2.1.1. Основные этапы эмбрионального развития
В ранней стадии внутриутробного развития в шейном отделе плода образуются щели, напоминающие жаберные дуги у рыб (с этим и связано их название). Из этих дуг формируются структуры уха.
Наружное и среднее ухо. Их структуры образуются из разных жаберных дуг.
Производными первой жаберной дуги являются следующие структуры.
Наружный слуховой проход (porus acusticus externus) представляет собой в начале формирования слепой мешок мезодермальной ткани. Затем эта ткань истончается в дистальном отделе и образует фиброзный слой барабанной перепонки (membrana tympani). Снаружи этот слой покрывается эктодермальным, а изнутри — эндодермальным эпителием, и к моменту рождения натянутая часть (pars tensa) барабанной перепонки состоит уже из трех слоев. К концу внутриутробного периода образуется и расслабленная часть барабанной перепонки (pars flaccida). Ее размеры становятся такими же, как у взрослого, но она располагается почти горизонтально.
Слуховая труба (tuba auditiva), барабанная полость (cavum tуmраni) и свод носоглотки (этот отдел является и началом пищеварительного тракта) также образуются из полости кармана первой жаберной дуги.
Одновременно происходит формирование двух слуховых косточек: молоточка (malleus), наковальни (inkus) и мышцы, напрягающей барабанную перепонку (m. tensor tympani), иннервируемую тройничным нервом.
Производными второй жаберной дуги являются третья слуховая косточка — стремя (stapes) и стременная мышца (m. stapedius), иннервируемая лицевым нервом (n. facialis).
Стременная мышца закладывается раньше мышцы, напрягающей барабанную перепонку. Окончательное формирование поперечнополосатых мышечных волокон и связочного аппарата происходит уже к 4-му месяцу гестационного периода.
Далее в процессе роста туботимпанального пространства формируется слизистая оболочка, выстилающая изнутри барабанную полость. К концу гестационного периода происходит, таким образом, бурный рост всех элементов наружного и среднего уха, в результате чего к моменту рождения барабанная полость, слуховые косточки и их мышцы, а также слуховые трубы полностью сформированы, хотя их размеры и расположение будут несколько изменяться.
Внутреннее ухо начинает формироваться с 4-5 недели внутриутробного развития, состоит из двух отделов: слухового — улитки (cochlea) и вестибулярного, куда входят преддверие (vestibulum) и полукружные каналы (canales semicirculares).
Слуховой отдел. В процессе формирования структур улитки сначала образуется основная мембрана (membrana basilaris), затем на ней появляются два эпителиальных валика, которые образуют опорные и волосковые клетки. Из поверхностного слоя валиков образуется также покровная мембрана (membrana tectoria).
Развитие улитки у эмбриона человека происходит постепенно — от ее основания к вершине, к 5 мес гестационного периода уже полностью развиты волосковые клетки основного базального завитка, затем — среднего и верхушечного.
Так же происходит формирование перилимфатических пространств (лестниц) улитки, причем сначала образуется барабанная лестница (scala tympani), а несколько позднее — лестница преддверия (scala vestibuli). Параллельно развиваются улитковый проток (ductus cochlearis) и водопровод улитки (aqueductus cochlea). В целом к 5-му месяцу внутриутробного развития все эндо- и перилимфатические пространства оформлены, хотя еще заполнены мезенхимой.
Вестибулярный отдел — филогенетически более древнее образование, чем орган слуха.
Полукружные каналы можно обнаружить уже у эмбриона длиной всего 10 мм; у зародыша перепончатый лабиринт почти полностью сформирован.
В пренатальном периоде наиболее интенсивно развивается периферический отдел вестибулярного анализатора.
Различные отделы вестибулярного аппарата развиваются не одновременно. Так, если рост латерального (горизонтального) и заднего (фронтального) полукружных каналов заканчивается к 7 мес гестационного периода, то переднего (сагиттального) канала — только к моменту рождения. Эта особенность связана с тем, что передний канал наиболее важен для перехода тела ребенка в вертикальное положение.
Преддверие увеличивается в течение первых 5 мес гестации, а затем почти не изменяется до самого рождения.
Клеточные элементы вестибулярного узла формируются раньше кохлеарного. Во всех периодах гестации размеры вестибулярной части значительно превосходят размеры кохлеарной. Движения плода вызывают раздражение вестибулярного нерва и его раннюю миелинизацию, поэтому вестибулярный аппарат начинает функционировать одним из первых среди рецепторных структур. Рост и дифференциация вестибулярного нерва, как и других проводниковых и центральных элементов вестибулярного аппарата, происходят вплоть до полового созревания.
