Хронический гастрит (ХГ) — заболевание желудка, характеризуется хроническим воспалительным процессом слизистой оболочки, выражающимся в уменьшении количества железистых клеток, нарушении физиологической регенерации, дисплазии слизистой оболочки (при прогрессировании — развитии атрофии и кишечной метаплазии), расстройстве секреторной, моторной и нередко инкреторной функций желудка.
Статистические исследования показывают, что примерно 50\% трудоспособного населения развитых стран страдает ХГ.
Среди заболеваний органов пищеварения ХГ занимает первое место (около 35\%), а среди всех заболеваний желудка ХГ встречается в 80-85\% случаев, часто выступая предшественником таких заболеваний, как язвенная болезнь и рак желудка.
Классификация
В настоящее время пользуются классификацией ХГ, которая содержит основные положения так называемой Сиднейской системы (1990, 1994), которую в полной мере можно назвать этиопатогенетической. Согласно этой системе выделяют:
• аутоиммунный — фундальный гастрит (ХГ типа А);
• ассоциированный с Helicobacter pylori — антральный гастрит (ХГ типа В);
• химически обусловленный (ХГ типа C), в том числе рефлюкс-гастрит, алкоголь, НПВС;
• смешанный гастрит (ХГ типа А+В);
• особые формы ХГ (лимфоцитарный, эозинофильный, гранулематозный, гиперпластический);
• идиопатический ХГ (с невыясненной этиологией и патогенезом).
Из числа всех ХГ 70\% приходится на гастриты, ассоциированные с HP, 15- 18\% — на аутоиммунные ХГ. В группе ХГ типа С на долю рефлюкс-гастрита приходится менее 5\%, а около 10\% — на ХГ, ассоциируемые с НПВС. На особые формы ХГ приходится около 1\% ХГ, в связи с чем их называют редкими.
Этиология
ХГ — полиэтиологическое заболевание. В настоящее время к наиболее вероятным причинам, вызывающим ХГ, относят следующие:
• инфицирование слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori;
• генетический фактор, приводящий к образованию аутоантител к обкладочным клеткам;
• повреждающее действие дуоденального содержимого (желчных кислот, лизолецитина) на слизистую оболочку желудка при рефлюксе его содержимого после резекции желудка и органосберегающих операций.
Кроме этого выделяют 2 большие группы факторов — экзогенных и эндогенных; не являясь этиологическими, они могут приводить к обострению заболевания.
• К экзогенным факторам относят:
— нарушение питания (нарушение ритма приема пищи, переедание, недостаточное пережевывание пищи, злоупотребление грубой, острой, горячей пищей, неполноценное питание);
— курение и алкоголь;
— профессиональные вредности (заглатывание металлической, хлопковой пыли, паров, щелочей и кислот);
— длительный прием некоторых лекарственных средств (НПВС, глюкокортикоиды, препараты наперстянки).
• К эндогенным факторам относятся:
— хронические инфекции (полости рта и носоглотки, неспецифические заболевания органов дыхания и туберкулез, хронический холецистит и пр.);
— заболевания эндокринной системы (болезнь Аддисона, гипотиреоз, диффузный токсический зоб, болезнь Иценко-Кушинга, сахарный диабет);
— нарушение обмена веществ (ожирение, дефицит железа, подагра);
— заболевания, приводящие к тканевой гипоксии (сердечная и легочная недостаточность и пр.);
— аутоинтоксикация (уремия).
Среди экзогенных факторов главное место отводят алиментарным нарушениям и приему лекарственных препаратов, среди эндогенных — воспалительным заболеваниям органов брюшной полости, эндокринным расстройствам и метаболическим нарушениям.
Патогенез
Представления о том, что ХГ служит результатом перенесенного острого гастрита, не получили убедительного подтверждения. Считают, что ХГ — самостоятельное заболевание, с самого начала характеризующееся хроническим течением.
Под влиянием различных этиологических факторов (и при участии сопутствующих) происходит ряд функциональных и морфологических изменений желудка, что проявляется секреторными и моторными нарушениями, находящими свое отражение в клинической картине болезни. Предполагают, что первоначально возникают функциональные расстройства секреции и моторики желудка. В дальнейшем к ним присоединяются органические расстройства. Так, например, избыток ионов водорода при гиперсекреции соляной кислоты угнетает активность сульфатазы (фермент, ответственный за поддержание нормальных соотношений компонентов желудочного сока), результатом чего выступают дальнейшее подавление желудочной секреции и повреждение эпителиальных структур слизистой оболочки желудка с последующим нарушением физиологической регенерации.
