Гемофилии — одни из классических форм ГД, известные с древнейших времен. Это генетическое заболевание, наследуемое по рецессивному типу, сцепленному с полом. Ген, ответственный за синтез фактора VIII и IX, расположен в хромосоме Х, вследствие чего гемофилией болеют исключительно мужчины. Женщина заболевает лишь в случае брака между больным гемофилией и женщиной-кондуктором.
Причина кровоточивости заключается в дефиците или недостаточной активности фактора VIII, IX или XI. Заболевание, обусловленное дефицитом фактора VIII, обозначают гемофилией А, дефицитом фактора IX — гемофилией В, дефицитом фактора XI — гемофилией С. Чаще всего регистрируют гемофилию А (85-90\%), а гемофилию В — существенно реже (10-15\%). Точная частота возникновения гемофилии С неизвестна.
Фактор VIII синтезируется в гепатоцитах и эндотелиальных клетках. Его молекулу кодирует ген, расположенный на длинном плече хромосомы Х, — один из самых больших генов. Фактору VIII принадлежит ключевая роль в процессе образования фибрина, поэтому его количественная или качественная неполноценность способствует кровоточивости.
Клиническая картина
Клиническую картину заболевания определяет гематомный тип кровоточивости: характерны кровоизлияния в крупные суставы, внутримышечные гематомы, обильные и длительные кровотечения при травмах, гематурия. Реже регистрируют легочные и желудочно-кишечные кровотечения, внутричерепные кровоизлияния и забрюшинные гематомы.
На основании определения выраженности снижения концентрации фактора VIII в крови больного выделяют три степени тяжести заболевания. Тяжелую степень болезни диагностируют у тех больных, у которых содержание фактора VIII не превышает 1\% нормы. Умеренную степень (заболевание средней тяжести) диагностируют при концентрации фактора VIII в пределах от 1 до 4\% нормальной. Заболевание легкой степени определяют при содержании фактора VIII в пределах от 5 до 25\% нормы. Болезнь протекает в тяжелой форме лишь в 30-40\% случаев.
На первом этапе диагностического поиска удается выяснить, что кровоточивость возникла с раннего детского возраста. Так, при рождении могут образоваться цефалогематомы. Когда ребенок начинает ходить, то при падениях возникают носовые кровотечения, гематомы в области головы и мягких тка-
ней. В старшем возрасте развиваются кровоизлияния в суставы. Одновременно возможно поражение от 1-2 до 6-8 суставов. В анамнезе отмечают указания на возникновение кровотечений после травм и операций, развивающиеся не сразу после вмешательства, как при тромбоцитопенической пурпуре, а спустя 1-5 ч. Длительные кровотечения обычно возникают после экстракции зуба или тонзиллэктомии.
На втором этапе диагностического поиска можно обнаружить поражение опорно-двигательного аппарата, связанное с кровоизлияниями в полость сустава. Выделяют несколько типов суставного поражения:
• острые гемартрозы (первичные и рецидивирующие);
• хронические геморрагически-деструктивные остеоартрозы;
• вторичный иммунный ревматоидный синдром (как осложнение основного процесса).
Острый гемартроз — внезапное возникновение (часто после небольшой травмы) или резкое усиление боли в суставе. Последний увеличивается в объеме, становится горячим на ощупь, кожа над ним гиперемирована. При больших кровоизлияниях определяют флюктуацию. Боль проходит после эвакуации крови из полости сустава и одновременной трансфузии антигемофильной плазмы. При хроническом геморрагическом ОА в «холодном» периоде функция сустава может не нарушаться, но при рентгенологическом исследовании определяют все характерные признаки ОА (сужение суставной щели, остеофиты, деформации). Со временем подвижность сустава нарушается, что сочетается с атрофией мышц, приводящих сустав в движение.
Вторичный ревматоидный синдром выражается в хроническом воспалительном поражении мелких суставов кисти и стопы, в которых ранее не возникало кровоизлияние, с последующей типичной деформацией, болью и выраженной утренней скованностью. С возрастом распространенность и тяжесть всех поражений суставов неуклонно прогрессируют, что приводит к инвалидности. Прогрессирование поражений суставов зависит от частоты развития острых гемартрозов. Очень тяжелы и опасны подкожные, межмышечные и забрюшинные гематомы. Профузные желудочно-кишечные кровотечения могут быть спонтанными или спровоцированы приемом ацетилсалициловой кислоты, бутадиона и других ульцерогенных препаратов.
