Заболеваемость населения как объективное массовое явление возникновения случаев болезней и распространения патологии в конкретных условиях существования мира (общества) характеризуется тенденциями изменений, которые могут быть отнесены к глобальным, общим и региональным особенностям формирования заболеваемости различных групп населения.
Показатели здоровья детского и подросткового населения имеют определенные глобальные тенденции к изменению, характерные для того или иного уровня социально-экономического развития страны, региона.
Во-первых, в современных условиях выявляется глобальная тенденция к снижению смертности и улучшению других демографических показателей в экономически развитых странах. В середине прошлого века эта тенденция была характерна и для нашей страны. Она отчетливо видна особенно в историческом плане.
В настоящее время показатели младенческой смертности, средней продолжительности предполагаемой жизни населения России приобретают некоторую положительную тенденцию (рис. 2.18; 2.19).
Рис. 2.18. Изменение уровня младенческой смертности в Российской Федерации (на 1000 родившихся)
Рис. 2.19. Изменение ожидаемой продолжительности предстоящей жизни при рождении в Российской Федерации
Основные медико-демографические показатели (коэффициенты рождаемости, смертности и естественного прироста населения) в Российской Федерации с 1988 г. имеют отрицательную динамику (рис. 2.20; 2.21).
Второй тенденцией, также характерной для нашей страны в недавнем прошлом, была тенденция к социальной однородности показателей здоровья разных социальных групп. Она была обусловлена политическими стремлениями руководителей страны и деятельностью государственной системы медицинского обеспечения населения. Интенсивный путь развития здравоохранения страны позволил на определенном этапе обеспечить доступность медицинской помощи, что привело к некоторой социальной однородности показателей здоровья населения. Особенно ярко это проявлялось при изучении состояния здоровья детей и подростков.
Рис. 2.20. Изменение коэффициента рождаемости и смертности на 1000 населения в Российской Федерации
Рис. 2.21. Изменение коэффициента естественного прироста на 1000 населения в Российской Федерации
Тенденция к социальной однородности показателей здоровья разных социальных групп характерна для ряда высокоразвитых стран. Вместе с тем ВОЗ в качестве одной из своих задач ставит необходимость обеспечения близкого к показателям развитых стран уровня здоровья различных групп населения, особенно в слаборазвитых и развивающихся странах.
В настоящее время становится реальной обратная тенденция, когда на фоне резкого расслоения общества мы уже наблюдаем и соответствующие показатели здоровья в семьях с низким и высоким доходами.
Третьей тенденцией в эволюции здоровья населения является снижение инфекционной заболеваемости (рис. 2.22).
Рис. 2.22. Заболеваемость корью по Российской Федерации (на 100 тыс. населения)
Это стало возможным благодаря соответствующей социально-экономической политике. Однако в 1992-1995 гг. была серьезно нарушена эпидемическая ситуация в отношении инфекций, против которых выработаны надежные способы иммунопрофилактики. Эпидемия дифтерии в стране, вспышка полиомиелита в Чеченской Республике явились следствием многолетней неоправданной политики расширенного спектра противопоказаний к вакцинации (рис. 2.23).
Рис. 2.23. Заболеваемость дифтерией по Российской Федерации (на 100 тыс. населения)
Анализ инфекционной заболеваемости детей свидетельствует об увеличении числа больных туберкулезом, сальмонеллезами, сифилисом, гонореей, чесоткой. Наше отставание от большинства развитых стран еще более заметно при сравнении показателей заболеваемости такими «управляемыми» инфекциями, как корь, коклюш, паротит, краснуха, которые наносят серьезный урон здоровью детей и экономике страны. В то же время на Западе в результате высокого охвата детей прививками эти инфекции быстрыми темпами сокращаются до спорадических случаев.
Три вышеуказанные глобальные тенденции четко демонстрируют, что здоровье населения в значительной степени определяется уровнем социально-экономического развития страны, региона.
Знание эволюции показателей здоровья детей и подростков позволяет врачу, педагогу, родителям правильно понять медико-социальную сущность происходящих изменений и определить основные направления профилактики заболеваний и охраны здоровья детей и подростков.
В этом вопросе следует учитывать не только глобальные тенденции к изменению состояния здоровья населения, но важно знать также особенности развития патологии у детей, свойственные стране, регионам.
Наряду с глобальными тенденциями формирования заболеваемости реальностью являются общие, наблюдаемые во многих регионах Российской Федерации закономерности формирования заболеваемости детей и подростков.