Нарушение физиологической регенерации железистого эпителия служит ведущим звеном в развитии всех форм ХГ, кроме поверхностной, при которой этих нарушений нет или они незначительны. При всех остальных формах ХГ нарушение физиологической регенерации выражается в преобладании процессов пролиферации клеток эпителия над дифференциацией. Эпителий не стареет, а лишь теряет свойственные ему морфологические и функциональные признаки за счет вытеснения дифференцированных клеток более молодыми, незрелыми. Нарушение камбиального слоя эпителиальных клеток изменяет процессы репаративной регенерации. При ХГ не только уменьшается количество железистых клеток, но и происходит перестройка железистого аппарата; в слизистой оболочке появляются островки желез, аналогичные по своему строению кишечным железам. Все это приводит к снижению секреции соляной кислоты. Кроме структурных изменений, в слизистой оболочке появляется клеточная инфильтрация (неспецифическое воспаление).
При ХГ типа А в развитии атрофии слизистой оболочки принимают участие аутоиммунные процессы: образующиеся аутоантитела к обкладочным клеткам желудочных желез приводят к их гибели.
При гастрите типа В основной причиной возникновения болезни служит Helicobacter pylori. Заражение осуществляется фекально-оральным и оральнооральным путями. Инфицирование происходит в детском, подростковом, а также молодом (до 20 лет) возрасте. Цитотоксин, вырабатывающийся большинством штаммов H. pylori, и аммиак, образующийся при расщеплении мочевины уреазой, приводят к гибели эпителиальных клеток. Воспалительная реакция, развивающаяся в слизистой оболочки в ответ на внедрение H. pylori, сама по себе способствует нарушению целостности желудочного эпителия. Бактериальные ферменты нарушают целостность мембран эпителиальных клеток и снижают их резистентность к повреждающим факторам. Нарушается защитная функция желудочной слизи. Гастрит типа В развивается в молодом возрасте и встречается в 4 раза чаще, чем гастрит типа А.
Моторно-эвакуаторные нарушения, в результате которых содержимое двенадцатиперстной кишки (секрет поджелудочной железы и желчные кислоты) попадает в желудок, также участвуют в повреждении слизистой оболочки. Этот механизм — главный в развитии рефлюкс-гастрита, так называемого гастрита типа С, так же как прием НПВС и злоупотребление алкоголем.
Кроме того, в слизистой оболочке желудка происходит раскрытие шунтов между артериями и венами. Шунтирование в подслизистом слое способствует развитию ишемии, которая приводит к повреждению слизистой оболочки желудка и ее желез, нарушению регенераторных процессов. Первоначально изменения слизистой оболочки локализуются в антральном отделе (по типу поверхностного гастрита), затем они распространяются по направлению к фундальному отделу и становятся со временем диффузными. Кроме того, эти изменения распространяются и «вглубь», приобретая постепенно атрофический характер.
При ХГ изменяется также клеточный состав стромы слизистой оболочки желудка, увеличивается количество плазматических и уменьшается количество тучных клеток. Очевидно, с этим связаны усиление синтеза иммуноглобулинов (плазматические клетки) и уменьшение выработки эндогенного гистамина (тучные клетки).
Развивающаяся структурная перестройка служит основой морфологических изменений, способствующих длительному хроническому процессу в желудке (рис. 3-1).
Рис. 3-1. Патогенез хронического гастрита
Клиническая картина
ХГ типа А обнаруживают преимущественно в среднем и пожилом возрасте, а наиболее часто встречающаяся форма ХГ — хеликобактерная (тип В) — развивается в молодом возрасте. Секреторная функция при ХГ типа В не нарушена или даже повышена в начале заболевания. При развитии гипоацидности у этих больных не наблюдают гастринемии, что служит существенным отличием ХГ
типа В от ХГ типа А. Основные отличительные признаки ХГ типа А и типа В представлены в табл. 3-1.
Таблица 3-1. Характеристика ХГ типа А (аутоиммунного) и ХГ типа В (хеликобактерного)
При ХГ типа А при рентгенологическом исследовании отмечается угнетение моторики («вялый» желудок), тогда как при ХГ типа В — усиление моторики («раздраженный» желудок).
В зависимости от вовлечения в патологический процесс фундального или антрального отдела клиническая картина ХГ меняется. Так, при развитии процесса только в фундальном отделе отмечают ранние, умеренной интенсивности разлитые боли в эпигастральной области; фундальный гастрит создает предпосылку для образования язвы желудка. При изменении слизистой оболочки антрального отдела центральное место в клинической картине занимают поздние боли, локализующиеся в пилородуоденальной области, и синдром «ацидизма»; чаще встречается у лиц молодого возраста и предрасполагает к развитию язвы двенадцатиперстной кишки.
Клиническую картину распространенного ХГ составляют следующие основные синдромы:
• желудочная диспепсия;
• боли в эпигастральной области;
• кишечная диспепсия;
• астеноневротический синдром.
Реже встречаются анемический синдром, проявления полигиповитаминоза и гипокортицизма.