2.1.2. Особенности строения уха у ребенка
Наружное ухо. Ушная раковина у новорожденного очень мягкая, неэластичная, контуры выражены слабо, завиток и мочка окончательно формируются лишь к концу 4-го года жизни.
К моменту рождения она как бы круглая: высота и ширина почти одинаковы, ее увеличение происходит очень быстро, особенно на 1-м году жизни.
К 15 годам рост ушной раковины заканчивается полностью. Эти особенности следует учитывать при определении показаний к косметическим операциям у детей.
Строение ушной раковины (рис. 2.1):
— козелок (tragus);
— завиток (helix);
— противозавиток (anthelix);
— противокозелок (antitragus);
— полость раковины (cavum couchae).
Наружный слуховой проход новорожденных и грудных детей слабо развит: он короткий, узкий, внутренняя костная часть представлена лишь барабанным кольцом (annulus tympanicus), имеет вид щели, выполненной первородной смазкой (vernix caseosa), состоящей из жира с небольшой примесью кожного эпидермиса, которая значительно затрудняет отоскопию.
Рис. 2.1. Строение ушной раковины
Наружный слуховой проход имеет 4 стенки. Передняя стенка образуется из барабанного кольца, нижняя — производное барабанного кольца.
Через щели в нижней стенке наружного слухового прохода (санториниевы) в него могут прорываться гнойники парафарингеального пространства.
У грудного ребенка, когда сосцевидный отросток еще не развит, нижняя стенка прикрепляется к хрящевому шиловидному отростку, лежащему почти горизонтально и находящемуся в непосредственном соседстве с нисходящей частью лицевого нерва, что обусловливает легкость возникновения его пареза.
Верхняя стенка возникает из чешуи барабанной кости.
Задняя стенка образуется частично из барабанного кольца и отчасти из чешуи височной кости.
Наружный слуховой проход ребенка до 1 года почти лишен костного отдела, поэтому надавливание на козелок легко передается на стенки барабанной полости.
Строение наружного слухового прохода 3-4-летнего ребенка приближается к его строению у взрослого.
Изогнутость слухового прохода обеспечивает защиту барабанной перепонки. Так, при прямом и широком слуховом проходе у ребенка наблюдались случаи повреждения барабанной перепонки карандашом или авторучкой.
У грудного ребенка сустав нижней челюсти почти вплотную примыкает к наружному слуховому проходу. Этим обстоятельством, а также мягкостью стенок объясняется изменение его ширины при сосании и жевании. Вблизи этой области расположена околоушная слюнная железа, что приводит в ряде случаев к прорыву ее абсцесса в наружный слуховой проход.
У детей старшего возраста наружный слуховой проход имеет длину 2,5 см, 2/з составляет перепончато-хрящевой отдел, его просвет становится овальным.
Наиболее узкое место наружного слухового прохода, так называемый перешеек (isthmus), расположен в костной части; если при неумелом удалении инородного тела оно проталкивается за перешеек, дальнейшие манипуляции становятся весьма затруднительными, а иногда требуется даже хирургическое вмешательство. В связи с тем что хрящевой и костный отделы наружного слухового прохода составляют некоторый угол, для его выпрямления при отоскопии у маленьких детей необходимо оттянуть ушную раковину кзади и книзу, а у старших детей — кзади и кверху.
В наружном слуховом проходе имеются сальные и церуминозные железы, вырабатывающие ушную серу (glandulae ceruminosae), избыточная продукция серы приводит к образованию серных пробок, ухудшающих слух. Умеренное количество ушной серы необходимо, так как она играет некоторую защитную роль, препятствуя попаданию пыли, мелких насекомых и т.д.
Иннервация стенок наружного слухового прохода осуществляется веточками тройничного и блуждающего нервов. У некоторых больных появляется рефлекторный кашель при введении воронки или при манипуляциях в слуховом проходе. Воспаление веточки тройничного нерва при вирусных инфекциях (Herpes zoster) приводит к появлению в этой области своеобразных высыпаний, сопровождающихся сильной болью, а иногда и парезом лицевого нерва.
Наружный слуховой проход заканчивается барабанной перепонкой (membrana tympani).
Среднее ухо состоит из трех отделов:
— барабанной полости с перепонкой;
— слуховой (евстахиевой) трубы;
— сосцевидного отростка височной кости.
Барабанная перепонка (membrana tympani) ребенка по величине практически не отличается от таковой у взрослого, но имеет особенности. Форма барабанной перепонки не овальная, а круглая.
Барабанная перепонка обозревается при отоскопии у новорожденных очень плохо, поскольку расположена почти горизонтально, образуя с нижней стенкой слухового прохода острый угол 10-20° (рис. 2.2). При дальнейшем развитии ребенка просвет наружного слухового прохода постепенно увеличивается и к 3 мес уже зияет.