Развитие ребенка — процесс исключительной сложности и напряженности, всегда в той или иной степени противоречивый, дисгармоничный и лабильный. Гетерохронии роста и развития, смена их фаз закономерно приводят к разбалансировке межтканевых и межорганных соотношений и нарушениям регуляции и гомеостаза. В отличие от взрослого, ребенку свойствен широкий спектр совершенно особых состояний, нередко имитирующих заболевания, но реально от них отличающихся. Эти состояния называют «критическими состояниями развития». Главное их отличие от заболеваний заключается в том, что единственным причинным фактором является сам процесс физиологического роста и созревания. Течение этих состояний, как правило, вполне доброкачественное, заканчивающееся полным выздоровлением и без лечения. Вместе с тем критические состояния развития, как и болезни, могут иметь клиническую картину, включающую в себя и нарушения самочувствия, и определенную симптоматику, и лабораторные или функциональные отклонения.
На современном уровне знаний, по мнению профессора И.М. Воронцова, врач не всегда может отличить критическое состояние развития от хронического заболевания и подчас ставит неверный диагноз. Такая ошибка несет в себе угрозу неоправданного применения агрессивных и потенциально опасных методов диагностики и лечения. В то же время любые критические состояния представляют собой состояния повышенного риска для истинных хронических заболеваний, т.е. могут быть отнесены к группе пограничных состояний.
Однако часть отклонений в состоянии здоровья, являющихся поводом для обращения к врачу, фиксируемых в медицинской документации и даже влекущих осуществление определенных корригирующих мер, не является истинной патологией в буквальном смысле этого слова, а отражает возрастные, в большинстве случаев физиологические сдвиги, происходящие в организме. К ним можно отнести симптомы прорезывания зубов у детей, некоторые критические периоды в росте, развитии и половом созревании, включающие нарушения самочувствия, симптоматику, и лабораторные или функциональные отклонения.
Тесная взаимосвязь процессов роста, развития и формирования патологических отклонений диктует необходимость совместного параллельного рассмотрения и оценки заболеваемости в связи с другими параметрами здоровья, прежде всего физического развития.
Наиболее часто функциональные отклонения у детей возникают в возрасте 1-3 лет, а исчезают у городских детей чаще в возрасте от 1 года до 7 лет, у сельских в основном — от 3 до 7 лет.
Специальными (лонгитудинальными) исследованиями установлены определенные закономерности, отражающие максимальный уровень функциональных отклонений в состоянии здоровья детей (табл. 2.13).
Таблица 2.13. Некоторые закономерности возникновения функциональных отклонений в состоянии здоровья детей (А.Х. Милованова)
|
Возрастные группы |
Органы, системы и проявление |
|
Грудной возраст |
Кровь, аллергические проявления |
|
Ранний возраст |
Пищеварение |
|
Дошкольники |
Нервная, дыхательная, мочевыделительная, опорно-двигательный аппарат и ЛОР-органы |
|
Школьники |
Сердечно-сосудистая система, органы зрения |
Это необходимо знать для рациональной организации и проведении учебно-воспитательного процесса, принятия соответствующих мер к их выявлению и коррекции.
Под влиянием суммарной школьной нагрузки учащаются функциональные отклонения: астенические и невротические проявления, артериальная гипотензия, преданемия, понижение иммунологической резистентности и адаптационной функции надпочечников.
Именно наличие функциональных отклонений у детей и подростков определяет отнесение ребенка к I или II группам здоровья.
Многолетними наблюдениями установлены большая динамичность и, что особенно важно, обратимость изменений в состоянии здоровья детей и подростков, относящихся к I и II группам здоровья. В связи с этим имеются большие резервы для увеличения численности здоровых детей и подростков за счет исчезновения у здоровых детей функциональных отклонений. Этот аспект профилактики очень
важен, так как формирование хронической патологии происходит у 46,5\% детей, относящихся ко II группе здоровья [Бережков Л.Ф., 1991]. Хроническая патология лишь у 20-40\% детей с годами при почти непрерывном лечении перестает определяться в связи с выздоровлением. При сравнении оказывается, что функциональные отклонения в 1,5-5 раз чаще исчезают, чем наступает выздоровление. Это происходит по-разному, в зависимости от системы организма, тяжести заболевания, возраста ребенка, отягощенной наследственности, социально-гигиенических условий проживания семьи.
Эти данные количественно подтверждают преимущества первичной профилактики перед лечебными мероприятиями и дают основание для дифференцированного подхода к лечению детей с учетом социально-гигиенических и медико-биологических факторов, существенно влияющих на исход отклонений в состоянии здоровья.