В тяжелых случаях ХГ типа А нередко развивается В12-дефицитная анемия и выявляются характерные клинические признаки: бледность кожи, глоссит, неврологические нарушения и др.
При обострении ХГ клинические проявления выражены ярко:
• синдром желудочной диспепсии (у 90\% больных) включает «кислую» диспепсию (изжога, «раннее» ощущение голода, кислая отрыжка, кислый
вкус во рту) и «дисмоторную» диспепсию (тяжесть, чувство распирания в эпигастральной области после еды, отрыжка, срыгивание, тошнота, рвота, снижение аппетита, неприятный вкус во рту);
• боли в эпигастральной области неинтенсивного характера;
• симптомы «кишечной» диспепсии встречаются менее чем у половины больных (20-40\%) и проявляются метеоризмом, урчанием и переливанием в животе, нарушением стула (запор, понос, неустойчивый стул);
• астеноневротический синдром выражен практически у всех больных при обострении ХГ, о чем свидетельствуют раздражительность, неустойчивость настроения, мнительность, канцерофобия, быстрая утомляемость, плохой сон.
Клиническая картина гастрита с секреторной недостаточностью отличается от проявлений ХГ с сохраненной или повышенной секреторной функцией.
Хронический гастрит с выраженной секреторной недостаточностью
Этот вариант ХГ встречается чаще у лиц зрелого и пожилого возраста. На первом этапе диагностического поиска:
• делают предположение о заболевании желудка на основании жалоб на боли в эпигастральной области и симптомы желудочной диспепсии;
• уточняют вариант течения: хронический, доброкачественный (большая длительность заболевания, сохраненная работоспособность, нерезко выраженное нарушение общего состояния);
• устанавливают отсутствие определенной закономерности в течении заболевания (нет сезонности обострений);
• выявляют возможные причины обострения:
— экзогенные (нарушение питания, бытовые и промышленные интоксикации;
— эндогенные (проявление патологии других внутренних органов, могут быть получены сведения о длительно существующей железодефицитной анемии, заболеваниях эндокринной системы и пр.);
• делают предположение о состоянии секреторной функции: отрыжка тухлым, тошнота, рвота, анорексия при маловыраженных болях встречаются у больных при гастрите с секреторной недостаточностью;
• определяют фазу течения болезни:
— при жалобах, связанных только с патологией желудка (боли, чувство тяжести в эпигастральной области и проявления желудочной диспепсии), предполагают, что процесс в фазе компенсации;
— при появлении общих нарушений (похудание, астеноневротический синдром), жалоб, свидетельствующих о нарушении функции поджелудочной железы, кишечника (понос, чередующийся с запором, вздутие живота, урчание, переливание и др.), следует думать о стадии декомпенсации.
Для больных ХГ с выраженной секреторной недостаточностью характерной жалобой служит понос (диарея).
Причинами «гастрогенной» диареи могут быть:
• недостаточное измельчение поступающей в желудок пищи;
• резкое нарушение переваривания клетчатки;
• ускоренное опорожнение желудка в связи с нарушением замыкательного рефлекса привратника;
• выпадение бактерицидной функции желудка;
• недостаточность поджелудочной железы.
Больных могут беспокоить резкая слабость и головокружение после приема богатой углеводами пищи — проявление демпинг-синдрома, обусловленного быстрым поступлением пищи в двенадцатиперстную кишку при сниженной секреторной способности желудка.
Слабость, адинамия, снижение массы тела, сочетающиеся с жалобами на потемнение кожных покровов, могут быть проявлением гипокортицизма.
Данные, полученные на первом этапе, имеют существенное значение для постановки предварительного диагноза. Однако, учитывая их малую специфичность, достоверность этого этапа для постановки окончательного диагноза относительно невысока.
Получаемая на втором этапе диагностического поиска информация малоспецифична для данного заболевания. На этом этапе можно выявить разлитую болезненность в эпигастральной области при обострении процесса; в этой же области может быть незначительная мышечная защита.
Установленная при пальпации передней брюшной стенки болезненность в точке желчного пузыря, головки поджелудочной железы и зонах, характерных для ее поражения, болезненность при пальпации по ходу толстой кишки, спастически сокращенные участки кишечника отражают вовлечение этих органов в воспалительный процесс. Патологические изменения других органов пищеварительной системы при ХГ выявляют часто.
Обнаруженное при пальпации эпигастральной области «опухолевое образование» делает предполагаемый диагноз ХГ как самостоятельного заболевания, менее вероятным.
При физикальном исследовании могут быть выявлены симптомы полигиповитаминоза (В и С): сухость кожи, покраснение и разрыхленность десен, утолщение языка, сохранение отпечатков зубов на боковой поверхности языка, атрофия и сглаженность его сосочков, ангулярный стоматит и пр. Отмечается выраженная бледность кожи и слизистых оболочек при сопутствующей анемии; могут быть выявлены потемнение кожи в области ладонных складок, сосков, снижение АД — косвенное указание на гипокортицизм.