У детей старшего возраста барабанная перепонка составляет с горизонтальной линией угол 40-45°.
Барабанная перепонка у новорожденного относительно толще, чем у взрослых, за счет фиброзного слоя и особенностей эмбриональной слизистой оболочки среднего уха. В связи с этим даже при Рис. 2.2. Положение барабанной пенакоплении воспалительного эксрепонки у взрослого (а) и грудного судата в барабанной полости мо- ребенка (б)
жет отсутствовать выпячивание барабанной перепонки, несмотря на нарастание симптомов интоксикации; гною легче проникнуть в сосцевидную пещеру (antrum mastoideum) через широкий вход (aditus ad antrum).
В сомнительных случаях расширяются показания к парацентезу у детей грудного и раннего возраста.
Барабанная перепонка состоит из нескольких слоев.
Большая часть, как бы вставленная в барабанное кольцо, носит название натянутой части (pars tensa) и имеет 3 слоя:
— наружный (эпидермальный);
— внутренний (эпителиальный);
— средний (фиброзный); волокна этого слоя (циркулярные и радиальные) обусловливают довольно большую жесткость и прочность барабанной перепонки.
Верхний отдел барабанной перепонки, окаймленный вырезкой барабанного кольца, лишен фиброзного слоя и называется ненатянутой (или расслабленной) частью (pars flaccida). Поверхность барабанной перепонки с возрастом увеличивается за счет расслабленной части.
Барабанная полость (cavum tympani) находится в толще пирамиды височной кости и делится на 3 отдела (рис. 2.3):
— верхний (эпитимпанум, аттик);
— средний (мезотимпанум);
— нижний (гипотимпанум).
Рис. 2.3. Барабанная полость
Стенки барабанной полости у детей 1-го года жизни тонкие, в отдельных участках вообще не имеют кости (дегисценции), представлены соединительной тканью, в результате чего возможно беспрепятственное распространение инфекции.
Нижняя стенка (paries jugularis) граничит с луковицей яремной вены. Передняя (paries caroticus) стенка отделяет барабанную полость от сонного канала, в котором проходит внутренняя сонная артерия. Барабанное устье слуховой трубы, расположенное в области передней стенки, в отличие от взрослых находится высоко и открывается не в мезо-, а в эпитимпанальное пространство.
Задняя (paries mastoideus) стенка имеет широкое треугольное отверстие (aditus ad antrum), ведущее в пещеру (его диаметр больше, чем у взрослых).
Внутренняя стенка (paries labyrinthicus) практически ничем не отличается от таковой у взрослых и отделяет барабанную полость от костного лабиринта внутреннего уха.
Наиболее важными образованиями внутренней стенки барабанной полости являются:
— горизонтальный отдел канала лицевого нерва;
— мыс (promontorium), за которым расположен основной завиток улитки;
— окно преддверия (fenestra vestibuli);
— окно (круглое) улитки (fenestra cochleae).
Верхняя стенка барабанной полости (paries tegmen talis) отделяет барабанную полость от средней черепной ямки с височной и частично теменной долями мозга. В ряде случаев эта стенка, называемая крышей барабанной полости (tegman tympani), остается довольно тонкой и легко разрушается кариозным процессом.
Наружную стенку (paries membranaceus) образуют барабанная перепонка и тонкая костная пластинка (латеральная стенка аттика).
Содержимое барабанной полости представлено следующими образованиями. У новорожденных ее просвет значительно уже из-за толстого подслизистого слоя эмбриональной соединительной ткани и расширяется несколько позднее — в процессе ее регрессии.
К моменту рождения ребенка полости среднего уха выполнены эмбриональной миксоидной тканью. Она рыхлая, студенистая, содержит круглые отростчатые клетки, большое количество слизи и мало сосудов. В ней имеется щелевидная полость, выстланная мерцательным эпителием.
Освобождение барабанной полости от миксоидной ткани начинается с рождения ребенка. Миксоидная ткань исчезает обычно на 1-м году жизни, но может сохраняться у детей 3-4 лет и даже у взрослых.
Резорбция вызывается многими причинами; с первым криком воздух проникает в барабанную полость через слуховую трубу. Наступает распад миксоидной ткани с образованием щелей и ее превращение в зрелую соединительную ткань. Кроме того, имеет значение пульсация сосудов, прилегающих к среднему уху, в частности луковицы яремной вены.
Процесс резорбции миксоидной ткани происходит сначала в нижних отделах барабанной полости, затем в средней части и в последнюю очередь — в надбарабанном пространстве. В результате обратного развития эмбриональной ткани формируются воздухоносные полости и клетки.
