отмечают кровоточивость десен и носовые кровотечения. После экстракции зуба кровотечение возникает сразу же. Реже пациенты отмечают кровохарканье, кровотечения из ЖКТ и гематурию. Женщины предъявляют жалобы на маточные кровотечения или более обильные и длительные менструации. Часть больных могут сообщить, что у них ранее при исследовании крови
обнаруживали тромбоцитопению, причем периоды усиления кровоточивости сопровождались более выраженным снижением количества тромбоцитов. Наконец, пациенты могут сообщить об успешном лечении глюкокортикоидами (преднизолон), приводившем к уменьшению кровоточивости и увеличению числа тромбоцитов. Некоторым больным ранее предлагали спленэктомию. Данные анамнеза могут помочь в первую очередь при выяснении наследования заболевания. Существование аномалий развития у ближайших родственников обследуемого позволяет заподозрить и установить наследственную этиологию тромбоцитопении.
На втором этапе диагностического поиска в период обострения заболевания можно обнаружить пятнисто-петехиальный тип кровоточивости — расположение геморрагий на передней поверхности туловища и конечностях, причем их давность различна: наряду с темно-синими отмечают багровые, зеленоватые и желтые пятна. Пробы на ломкость капилляров (симптомы щипка и жгута) положительны. Изменения со стороны внутренних органов обычно не обнаруживают, но у части больных отмечают увеличение селезенки, особенно если тромбоцитопения сочетается с гемолитической анемией. Увеличение печени не свойственно тромбоцитопении. У некоторых пациентов в период обострения заболевания могут незначительно увеличиваться лимфатические узлы (особенно шейные) и повышаться температура тела (до субфебрильных цифр).
Решающим считают третий этап диагностического поиска, во время которого выясняют этиологию кровоточивости. Прежде всего отмечают увеличение времени кровотечения, а также тромбоцитопению (вплоть до полного исчезновения тромбоцитов из периферической крови). Ретракция кровяного сгустка на высоте тромбоцитопении отсутствует. При числе тромбоцитов, превышающем 50х109/л, геморрагический синдром обнаруживают редко. Отмечают изменения формы тромбоцитов (большие, атипичной формы, со скудной специфической зернистостью).
Показатели коагуляционного гемостаза не изменены (ПТИ, АЧТВ).
Содержание эритроцитов и гемоглобина может быть нормальным. Лишь при частых кровотечениях развивается постгеморрагическая анемия. Увеличение числа ретикулоцитов в крови зависит от интенсивности кровопотери. Количество лейкоцитов у большинства больных нормальное.
Цитологическая картина костного мозга обычно не изменена, но у большинства больных увеличено число мегакариоцитов (преобладают молодые формы).
Диагностика
Диагностика заболевания основана на обнаружении петехиально-пятнистого типа кровоточивости в сочетании с тромбоцитопенией, не вызванной определенными причинами (инфекционным заболеванием, приемом лекарственных средств), нормальным или повышенным количеством мегакариоцитов в костном мозге и отсутствием отшнуровки тромбоцитов. Большое значение в диагностике придают положительному эффекту от приема преднизолона.
При дифференциальной диагностике следует исключить гемобластозы, В12ДА, ГА (болезнь Маркиафавы-Микели) и АА. Следует помнить, что аутоиммунная тромбоцитопения может быть дебютом СКВ.
ИТП (аутоиммунную) следует отличать от иммунной (гетероиммунной) тромбоцитопении, возникающей после перенесенной вирусной инфекции или приема некоторых лекарственных препаратов. Гетероиммунные тромбоцитопении обычно возникают остро у детей и лиц пожилого возраста. После отмены препарата количество тромбоцитов постепенно восстанавливается. Явления кровоточивости обычно выражены незначительно. В отличие от аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуры, часто имеющей хроническое течение, в дальнейшем тромбоцитопения не возникает.
Лечение
Базисное лечение аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуры, направленное на увеличение количества тромбоцитов, складывается из применения глюкокортикоидов, спленэктомии и назначения иммунодепрессантов (цитостатических) .
Лечение начинают с назначения преднизолона в дозе 1 мг/кг массы тела с ее последующим снижением и постепенной отменой препарата после нормализации количества тромбоцитов и ликвидации клинических и лабораторных признаков заболевания. В ряде случаев один такой курс может привести к длительной ремиссии и даже окончательному излечению. Тем не менее, как правило, после полной отмены преднизолона или даже при попытке снижения дозы наступает рецидив, требующий возврата к исходным дозам.
При неполном и нестабильном эффекте лечения преднизолоном (обычно — через 3-4 мес с момента его начала) возникают показания к спленэктомии или назначению иммунодепрессантов. Спленэктомия оказывает положительный эффект в 80\% случаев. Ее результаты лучше тогда, когда нормализация числа тромбоцитов наступала после приема небольшой дозы преднизолона. В зависимости от эффекта спленэктомии, в дальнейшем проводят курсы лечения преднизолоном в существенно меньших дозах, чем до операции. У части больных спленэктомия не дает отчетливый эффект, и тогда назначают цитостатические препараты: азатиоприн (по 2-3 мг/кг массы тела в сутки) или циклофосфан (по 200-400 мг/сут) в течение 3-5 мес.
Альтернатива вышеуказанному лечению — внутривенное введение высоких доз иммуноглобулина. Препарат вводят из расчета 200-400 мг/кг в сутки посредством внутривенной капельной инфузии в течение 1-5 дней. Такое лечение проводят при неэффективности или невозможности применения глюкокортикоидов с целью повышения количества тромбоцитов для обеспечения полноценного гемостаза в период спленэктомии. Длительность эффекта восстановления тромбоцитов при монотерапии высокими дозами иммуноглобулина без последующей спленэктомии колеблется от 14 до 28 дней.
При хронической форме болезни, для которой характерно низкое число тромбоцитов в крови (менее 20х109/л) и которая сопровождается различными признаками кровоточивости, используют препараты, стимулирующие другие звенья гемостаза: этамзилат (антифибринолитический эффект) по 0,25 мг
3-4 раза в сутки внутрь или дицинон* (активирующее действие на синтез тромбопластина — гликопротеина клеточных мембран) по 2-4 мг каждые 4-6 ч. Также применяют замороженную нативную плазму в дозе до 600 мл/сут.
Кровотечения останавливают с помощью самых разных гемостатических средств (гемостатическая губка, тампонада с аминокапроновой кислотой). Гемотрансфузии у больных ИТП проводят только по жизненным показаниям; следует переливать отмытые и индивидуально подобранные эритроциты.