Постановка окончательного диагноза возможна только с учетом данных третьего этапа диагностического поиска.
Комплекс лабораторно-инструментальных исследований позволяет:
• выявить характер нарушения желудочной секреции;
• определить характер и глубину поражения слизистой оболочки;
• уточнить или выявить осложнения ХГ.
Характер нарушений желудочной секреции определяют по данным фракционного исследования желудочного сока тонким зондом. Главный признак данного варианта гастрита — секреторная недостаточность желудка, приобретает достаточную надежность лишь при проведении гистаминовой стимуляции. Исследование проводят следующим образом. Утром натощак, после удаления содержимого желудка, в течение часа изучают базальную секре-
цию. После получения базального секрета вводят гистамин 0,008 мг на 1 кг массы тела — субмаксимальный гистаминовый тест. Максимальный гистаминовый тест — 0,025 мг на 1 кг массы тела гистамина, применяют редко, так как возможны побочные явления, хотя за 30 мин до введения гистамина предварительно вводят антигистаминный препарат. На протяжении следующего часа собирают отделяющийся сок. Все исследование длится 2 ч.
Очень важно, что базальное и стимулированное гистамином сокоотделение исследуют за равные отрезки времени.
Проведение гистаминовой стимуляции у пожилых требует осторожности, даже при субмаксимальной стимуляции за 30 мин до введения гистамина подкожно вводят антигистаминный препарат (общее действие гистамина смягчается, способность возбуждать секрецию желудка при этом не снижается).
Существуют противопоказания к проведению стимуляции гистамином:
• значительные органические изменения сердечно-сосудистой системы;
• склонность к аллергическим реакциям;
• недавнее кровотечение из пищеварительного тракта;
• подозрение на феохромоцитому.
В таких случаях рекомендуют пользоваться пентагастрином для возбуждения секреторного ответа. Пентагастрин лишен общего действия и обладает исключительно сильной сокогонной способностью.
В лабораторных условиях изменяют объем желудочного сока во все фазы секреции (тощаковая порция, за час до стимуляции — базальная секреция и стимулированная — в течение часа после стимуляции), исследуют общую кислотность, свободную соляную кислоту, кислотную продукцию и пепсин.
О количестве вырабатываемой соляной кислоты судят в основном по показателям общей кислотности и затем на их основе вычисляют по формуле величину кислотной продукции (дебит соляной кислоты).
Ацидограмма (исследование рН желудочного сока в базальную и стимулированную фазы) и электрофореграмма желудочного сока проводятся только в специализированных отделениях и широкого распространения до настоящего времени не нашли.
Кислотность желудочного сока может выражаться в условных титрационных единицах или ммоль/ч. Для более точного учета выработки соляной кислоты желудком в фазе базальной секреции или при оценке субмаксимальной (максимальной) секреции вычисляют так называемый дебит-час, выражаемый в ммоль. Средние нормальные показатели базальной кислотной продукции составляют 1-4 ммоль, субмаксимальной — 6,5-12 ммоль, максимальной — 16-24 ммоль. Для здоровых лиц соотношение базальной кислотной продукции к субмаксимальной считают равным 1\3, а максимальной — 1\6.
При ХГ с секреторной недостаточностью происходит сближение уровней базальной и субмаксимальной кислотообразующей продукции, соотношение их становится 1+1,8 (1+2); снижается общая кислотность, как в базальную, так и в стимулированную фазу до 30-20 титрационных единиц. Свободную соляную кислоту в желудочном соке после стимуляции гистамином не обнаруживают; отмечают уменьшение объема желудочного сока во всех исследуемых порциях; снижается уровень пепсина до 10-20 г/л (содержание пепсина в желудочном
соке не полностью коррелирует с нарушением кислотообразования и обычно снижается медленнее).
Свободная соляная кислота может определяться при ХГ с нерезко выраженной секреторной недостаточностью, но уровень ее значительно снижен.
В ацидограмме при ХГ с резко выраженной секреторной недостаточностью рН базальной фазы 6,0, стимулированной фазы — также 6,0; при нерезком снижении секреции — рН базальной фазы 2,1-5,0, а стимулированной фазы —
2,1.
Характер изменений слизистой оболочки желудка выявляют при проведении фиброгастродуоденоскопии (ФГДС). При ХГ с секреторной недостаточностью отмечают бледность и истонченность слизистой оболочки желудка, при обострении процесса на поверхности слизистой оболочки видны кровоизлияния.
ФГДС должна сочетаться с множественной ступенчатой и прицельной биопсией (4-6 биоптатов по малой и большой кривизне, а также из передней и задней стенок тела желудка).
При ФГДС могут быть выявлены эрозии (эрозивный гастрит), уточнен характер осложнений. Это главный метод диагностики опухолей желудка (полипы, рак желудка), и в подобных случаях диагноз ХГ отвергают именно на этом этапе обследования.