Сохранение миксоидной ткани является причиной развития тяжей и перемычек в виде складок, препятствующих оттоку гноя при воспалении среднего уха и нередко приводящих к тугоухости. Миксоидная ткань является хорошей питательной средой для микрофлоры, что наряду с облегчением тубарного инфицирования составляет одну из причин частых отитов у детей.
Слуховые косточки: молоточек, наковальня и стремя (рис. 2.4, 2.5) при рождении имеют почти такие же размеры, как у взрослых, но состоят частично из хрящевой ткани. Длинный отросток молоточка сначала перепончатый и только в процессе окостенения атрофируется, превращаясь частично в переднюю связку, а головка молоточка через шейку
Рис. 2.5. Расположение слуховых Рис. 2.4. Цепь слуховых косточек косточек в барабанной полости
соединяется с его рукояткой. У взрослых сохраняется лишь бугорок на шейке, который носит название короткого отростка; масса молоточка и наковальни постепенно увеличивается.
Окостенение слуховых косточек наиболее интенсивно происходит во втором полугодии жизни и полностью заканчивается в возрасте 2-3 лет.
Тонус барабанной перепонки и слуховых косточек поддерживается двумя мышцами: напрягающей барабанную перепонку (m. tensor tympani) и стременной (m. stapedius).
Слуховая (евстахиева) труба (tuba auditiva). У плода 4-5 мес глоточное устье слуховой трубы в основном точечное, валики еще не развиты, устье расположено ниже уровня твердого нёба. До 6 мес глоточное отверстие щелевидное, позже оно становится треугольным, а иногда зияет; хорошо развит задний валик.
У новорожденных глоточное устье слуховой трубы находится уже на уровне горизонтальной плоскости твердого нёба и заднего конца нижней носовой раковины, а задний валик окружает устье как бы полукольцом.
Это следует учитывать при проведении операций в раннем детском возрасте, поскольку аденотомия может привести к рубцеванию, стенозу устья слуховой трубы и последующей тугоухости.
Указанные особенности анатомического строения слуховой трубы способствуют тубарному пути распространения инфекции в полости среднего уха. Дети в основном лежат на спине, после еды срыгивают, вследствие чего возможно затекание носоглоточной слизи в барабанную полость.
У новорожденных барабанное устье слуховой трубы проецируется в верхнем сегменте барабанной перепонки, у взрослых — в нижнем.
У грудных детей слуховая труба отличается от слуховой трубы взрослых рядом признаков. Отсутствие костного отдела и фиброзная будущая хрящевая часть обусловливают большую растяжимость. Слуховая труба прямая, без кривизны и изгибов, широкая, направлена горизонтально, цилиндрической формы, короткая (у новорожденных длиной 2 см, у детей 2 лет — 3 см, у взрослых — 3,5 см).
Рост в длину сопровождается сужением ее просвета с 0,25 см в возрасте 6 мес до 0,1 см у детей старшего возраста.
Перешеек трубы отсутствует, а глоточное устье окаймлено хрящевым кольцом, зияет и имеет вид овальной или грушевидной щели глубиной 3-4 мм.
У старших детей и взрослых она раскрывается только при глотании.
Формирование слуховой трубы заканчивается к 5-10 годам.
Височная кость у новорожденного состоит из трех отдельных несросшихся частей (рис. 2.6):
— чешуи (pars squamosa);
— барабанной части (pars tympanica);
— каменистой части (pars petrosa), или пирамиды, а также скулового отростка.
Между частями пирамиды у новорожденных имеются щели.
Каменисто-чешуйчатая щель Глазера (fissura petrosquamosa) зарастает к 4-му году жизни ребенка. Ввиду незаращения каменисточешуйчатой щели острый средний отит у детей может принять бурное течение с явлениями менингизма.
Однако отогенные внутричерепные осложнения возникают сравнительно редко в связи с анатомической предпосылкой для прорыва гноя под надкостницу через наружную часть каменисто-чешуйчатой щели, которая играет как бы роль клапана.
Этим и объясняется высокая частота образования субпериостальных абсцессов у детей раннего возраста, хотя прорыв гноя через наружную стенку сосцевидной пещеры у детей до 5 лет происходит довольно редко.
В распространении инфекции играет роль не сама каменисто-чешуйчатая щель, а проходящий через нее отросток твердой мозговой оболочки, который содержит лимфатические сосуды
Сосцевидно-чешуйчатая щель fissura mastoideosquamosa) — продолжение каменисто-чешуйчатой щели на наружной поверхности височной кости, зарастает к концу 2-го года жизни.
Чешуйчато-барабанная щель (в детском возрасте сохраняется постоянно).