Наблюдение за юными москвичами показывает, что в дошкольном и школьном возрасте снижается число детей, которых можно отнести к I-II группам здоровья, и возрастает «наполняемость» III группы здоровья (рис. 2.24).
Общая закономерность проявляется также в том, что среднее число зарегистрированных в течение года заболеваний у детей с возрастом постепенно снижается, отражая процессы адаптации детского организма к условиям жизни по мере развития основных органов и систем.
У большей части детей (около 30-50\%) в течение года отмечают 1-2 заболевания. Однако нельзя не обратить внимание на достаточно высокий процент детей, имеющих 4 и более заболеваний (12-30\%). Это явление повсеместное и должно рассматриваться как общая закономерность.
Необходимо особо подчеркнуть, что уже в дошкольном возрасте происходит формирование хронической патологии. Так, около 14\% детей этого возраста имеют заболевания ЛОР-органов (хронический тонзиллит, гипертрофия миндалин III степени, аденоиды II-III степени), костно-мышечной системы (плоскостопие), кожи (нейродермит), а также мочеполовой системы.
Для детей школьного возраста характерно возникновение хронических заболеваний нервной (неврозы), мочевыделительной (пиелонефриты) и сердечно-сосудистой систем (вегетососудистая дистония), ЛОР-органов (хронический тонзиллит, синуситы), зрения (миопия средней и высокой степени).
Рис. 2.24. Показатели здоровья детей по группам (А.М. Запруднов)
Общей закономерностью является также устойчивость структурных соотношений конкретных видов патологии. Спектр патологии достаточно устойчив и закономерен. Где бы ни проводилось изучение заболеваемости, основную долю патологических состояний составляют болезни органов дыхания (60-70\%), инфекционные и паразитарные заболевания, болезни нервной системы и органов чувств.
Знание структуры заболеваемости необходимо для правильного планирования санитарно-гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий в детских и подростковых учреждениях.
Ранговое распределение заболеваний в детском и подростковом возрасте показывает, что 1-е место по обращаемости занимают болезни органов дыхания (табл. 2.14).
Таблица 2.14. Ранговое распределение заболеваний (по обращаемости) в разных возрастных группах (Л.Ф. Бережков, И.Д. Дубинская)
|
Ранговое место |
Возрастная группа, лет |
|||
|
1-6 |
7-10 |
11-14 |
15-17 |
|
|
1 |
Болезни органов дыхания |
Болезни органов дыхания |
Болезни органов дыхания |
Болезни органов дыхания |
|
2 |
Инфекционные болезни |
Инфекционные болезни |
Травмы и отравления |
Травмы и отравления |
|
3 |
Аллергические заболевания |
Болезни органов пищеварения |
Болезни нервной системы и органов чувств |
Болезни нервной системы и органов чувств |
|
4 |
Болезни органов пищеварения |
Травмы и отравления |
Болезни кожи и подкожной клетчатки |
Психические расстройства |
|
5 |
Травмы и отравления |
Болезни нервной системы и органов чувств |
Болезни органов пищеварения |
Инфекционные болезни |
У дошкольников распространены не только инфекционные, но и аллергические заболевания, а также болезни органов пищеварения.
С возрастом отмечается существенное изменение структуры заболеваемости:
• 2-е место занимают несчастные случаи, отравления, травмы;
• 3-е место — болезни органов пищеварения и органов чувств.
Однако важно знать, что структура заболеваемости не во всех детских и подростковых учреждениях одинакова, так как зависит от разных факторов, в том числе от времени года.
В табл. 2.15 и 2.16 представлены изменения структуры хронической патологии и функциональных отклонений детей и подростков Москвы в динамике за 40 лет.
Таблица 2.15. Изменения структуры хронической патологии у школьников в 40-летней динамике [Кучма В.Р., Сухарева Л.М., 2007],\%
В начале 1990-х гг. на 1-м месте (52,7\%) находились хронические заболевания органов пищеварения. Обращает на себя внимание, что в 1960-е гг. эта патология была на 7-й строке (замыкала таблицу) и составляла 1,6\%. 2-е ранговое место в 1990-е гг. занимали нервнопсихические болезни (29,1\%), тогда как в 1960-е гг. — 3-е (10,4\%). Ведущее место (в 1990-е гг. — 3-е, в 1960-е гг. — 1-е) занимала патология ЛОР-органов (27,7\%). Среди этих заболеваний преобладали поражения лимфоаденоидного глоточного кольца — хронический тонзиллит и разрастание аденоидных вегетаций. Заметно увеличилась частота аллергических проявлений: с 2,5\% в 1960-е до 19,45\% в 1990-е гг.