Однако ФГДС не является абсолютно точным методом. При его применении возможны диагностические ошибки; не выявляются изменения моторной функции желудка; невозможно обнаружить опухоли с эндофитным ростом (скирр). В связи с этим эндоскопическое исследование обязательно проводят в сочетании с полноценным рентгенологическим обследованием.
При рентгеноскопии желудка выявляют нарушения его эвакуаторной и моторной функций. У больных ХГ с секреторной недостаточностью отмечают усиленную моторику и ускорение эвакуации взвеси сульфата бария. Рентгеноскопия желудка также важна для отграничения ХГ от рака.
Локальное отсутствие сократимости желудка очень подозрительно на опухолевый процесс с инфильтративным, эндофитным ростом.
Окончательная диагностика гастрита возможна только с учетом данных биопсии и морфологической оценки изменений слизистой оболочки желудка.
Данные биопсии при ХГ с нечетко выраженной секреторной недостаточностью свидетельствуют об умеренно выраженном атрофическом гастрите с поражением желез, часто без их атрофии. При ХГ с резко выраженной секреторной недостаточностью в биоптате обнаруживают атрофию желез и явления кишечной метаплазии.
Клинический и биохимический анализ крови, исследование кала помогают установить вовлеченность в патологический процесс других органов и систем. Так, при поражении поджелудочной железы в крови может быть увеличен уровень амилазы, ингибитора трипсина, а в кале — нейтрального жира. Повторное исследование кала на скрытую кровь в случае отрицательного ответа позволяет отвергнуть предположение о кровотечении. Положительная реакция Вебера настораживает в отношении кровоточащего полипа, эрозивного гастрита, язвы или рака желудка.
Язвенная болезнь желудка, полипоз и рак желудка — характерные осложнения ХГ с секреторной недостаточностью. Диагноз гипокортицизма, поставленный на предыдущих этапах обследования, основан на снижении уровня глюкокортикоидных гормонов в крови. Снижение уровня железа, небольшой процент насыщения железом трансферрина, определяемые при биохимическом анализе крови, по современным представлениям служат причинами развития гастрита с секреторной недостаточностью.
Хронический гастрит с нормальной или повышенной секреторной функцией желудка
Этот вариант ХГ встречается чаще у лиц молодого возраста.
На первом этапе диагностического поиска вне обострения больные могут не предъявлять жалоб.
При обострении преобладают болевой и (или) диспепсический синдромы. Боли, как правило, четко связаны с приемом пищи:
• чаще они возникают непосредственно или спустя 20-30 мин после еды;
• реже встречаются «голодные» или поздние боли;
• ранние и поздние боли могут сочетаться, что указывает на поражение как тела, так и выходного отдела желудка.
Обычно боли умеренные, иногда они сводятся лишь к чувству давления и тяжести в подложечной области. «Поздние» боли отличаются большей интенсивностью, но почти никогда не достигают по интенсивности язвенных болей.
При сочетании с выраженной кишечной дискинезией, часто развивающейся при этой форме ХГ, боли могут приобретать разлитой характер, распространяясь на весь живот. Больные часто жалуются на запор. Возникновение запора объясняется воздействием кислого содержимого желудка на моторную функцию кишечника, а также гипертонусом блуждающего нерва.
Диспепсический синдром проявляется отрыжкой воздухом, кислым; изжогой; тошнотой; иногда срыгиванием; неприятным вкусом во рту и пр. Типичен для ХГ с сохраненной и особенно с повышенной секрецией — синдром ацидизма. Он обусловлен не столько повышенной кислотообразующей функцией желудка, сколько забросом желудочного содержимого в пищевод. Синдром проявляется, прежде всего, изжогой. Иногда изжога настолько мучительна, что становится главной жалобой больных.
Выражен неврастенический синдром: повышенная раздражительность, изменчивость настроения, плохой сон, быстрая утомляемость.
Такое сочетание эпигастральных болей, желудочной диспепсии с выраженным синдромом ацидизма у больных с соответствующим анамнезом при подозрении на ХГ позволяет предположить сохраненную или повышенную желудочную секрецию.
В анамнезе больных удается установить нарушение ритма и качества питания, злоупотребление алкоголем и другие экзогенные причины. Погрешности в диете (употребление тяжелой, непривычной острой или соленой пищи, особенно в избыточном количестве и в сочетании с алкогольными напитками) часто служат причиной обострения заболевания.
Течение ХГ с сохраненной и особенно с повышенной секреторной функцией характеризуется чередованием обострений и ремиссий, но без выраженной сезонности.
На втором этапе диагностического поиска физикальное исследование дает мало опорных данных для диагностики.
Пальпация эпигастральной области выявляет умеренную разлитую болезненность, вне обострения живот безболезненный.