Щели выполнены соединительной тканью, богатой сосудами, повреждение которых может привести к образованию поднадкостничных гематом.
Сосцевидный отросток (processus mastoideus) у новорожденных отсутствует, имеется только небольшой бугорок (tuberculum mastoideum) позади верхнего края барабанного кольца, из которого в последующем он и формируется. На уровне задневерхнего края наружного слухового прохода у новорожденного имеется небольшое углубление, в этом месте к 2-3 годам появляется надпроходная ость (spina suprameatum) — важный ориентир при операциях на ухе.
В сосцевидной части имеется лишь одна воздухоносная полость — сосцевидная пещера (antrum mastoideum), которая лежит поверхностно, кзади и кверху от наружного слухового прохода.
Размеры пещеры у ребенка относительно больше, чем у взрослого. К моменту рождения она достигает 6-7 мм, от средней черепной ямки отделяется тонкой костной пластинкой и расположена прямо под кортикальным слоем. Толщина кортикального слоя у новорожденного всего 1-2 мм, в 5-6 лет — 5-6 мм, в 9 лет — уже 10 мм.
Местом для антропункции является точка пересечения линии прикрепления ушной раковины и горизонтальной линии от основания ножки завитка.
Иногда рядом с пещерой имеются еще 1-2 воздухоносные клетки. По мере развития сосцевидного отростка в нем появляются новые воздухоносные клетки. У взрослого в конечном итоге пещера оказывается расположенной значительно глубже, а по отношению к барабанной полости — ниже.
Пещера постепенно опускается и смещается медиально, кзади и книзу, пластинка чешуи утолщается.
У детей раннего возраста вход в пещеру (aditus ad antrum) широкий. С этим связано частое одновременное поражение воспалительным процессом слизистой оболочки барабанной полости и пещеры (отоантриты).
Сосцевидный отросток образуется при слиянии сосцевидных поверхностей каменистой и чешуйчатой частей височной кости. Образование воздухоносных клеток начинается с 4-5 мес и окончательно завершается к 3-5 годам.
Выраженность пневматизации и величина воздухоносных ячеек в значительной мере зависят от возраста, общего развития ребенка, аэрации полостей среднего уха, перенесенных воспалительных заболеваний.
Воспаление среднего уха и общая дистрофия ведут к формированию разных типов пневматизации сосцевидного отростка, возникают условия, полностью или частично задерживающие процесс пневмати-
зации.
Перечисленные причины влияют на строение сосцевидных отростков. Различают пневматический, диплоэтический, склеротический типы.
Существует мнение, что еще в эмбриональном периоде из слуховой трубы в среднее ухо внедряется слизистая оболочка, выстланная высоким кубическим эпителием. К концу 1-го года эта слизистая оболочка превращается в тонкий мукозно-периостальный покров. Процесс преобразования эмбриональной слизистой оболочки тесно связан с процессом пневматизации. Уже в эмбриональном периоде начинается инвагинация слизистой оболочки из барабанной полости в пещеру и из нее в толщу сосцевидного отростка. В результате формируется отросток с нормальным пневматическим типом строения.
Процесс пневматизации сосцевидного отростка осуществляется одновременно с замещением диплоэтической костной ткани компактной, которое в основном завершается в возрасте 8-12 лет и совпадает с полным развитием системы пневматизации сосцевидного отростка (рис. 2.7).
Рис. 2.7. Типы сосцевидного отростка:
а — диплоэтический; б — склеротический; в — пневматический
Процесс пневматизации обусловливается не только врастанием слизистой оболочки со стороны пещеры. С 3-5-месячного возраста на развитие сосцевидного отростка начинают влиять активные тракции грудино-ключично-сосцевидной мышцы, заставляющие его увеличиваться в длину и ширину благодаря работе, осуществляемой в связи с вертикальным положением туловища и поворотами головы.
Процесс пневматизации сосцевидных отростков с обеих сторон не всегда идет одновременно. Это следует учитывать при оценке рентгенограмм при подозрении на антрит.
Развитие сосцевидного отростка и костной части слухового прохода приводит к увеличению расстояния между шилососцевидным отверстием и верхушкой сосцевидного отростка; расстояние между ним, наружным сонным и яремным отверстиями в постнатальном периоде существенно не изменяется.
Поверхностноерасположение шилососцевидного отверстия в связи с отсутствием сосцевидного отростка повышает риск травмы лицевого нерва при антротомии.
К внутренней стенке сосцевидного отростка прилежит сигмовидный синус (sinus sigmoideus). У новорожденного он не имеет выраженного костного ложа и непосредственно переходит в яремную вену под прямым углом; луковица яремной вены (bulbus venae jugularis) появляется только к 9-месячному возрасту.