Кровоизлияния в брыжейку и сальник имитируют острые хирургические заболевания — острый аппендицит, непроходимость кишечника и др.
Единственный критерий диагностики в этой ситуации — быстрый положительный эффект интенсивной заместительной терапии (переливание антигемофильной плазмы).
Характерная черта гемофилии — длительные кровотечения при травмах и операциях, возникающие не сразу после них, а через 1-5 ч. Тонзиллэктомия при гемофилии значительно более опасна, чем полостные хирургические операции, точно так же, как и экстракция зубов. Все эти вмешательства следует проводить при заместительной терапии концентратами антигемофильных препаратов.
На третьем этапе диагностического поиска подтверждают этиологию кровотечений. У больных гемофилией удлинено АЧТВ при нормальном ПТИ.
Количество тромбоцитов соответствует норме, что обусловливает неизмененную длительность кровотечения. Тромбиновое время, указывающее на активность комплекса «гепарин-антитромбин III», также не изменено. Пробы жгута и щипка отрицательные.
Форму гемофилии устанавливают с помощью добавления к плазме больного так называемой бариевой плазмы (плазма здорового человека, смешанная с сульфатом бария, связывающим факторы протромбинового комплекса II, VII, IX и X, но не связывающим фактор VIII). Если удлиненное АЧТВ нормализуется после добавления бариевой плазмы, то речь идет о гемофилии А, если нет — то о гемофилии В. Более точную дифференциальную диагностику проводят при смешивании плазмы больного с образцами плазмы больных с заведомо известной формой гемофилии и отсутствии при этом нормализации свертывания плазмы пациента.
Диагностика
Гемофилию следует предполагать у всех больных с гематомным типом кровоточивости и поражением опорно-двигательного аппарата, а также в случаях упорных поздних кровотечений при хирургических вмешательствах. Имеет значение обнаружение семейных случаев заболевания по мужской линии, а также начало болезни в раннем детском возрасте. Решающими в установлении диагноза гемофилии и определении ее формы считают результаты лабораторных исследований.
Дифференциальная диагностика
Гемофилию необходимо дифференцировать от ангиогемофилии (болезнь Виллебранда) — наследственным заболеванием, обусловленным нарушением синтеза основного компонента фактора VIII, участвующего в тромбоцитарнососудистом гемостазе и обозначаемого как фактор Виллебранда (VIII-ФВ). Полагают, что VIII-ФВ — регулятор синтеза одного из компонентов фактора VIII, в связи с этим при болезни Виллебранда снижено содержание как VIII-ФВ, так и фактора VIII, тогда как при гемофилии снижена лишь концентрация фактора VIII, а содержание VIII-ФВ соответствует норме. При болезни Виллебранда редко обнаруживают гемартрозы. Нарушена адгезивность тромбоцитов, время кровотечения удлинено.
Лечение
Гемостатическое лечение назначают в периоды кровотечения. Основной метод лечения — заместительная терапия, связанная с применением гемопреципитатов, содержащих фактор VIII (антигемофильная плазма, криопреципитат, концентраты фактора VIII). Наиболее эффективным считают криопреципитат, выделяемый из плазмы с помощью криоосаждения, — белковый концентрат, содержащий большое количество фактора VIII. Концентрат фактора VIII вводят внутривенно. При гемофилии В применяют концентраты фактора IX. В экстренных случаях проводят массивные прямые переливания крови не реже 3 раз в сутки. Кровоточащие участки обрабатывают тромбином или аминокапроновой кислотой.
При острых гемартрозах сустав временно иммобилизуют, удаляют кровь из его полости и вводят гидрокортизон. При ревматоидном синдроме назначают прием внутрь преднизолона в дозе 20-40 мг/сут с последующим медленным снижением дозы. В «холодном» периоде поражения суставов назначают физиотерапевтические процедуры и ЛФК.
Профилактика
Предупреждение кровотечений при гемофилии включает систематическое внутривенное введение концентратов фактора VIII, трансфузионную терапию перед оперативным вмешательством и профилактику травм.