При обострении иногда отмечается болезненность по ходу толстой кишки и в проекции желчного пузыря, обусловленная выраженной дискинезией. Воспалительные поражения кишечника и желчевыделительной системы не свойственны этому варианту ХГ (если они наблюдаются, то их следует рассматривать как самостоятельные заболевания). Выражены симптомы усиления функции парасимпатического отдела вегетативной нервной системы: красный дермографизм, холодные влажные кисти и стопы, гипергидроз, акроцианоз, гипотония.
На третьем этапе диагностического поиска исследуют желудочную секрецию. При этом выявляют повышение тощаковой и базальной секреции, общей кислотности: в стимулированную фазу ее показатели равны 80-100 титрационным единицам и более, базальной кислотной продукции — 1,5- 5,5 ммоль и выше, уровня пепсина — 2,1-4,5 г/л и выше. Анализ ацидограммы (если определяют рН желудочного сока) показывает следующие изменения: при нормацидном состоянии рН базальной фазы 1,6-2,0; стимулированной — 1,2-2,0; при гиперацидном состоянии — соответственно 1,5 и 1,2.
При рентгенологическом исследовании пищеварительного тракта в желудке обнаруживают грубые ригидные складки, спазм привратника. Спастические явления прослеживаются и при прохождении сульфата бария по толстой кишке.
ФГДС, проведенная в стадии обострения процесса, выявляет отек слизистой оболочки, очаги гиперемии, плотную фиксацию слизи на складках слизистой оболочки желудка при поверхностном гастрите. При гипертрофическом гастрите отмечают бархатистость или зернистость слизистой оболочки, утолщение складок, выраженную гиперемию.
Значение ФГДС велико в дифференциации данного клинического варианта ХГ и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Обнаружение язвенной «ниши», рубца или рубцовой деформации луковицы двенадцатиперстной кишки исключает ХГ как нозологически самостоятельную патологию.
Морфологические исследования биоптата слизистой оболочки выявляют при поверхностном гастрите дистрофические изменения поверхностного (ямочного) эпителия, а при более глубоком поражении желудка — вовлечение в процесс желез. Клетки желез, преимущественно главных и париетальных, гиперплазируются, подвергаются вакуолизации и другим изменениям.
Диагностика
Для постановки диагноза ХГ принимают во внимание:
• клиническую симптоматику (преимущественно субъективные данные):
— преобладание диспепсических синдромов при обострении, сочетающихся с неинтенсивными болями в эпигастральной области;
— длительное течение;
— связь обострений с нарушением диеты;
• изменение секреторной функции желудка;
• изменение слизистой оболочки желудка (по данным рентгеноскопии, ФГДС, гастробиопсии).
В настоящее время основное значение в диагностике ХГ отводят морфологическому изучению структуры, степени выраженности и распространенности патологического процесса в слизистой оболочке желудка (при проведении повторных исследований — динамике патологических изменений). Так, ХГ с нейтрофильной инфильтрацией эпителия и стромы почти всегда служит реакцией на инфицирование H. pylori; нередко при этом имеются эрозии и язвы. ХГ типа А (аутоиммунный) характеризуется лимфоцитарной инфильтрацией желез и их разрушением.
Большое значение в диагностике ХГ придают выявлению H. pylori. Все методы обнаружения H. pylori можно условно разделить на инвазивные и неинвазивные.
• Инвазивные тесты: для этих исследований необходимо проведение ФГДС, во время которой забирают 4 биоптата (по 2 из антрального отдела и тела желудка). Применяют 3 метода выявления H. pylori:
— бактериологический — состоит в выращивании бактерий на селективной питательной среде;
— морфологический — заключается в обнаружении H. pylori в биоптатах, обработанных определенным способом (гистологический метод, золотой стандарт выявления H. pylori);
— биохимический (уреазный тест) — состоит в обнаружении аммиака в среде, содержащей мочевину и биоптат слизистой оболочки (уреаза H. pylori превращает мочевину в аммиак).
• Неинвазивные методы:
— обнаружение в сыворотке крови антител к H. pylori;
— дыхательный тест (пациент принимает внутрь раствор, содержащий меченую [13С] или [14С]мочевину; в присутствии H. pylori выдыхаемый воздух содержит СО2 с меченым изотопом углерода (13С или 14С); этот тест успешно контролирует эрадикацию (удаление) H. pylori.
Формулировка развернутого клинического диагноза учитывает:
• морфологическую и гастроскопическую характеристику ХГ:
— поверхностный;
— с поражением желез без атрофии;
— атрофический;
— гипертрофический;
— эрозивный;
— другие особые формы гастрита;
• состояние желудочной секреции:
— повышенная;
— сохраненная;
— сниженная:
незначительно;
умеренно;
выраженно;
• фазу течения:
— обострение;
— стихающее обострение;
— ремиссия;
• наличие выраженных моторных нарушений (желчного пузыря, кишечника и пр.);
• осложнения (кровотечение и пр.). Примечания
• Морфологическая характеристика гастрита указывается на основании результатов биопсии.