Топографоанатомические особенности сигмовидного синуса тесно связаны с развитием сосцевидного отростка.
Пещера находится на довольно значительном расстоянии от синуса (у грудного ребенка — 5,9 мм), в дальнейшем это расстояние сокращается до 5 мм у ребенка 1-3 лет и до 4,2 мм — в 4-7 лет.
В связи с такой отдаленностью от пещеры тромбоз сигмовидного синуса у детей раннего возраста наблюдается реже, чем у взрослых, а осложнения носят характер септицемии.
Практическое значение имеет глубина залегания синуса. До года она составляет 2,4 мм, от 1 до 3 лет — 3,2 мм, от 4 до 7 лет — 4,5 мм.
В результате предлежание сигмовидного синуса в детском возрасте отмечается примерно в 3\% случаев, что следует учитывать при проведении хирургических вмешательств.
Расстояние от борозды сигмовидного синуса до нисходящей части канала лицевого нерва составляет 5-10 мм.
Расстояние между шилососцевидным отверстием и верхушкой сосцевидного отростка в раннем детском возрасте очень мало (до 7 мм). Это следует учитывать при проведении разрезов за ухом и антротомии.
Лицевой нерв (n. facialis) к моменту рождения уже заключен в костный канал и имеет такой же диаметр, как у взрослых.
В некоторых случаях в барабанном отделе канала лицевого нерва у детей до 4 лет нет костной стенки, что способствует быстрому развитию пареза лицевого нерва при острых отитах. В любом случае эта костная стенка очень тонкая, ее максимальная толщина составляет 1 мм, примерно в 20\% случаев имеет дегисценции. С возрастом эти щели зарастают.
У детей первых лет жизни уменьшено расстояние между каналом лицевого нерва и spina suprameatum.
Выходное отверстие канала лицевого нерва располагается более горизонтально, чем у взрослого, и лежит поверхностно. В связи с этим парез лицевого нерва у новорожденного может наступить даже при наложении щипцов во время родов. В этом же месте от лицевого нерва отходит барабанная струна (chorda tympani) и затем в изолированном канале направляется в височную кость.
Лицевой нерв на значительном протяжении проходит через височную кость и поэтому часто вовлекается в воспалительный процесс, повреждается при ее травмах и даже во время ряда хирургических вмешательств на ухе.
Канал лицевого нерва (canalis fasialis) начинается в глубине внутреннего слухового прохода, идет через пирамиду в поперечном направлении изнутри кнаружи, затем идет через среднее ухо и оканчивается на основании черепа непосредственно кзади от шилососцевидного отростка.
Общая длина у взрослого она достигает 23-29 мм, у зрелого плода — 15 мм. Увеличение длины канала происходит вместе с ростом среднего уха примерно до 20-летнего возраста.
С точки зрения анатомических и хирургических особенностей канал лицевого нерва делят на 3 отдела.
Лабиринтный, или внутрискалистый, отдел составляет около 3 мм. Проходит под передневерхней поверхностью пирамиды в костном канале, у новорожденных иногда просто по полуканалу или глубокой борозде, свободно открывающейся в полость средней черепной ямки.
Внутрискалистая часть канала лицевого нерва переходит в барабанный отдел под углом, образуя расширение. В этом месте от коленчатого
узла (ganglion geniculi) отходит большой поверхностный каменистый нерв, который у детей младшего возраста открыт. Этот отдел лицевого нерва находится в самом близком соседстве с внутренним ухом. В связи с этим его гнойные поражения сопровождаются парезами лицевого нерва.
Барабанный отдел у новорожденного составляет 6-7 мм. К 3-летнему возрасту он достигает 10 мм и в дальнейшем не увеличивается. Эта часть канала имеет горизонтальное направление и идет под крышей барабанной полости назад по ее внутренней стенке.
Над каналом находится возвышение — ампула горизонтального полукружного канала, под лицевым нервом — окно преддверия со стременем. Под окном преддверия располагается другое возвышение — мыс (promontorium), большую часть которого занимает основной завиток улитки. Под мысом, ближе к задней стенке наружного слухового прохода, находится окно улитки, затянутое вторичной барабанной перепонкой.
Толщина стенки канала около 0,25 мм. В детском возрасте эта часть канала часто имеет дегисценции, в некоторых случаях они затянуты фиброзной пленкой.
Сосцевидный отдел. На уровне задней стенки наружного слухового прохода лицевой нерв делает второе колено и направляется в толще сосцевидной части книзу вертикально. Длина сосцевидного отдела у зрелого плода здесь достигает 6 мм, к концу первого десятилетия — примерно 10-11 мм, у взрослого — 13-14 мм.