Таблица 2.16. Изменения структуры функциональных отклонений у школьников в 40-летней динамике [Кучма В.Р., Сухарева Л.М., 2007],\%
В структуре функциональных отклонений у школьников 2000-х гг. на 1-м месте находятся нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы (28,0\%). Отклонения в нервно-психической сфере занимают второе ранговое место (23,0\%). 3-е и 4-е ранговые места занимают отклонения опорно-двигательного аппарата и со стороны органов зрения (соответственно 10,0\% и 9,0\%).
Таким образом, уровень общей заболеваемости и ее структура изменяются с возрастом и в динамике десятилетий.
При сравнении заболеваемости наиболее распространенными болезнями выявляются устойчивость не только возрастных закономерностей и структурных соотношений различных видов патологии, но и близость уровней изучаемых болезней у детей разных городов. Выявлен достаточно определенный диапазон средних значений показателей, к которым могут быть отнесены уровни заболеваемости, зарегистрированные в большинстве городов. Этот факт выявлен при сравнении ряда территорий, где изучение заболеваемости было проведено на единой методической основе. Но, будучи установленным, он может
быть использован в качестве достаточно объективного методического инструмента для выявления проблемных ситуаций в заболеваемости, формирующихся под влиянием реальных местных факторов.
Сопоставляя данные, можно установить, что показатели заболеваемости некоторыми формами патологии на территории, в регионе существенно превышают верхнюю границу средних уровней, и именно эти заболевания должны расцениваться как подлежащие раскрытию проблемные ситуации при поиске факторов, исходя из современных представлений об этиопатогенетических механизмах их формирования и принятия соответствующих решений.
Глубокое раскрытие причин и механизмов формирования местных особенностей патологии должно проводиться, естественно, по более полному спектру нозологических форм и с более дробным возрастным интервалом.
Выявленные таким образом особенности патологии у детей относятся к региональным. Типичным примером являются йоддефицитные заболевания в отдельных регионах Российской Федерации. В последние годы остро встала проблема йодной недостаточности в связи с отсутствием в ряде регионов массовой йодной профилактики. По данным специальных исследований, около 50\% территорий относятся к эндемичным. В них отмечается распространение (10-36\%) субклинического гипотиреоза и зоба (18-50\%).
Региональные проблемы в заболеваемости детей могут быть обусловлены особенностями водоснабжения, широким использованием средств защиты растений, эколого-гигиеническими условиями региона и др.
Региональные проблемы здоровья детей наиболее часто касаются так называемых экологически обусловленных заболеваний (экопатологии) детей и подростков.
К наиболее частым и значимым экологическим поражениям относятся:
• патологии репродуктивной функции и новорожденных;
• хронические неспецифические болезни органов дыхания;
• аллергические и аутоиммунные заболевания;
• новообразования;
• болезни крови;
• заболевания сердечно-сосудистой системы;
• болезни мочеполовой системы;
• профессиональные заболевания.
Академик РАМН М.Я. Студеникин указывает на 3 патологических состояния, которые в известной степени могут служить биологическими маркерами техногенного загрязнения окружающей среды:
1) аллергические болезни (в первую очередь атопический дерматит);
2) бронхолегочная патология;
3) железодефицитные анемии.
Частота аллергических дерматозов в «загрязненном» районе почти в 3 раза превышает таковую в «чистой» зоне.
В условиях проживания на экологически неблагополучных территориях у детей страдает иммунная система, что клинически проявляется частыми острыми респираторно-вирусными инфекциями (ОРВИ), тимомегалией, ростом уровня аллергической патологии, кишечных инфекций, вызванных условно-патогенными возбудителями. Существенно возрастает также частота хромосомных аберраций в соматических клетках, прежде всего в лимфоцитах, что само по себе усиливает иммунодепрессию и снижает функциональную активность иммунокомпетентных клеток.
Установлено, что экологически вредные вещества, содержащиеся в воздухе, сенсибилизируют легочную ткань, потенцируют выброс гистамина и других медиаторов воспаления, вызывают паралич мукоцилиарного аппарата, приводят к метаплазии дыхательного эпителия. Вдыхание экопатогенов, особенно мелких пылевых частиц, табачного дыма, аммиака, оксидов серы оказывает разрушающее действие на сурфактант, что обусловливает развитие позднего респираторного дистресс-синдрома. Частота возникновения бронхообструктивного синдрома при ОРВИ у детей четко коррелирует с содержанием в атмосферном воздухе химических веществ, оказывающих ирритантное и сенсибилизирующее действие.