• Для выявления H. pylori наиболее перспективен экспресс-метод его определения в биоптате слизистой оболочки непосредственно во время гастроскопии.
Лечение
ХГ обычно лечат амбулаторно, госпитализация показана при выраженном обострении, необходимости проведения сложных исследований и дифференциальной диагностики. Комплекс лечебных мероприятий зависит от типа гастрита, секреторной функции желудка, фазы заболевания. Лечебные мероприятия включают определенный диетический режим, фармакотерапию, физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение. Задачи терапии при ХГ различных типов отличаются друг от друга.
• При ХГ типа А предусмотрена:
— заместительная терапия;
— минимизация моторных нарушений.
• При гастрите типа В предусмотрены:
— эрадикация H. pylori;
— снижение кислотопродукции;
— «защита» слизистой оболочки желудка.
• При гастрите типа С предусмотрены:
— назначение синтетических простагландинов;
— «защита» слизистой оболочки желудка;
— снижение кислотопродукции.
Диетотерапия — неотъемлемый компонент лечения любого типа ХГ и предусматривает частое дробное питание (5-6 раз в день), пища не должна быть горячей.
• При отсутствии атрофии слизистой оболочки и повышенной секреции исключают блюда и продукты, раздражающие слизистую оболочку желудка (соленые, копченые блюда, маринады, острые приправы, наваристые бульоны).
• При наличии атрофии слизистой оболочки и снижении секреторной функции желудка показана диета, предусматривающая механическое щажение в сочетании с химической стимуляцией секреторной активности желудка: рацион содержит мясные, рыбные и овощные супы, крепкие бульоны, нежирное мясо и рыбу, овощи, фрукты, соки.
• После наступления ремиссии рекомендуют полноценное питание с исключением трудно перевариваемых продуктов, а также продуктов, усиливающих бродильные процессы (цельное молоко, свежие изделия из теста, виноград и пр.).
Заместительная терапия секреторной недостаточности желудка предусматривает назначение препаратов, усиливающих секрецию соляной кислоты (настойка травы горькой полыни, настой корня одуванчика, сок подорожника или плантаглюцид по 0,5-1 г 3 раза в сутки). При отсутствии соляной кислоты в желудочном содержимом прибегают к заместительной терапии — натуральный желудочный сок, 3\% раствор соляной кислоты, таблетки ацидин-пепсина. Ранее применявшиеся «стимуляторы» репаративных и регенеративных процессов (ретаболил, масло облепихи, карнитин, витамин U) в настоящее время не используются.
При резко сниженной секреции и кислотности желудочного сока следует назначать хлоридные и хлоридно-гидрокарбонатные натриевые воды достаточной минерализации (Ессентуки № 4, № 7 и др.). Если снижение секреции сопровождается воспалением слизистой оболочки желудка, то предпочтительны воды невысокой минерализации, содержащие, кроме ионов натрия, значительное количество ионов кальция (Славяновская, Смирновская, Миргородская и др.). Больные с пониженной секрецией желудочного сока должны пить воду небольшими глотками за 10-15 мин до еды.
Коррекция нарушений моторной функции желудка (дисмоторной дискинезии) предусматривает назначение препаратов, повышающих тонус привратника и внутрижелудочного давления (так называемых прокинетиков), что предотвращает заброс в желудок содержимого двенадцатиперстной кишки: метоклопрамид или домперидон (мотилиум*) по 10 мг 3 раза в день за 30 мин до еды (в течение 2-3 нед), а также сульпирид (эглонил*) в инъекциях (2 мл 5\% раствора 1-2 раза в день) или внутрь (по 50-100 мг 2-3 раза в день).
Для защиты слизистой оболочки применяют обволакивающие препараты: отвар семян льна, белую глину*, смекту* (препарат природного происхождения) по 3 г 3 раза в день, растворяя содержимое пакетика в 1/2 стакана воды.
Для коррекции возможных нарушений кишечного пищеварения при
гастрите типа А применяют ферментные препараты — панкреатин (фестал, дигестал, панзинорм форте, мезим форте).