Скуловой отросток (processus zygomaticus) височной кости у детей довольно часто вовлекается в воспалительный процесс: развивается острый зигоматицит. В связи с этим важно знать его возрастные анатомические особенности.
Исходным местом формирования основания скулового отростка является нижний отдел чешуи височной кости. На ее наружной поверхности у новорожденного имеется небольшой костный выступ, который располагается над неполностью замкнутым в этом возрасте барабанным кольцом.
До 3 лет строение основания скулового отростка в основном губчатое, лишь изредка встречаются воздухоносные клетки.
С 3 до 8 лет основание скулового отростка принимает более горизонтальное положение и образует верхнюю стенку наружного слухового прохода, кроме того, развивается его пневматизация.
У детей старше 8 лет губчатое и пневматическое строение скулового отростка встречается редко: он становится более компактным.
Иногда в период наибольшей пневматизации воздухоносные ячейки соединяются с барабанным пространством. Как правило, воздухонос-
ные ячейки связаны с пневматизированными клетками сосцевидного пространства, но имеются исключения. Этим объясняется развитие изолированных острых зигоматицитов независимо от предшествующих воспалений сосцевидного отростка.
Строение свободной части скулового отростка всегда губчатое или компактное, воздухоносные клетки в этой области не встречаются.
Для хирурга важно также топографическое соотношение основания скулового отростка и пещеры: до 3-летнего возраста они находятся на одной линии; с 3 до 8 лет образуют тупой угол, поскольку пещера опускается книзу; в дальнейшем угол схождения их осей становится прямым.
Внутреннее ухо располагается в толще пирамиды височной кости, структуры которой к моменту рождения развиты полностью и имеют почти ту же величину, что и у взрослых (рис. 2.8). Оно состоит из костного и перепончатого лабиринтов.
В пирамиде височной кости располагается плотная костная капсула, имеющая очень сложное строение, — костный лабиринт.
Он состоит из трех анатомических отделов: улитки, преддверия и полукружных каналов. Капсула лабиринта состоит из плотной кости толщиной в 2-3 мм, которая отделяет его от задней черепной ямки. С возрастом капсула сливается с пирамидой.
Внутри костного располагается перепончатый лабиринт, в точности повторяющий его строение и как бы подвешенный к нему на соедини-
Рис. 2.8. Костный лабиринт и его расположение в органе слуха
тельнотканных тяжах. Костный лабиринт является по существу футляром перепончатого.
Пространство между костным и перепончатым лабиринтом выполнено перилимфой. Внутри перепончатого лабиринта находится эндолимфа.
Слуховые рецепторы находятся в улитке, вестибулярные — в преддверии и полукружных каналах.
Улитка (cochlea) напоминает известного моллюска. У человека она имеет два с половиной завитка, которые располагаются вокруг костного стержня (modiolus), по нему проходят нервы и сосуды (рис. 2.9).
От костного столбика отходит костная спиральная пластинка (lamina spiralis ossea), не доходящая до противоположной костной стенки: ее продолжением является основная мембрана. От свободного края костной спиральной пластинки под углом 45° отходит еще одна перепончатая пластинка — преддверная мембрана (мембрана рейсснерова), которая также прикрепляется к противоположной костной стенке улитки (рис. 2.10).
Рис. 2.9. Поперечный разрез улитки лабиринта
Рис. 2.10. Поперечный разрез канала улитки:
1 — лестница преддверия; 2-рейсснеро- ва мембрана; 3 — покровная перепонка; 4-улитковый ход, в котором находится кортиев орган (между покровной и основной перепонками); 5 и 16 — слуховые клетки с ресничками; 6 — опорные клетки; 7 — спиральная связка; 8 и 14 — костная ткань улитки; 9 — опорная клетка; 10 и 15 — особые опорные клетки (так называемые кортиевы клеткистолбы); 11 — барабанная лестница; 12 — основная перепонка; 13 — нервные клетки спирального улиткового узла
В результате образуется 3 пространства.
Среднее пространство — замкнутая трубка, представляющая перепончатый канал — улитковый ход (ductus cochlearis), повторяет форму и направление лабиринта улитки и выполнена эндолимфой.
Верхнее пространство — лестница преддверия (scala vestibuli), начинается из преддверия лабиринта и заканчивается в области верхушки улитки, где переходит через отверстие улитки (helikotrema).
Нижнее пространство — барабанная лестница (scala tympani), которая, начинаясь от верхушки, заканчивается окном улитки (fenestra cochleae), затянутым плотной мембраной — вторичной барабанной перепонкой (membrana tympani secundaria).