Патология легких является клинически манифестным маркером экологического неблагополучия воздушной среды: распространенность хронических и рецидивирующих заболеваний легких у детей в промышленных районах в 2-3 раза выше, чем в сельской местности. В регионах с наиболее загрязненным воздухом заболеваемость детей острым бронхитом, трахеитом, ларингитом выше в 2,9 раза, пневмонией — в 6 раз, хроническим бронхитом — в 7,7 раза, общая заболеваемость детей в возрасте до 3 лет увеличивается в 22,5 раза, в возрасте 4-6 лет — в 33,5 раза по сравнению с таковой в экологически благоприятной местности.
Многие заболевания у детей, проживающих в экологически неблагоприятных регионах, имеют тенденцию к затяжному и хроническому течению. Так, вирусный гепатит А характеризуется высокой частотой холестатического синдрома с длительным сохранением желтухи, интенсивного кожного зуда, повышением активности щелочной фосфатазы сыворотки и холестерина, формированием в исходе заболевания хронических воспалительных процессов в гепатобилиарной системе и дискинезии желчных путей. При вирусном гепатите В чаще возникают холестатический вариант, рецидивы заболевания, отмечается волнообразное затяжное течение с длительной гипербилирубинемией и персистированием HBsAg в периферической крови, чаще формируются хроническая патология печени и воспалительные заболевания желчных путей.
Установлено важное для эпидемиологической практики обстоятельство: профилактическая вакцинация у детей, проживающих вблизи крупных производств, загрязняющих окружающую среду, нередко оказывается малоэффективной. Так, при использовании одной и той же серии стандартной противокоревой вакцины защитные титры противокоревых антител установлены у 32\% детей этой группы (в контроле — у 86\%), при противодифтерийной вакцинации — соответственно у 36
и 75\%.
По мнению члена-корреспондента РАМН профессора И.И. Балаболкина, экологическая ситуация влияет на течение аллергических заболеваний у детей, что проявляется ранней манифестацией, более тяжелым течением, поливалентностью сенсибилизации, вовлечением многих органов и систем.
Выявление особенностей формирования заболеваемости детей затрудняется недостаточными знаниями особой чувствительности (экосенситивности) детского организма к воздействию различных факторов, существования критических периодов развития, когда диапазон адаптационных реакций ограничивается, а чувствительность организма к экзогенным воздействиям повышается.
Термин «критические периоды развития» был введен для характеристики фаз внутриутробной жизни, когда эмбрион и плод особенно чувствительны к повреждающим экзогенным влияниям, формированию врожденных пороков развития или внутриутробной гипотрофии. Однако критические периоды существуют и в постнатальном развитии ребенка и определяются особым состоянием центральной нервной системы (ЦНС), иммунной системы, обмена веществ и энергии.
В критические периоды организм ребенка оказывается в метастабильном неустойчивом состоянии, подвергается более высокому риску развития пограничных и патологических состояний. Они могут возникать при воздействии как неадекватных возможностям ребенка раздражителей, так и патогенных агентов (инфекционные агенты, ксенобиотики, токсичные радикалы, ионизирующая радиация и др.). Многие из отклонений, наблюдающихся в критические периоды роста и развития, должны были бы трактоваться как патологические (например, физиологическая супрессия иммунной системы новорожденных и детей первых месяцев жизни, физиологический лимфоцитоз у детей, вариации поведения у подростков и т.д.).
Критические периоды роста, постнатального развития нервной и иммунной систем во многом совпадают во времени, хотя точная их продолжительность индивидуальна.
Критические периоды развития ребенка:
• период новорожденности;
• период от 3-го до 6-го месяца жизни;
• 2-4-й годы;
• 5-6-й годы;
• 12-15-й годы.
Приведенные границы критических периодов обозначены условно, так как возможны вариации развития (табл. 2.17).
Таблица 2.17. Особенности роста и развития детского организма, повышающие его чувствительность к действию ксенобиотиков (Ю.Е. Вельтищев, В.В. Фокеева)
С учетом морфофункциональных особенностей развития детей различного возраста и принятыми в нашей стране принципами организации образовательного процесса (начало систематических занятий в школе, переход на предметное обучение, окончание школы и выбор жизненного пути) собственно экосенситивными периодами считаются 3-й год жизни, возрасты 5 и 11-13 лет.
В остальные периоды жизни ребенка заметно влияние социальной адаптации. Пубертатный период также оказывает выраженное влияние на рост и развитие ребенка и не может рассматриваться как экосенситивный.
Знание этих периодов важно для анализа состояния здоровья детей различных возрастно-половых групп.