Снижение кислотопродукции при гастрите типа В достигается назначением 5 основных групп препаратов:
• невсасывающиеся антациды (алмагель, фосфалюгель) лишены многих побочных эффектов всасывающихся антацидных средств (гидрокарбонат натрия, карбонат кальция и др.); антациды принимают через 1-2 ч после еды 3-4 раза в сутки или за 30-60 мин до еды, а также на ночь;
• блокаторы Н2-рецепторов гистамина — ранитидин (зантак, ранисан*) по 150 мг 2 раза в сутки внутрь или внутримышечно, фамотидин (квамател*) по 20 мг 2 раза в сутки внутрь или внутримышечно — эти препараты обладают мощным антисекреторным действием;
• селективные м1-холинолитики — пирензепин (гастроцепин*) внутрь по 25-50 мг/сут (утром и вечером за 30 мин до еды);
• неселективные м-холинолитики (атропин, метацин*, платифиллин) дают незначительный антисекреторный эффект, действуют непродолжительно, часто оказывают побочные эффекты (сухость во рту, тахикардия, нару-
шение мочеиспускания), в связи с чем в настоящее время их используют крайне редко;
• ингибиторы Н+, К+-АТФазы — омепразол по 20 мг 2 раза в сутки, лансопразол по 15, 30 мг/сут, рабепразол (париет*) 20 мг/сут, эзомепразол (нексиум*) по 20, 40 мг/сут — оказывают высокоселективное тормозящее действие на кислотообразующую функцию желудка.
При гастрите типа В (А+В) проводят эрадикацию Н. pylori. Показания к эрадикации:
• ХГ с кишечной метаплазией слизистой оболочки;
• ХГ с атрофией слизистой оболочки;
• ХГ с эрозиями.
Применяют однонедельную трехкомпонентную схему (терапия первой линии) или четырехкомпонентную схему (терапия второй линии при неэффективности предыдущего трехкомпонентного курса).
• Трехкомпонентная схема состоит из одного кислотоподавляющего препарата (ингибитора Н+, К+-АТФазы или блокатора Н2-рецепторов) и двух антимикробных препаратов, например:
— омепразол по 20 мг 2 раза в сутки;
— амоксициллин по 1000 мг 2 раза в сутки;
— кларитромицин по 250 мг 2 раза в сутки; или
— омепразол по 20 мг 2 раза в сутки;
— тинидазол по 500 мг 2 раза в сутки;
— кларитромицин по 250 мг 2 раза в сутки.
Последняя комбинация выпускается в виде таблеток под наименованием пилобакт*.
Для оценки эффективности эрадикационной терапии Н. pylori необходимо выдержать по меньшей мере 4-недельный интервал после курса антихеликобактерной терапии. При проведении диагностических мероприятий в более ранние сроки можно получить ложноотрицательные результаты.
• При неэффективности терапии назначают резервную четырехкомпонентную схему лечения (терапия второй линии), состоящую из одного ингибитора Н+, К+-АТФазы + препарата солей висмута + двух антимикробных препаратов, например:
— омепразол по 20 мг 2 раза в сутки (утром и вечером, но не позже 20 ч, с обязательным интервалом в 12 ч);
— коллоидный висмута трикалия дицитрат (де-нол*) по 120 мг 3 раза за 30 мин до еды и 4-й раз спустя 2 ч после еды перед сном;
— метронидазол по 250 мг 4 раза в день после еды или тинидазол 500 мг 2 раза в сутки после еды;
— амоксициллин или тетрациклин по 500 мг 4 раза в сутки.
Уже через месяц после эрадикации H. pylori исчезает нейтрофильная инфильтрация эпителия, а в более поздние сроки — и мононуклеарная инфильтрация.
Случаи самопроизвольного излечения от инфекции H. pylori у взрослых не описаны — она характеризуется пожизненным течением, поэтому прогноз определяется эффективностью антихеликобактерного лечения.
Физиотерапия широко применяется в комплексном лечении больных ХГ. Для купирования болевого синдрома используют электрофорез с прокаином (новокаином*), платифиллином, озокеритовые и парафиновые аппликации.
В период ремиссии больным ХГ показано санаторно-курортное лечение. При ХГ с сохраненной и повышенной секрецией соляной кислоты рекомендуют гидрокарбонатные минеральные воды, при ХГ с секреторной недостаточностью — хлоридные и натриевые воды.
Прогноз
При нормальной или повышенной секреторной функции желудка прогноз удовлетворительный. Если секреторная функция снижена, то прогноз ухудшается вследствие возможности развития рака желудка (особенно при гистаминоустойчивой ахилии). В связи с этим больных ХГ с выраженной секреторной недостаточностью ставят на диспансерный учет, им регулярно (1-2 раза в год) проводят ФГДС или рентгенологическое исследование желудка.
Профилактика
При ХГ профилактика состоит в рациональном питании и соблюдении режима питания, а также в борьбе с употреблением алкогольных напитков и курением. Необходимо следить за состоянием полости рта, носоглотки, своевременно лечить другие заболевания органов брюшной полости, устранять профессиональные вредности и глистно-протозойные инвазии.
Профилактика обострения ХГ должна предусматривать противорецидивное лечение тех больных, у которых заболевание имеет тенденцию к рецидивированию.
В проведении вторичной профилактики большое значение имеет диспансеризация больных ХГ. Она включает комплексное обследование и противорецидивное профилактическое лечение 1-2 раза в год.