Перепончатая улитка, образующая улитковый ход, имеет на всем протяжении 3 стенки: спиральную мембрану, преддверную мембрану и наружную костную стенку, выстланную сосудистой полоской.
Длина спиральной мембраны около 30 мм. Она состоит из 3 слоев. Самый важный, средний, включает около 20 000 эластических волокон, напоминающих струны, короткие и тонкие у основания улитки, широкие и толстые — у ее верхушки.
На спиральной мембране расположен чрезвычайно сложно устроенный рецепторный аппарат, называемый спиральным (слуховым), или
кортиевым, органом (рис. 2.11). Он имеет поддерживающий слой (опорные клетки) и чувствительный слой (волосковые клетки).
Волосковые клетки представляют собой рецепторные клетки, имеющие бокаловидную или цилиндрическую форму, заканчивающиеся 20-25 слуховыми волосками. Эти клетки делятся на внутренние (около 3500) и наружные (около 18 000).
Важной частью спирального органа является покровная мембрана (membrana tectoria), которая начинается на уровне спиральной костной пластинки и идет параллельно волосковым клеткам, как бы нависая над ними.
Рис. 2.11. Поперечный разрез через завиток костной улитки: 1 — улитковый проток; 2 — вестибулярная лестница; 3 — барабанная лестница; 4 — сосудистая полоска; 5 — рейсснерова мембрана; 6 — основная мембрана; 7 — спиральный (кортиев) орган
К чувствительным клеткам спирального органа подходят нервные окончания слуховой части преддверно-улиткового нерва (VIII пара черепных нервов), представляющие периферические отростки биполярных клеток. В спиральном органе происходит трансформация механической звуковой энергии в энергию нервного возбуждения.
В дальнейшем отростки нерва проходят во внутренний слуховой проход вместе с его преддверной частью и лицевым нервом. В связи с этим опухоль преддверно-улиткового нерва (невринома), разрастаясь, вызывает паралич лицевого нерва.
Далее проводящие пути слухового анализатора проходят через продолговатый мозг, где имеется 2 ядра (вентральное и дорсальное) и заканчивается I нейрон.
Волокна от дорсального ядра полностью переходят на противоположную сторону, а от вентрального — лишь частично. Этот перекрест носит название трапециевидного тела. Благодаря такому частичному перекресту слуховых волокон внутри ствола патологические процессы в этой области и выше, на уровне II-IV нейронов (прежде всего опухоли), не вызывают полной односторонней глухоты, а приводят лишь к частичному снижению слуха на оба уха.
Преддверие и полукружные каналы. Относятся к вестибулярной части лабиринта. Так же, как и в улитке, в них находится перепончатая часть, заполненная эндолимфой.
Первый отдел — полукружные каналы — расположены приблизительно в 3 плоскостях: горизонтальной, фронтальной и сагиттальной. Так, например, горизонтальный канал образует с горизонтальной плоскостью угол 30°. Это положение имеет практическое значение при его исследовании.
Все полукружные каналы открываются в преддверие лабиринта 5 отверстиями; 3 из них имеют расширение — ампулу. В ампулярньж отделах полукружных каналов располагаются окончания вестибулярного нерва, образующих купулу (кисточку, заслонку), как бы плавающую в эндолимфе (рис. 2.12).
Второй отдел вестибулярной части лабиринта — отолитовый аппарат находится в мешочках преддверия: сферическом (sacculus) и эллиптическом (utriculus). При микроскопическом исследовании на их стенках видны беловатые возвышения, которые представляют собой кристаллы (отолиты) с вплетенными в их поверхность нейроэпителиальными клетками.
Система перилимфатических пространств всего лабиринта связана между собой и через водопровод улитки имеет сообщение с субарахнои-
Рис. 2.12. Гистологическое строение ампулярного и отолитового аппаратов:
а — купула полукружного канала; б — отолитовый аппарат
дальным пространством черепа. Эндолимфа перепончатого лабиринта является системой замкнутой, водопровод преддверия заканчивается на задней поверхности пирамиды слепым эндолимфатическим мешком.
Оба водопровода (улитки и преддверия) у новорожденных и грудных детей относительно короче, шире и менее развиты, чем в более старшем возрасте.
Внутреннее ухо снабжается артериальной кровью из артерии лабиринта (a. labyrinthi), отходящей от а. basilaris и вступающей во внутренний слуховой проход. Венозная кровь из внутреннего уха оттекает в s. sigmoideus и s. petrosus inferies.
Преддверно-улитковый нерв (n. vestibulocochlearis) входит во внутренний слуховой проход вместе с n. facialis и n. intermedius и распадается здесь на 3 ветви; верхняя и средняя образуют преддверную часть (pars vestibularis), нижняя — улитковую часть (pars cochlearis).