3.4.1. Методология изучения здоровья населения
Проблема исследования феномена здоровья важна не только для медицины, но и человечества в целом. До сих пор приводилось лишь одно его определение, которое предложили эксперты ВОЗ (см. гл. 1). Оно есть, но и эта формулировка является не совсем точной в системе «человек и его здоровье — среда». Не случайно при рассмотрении этой проблемы констатируется, что дать определение понятия «здоровье населения (человека)» весьма сложно. Это действительно так, но есть и обнадеживающие успехи.
Анализируя существующие на данное время дефиниции здоровья, можно заключить, что в определенном смысле их можно сгруппировать по семантическим признакам.
В части определений раскрывается прежде всего философское содержание понятия «здоровье», которое сформулировал К. Маркс: «Болезнь — стесненная в своей свободе жизнь», подразумевая, что под здоровьем в этом случае следует понимать отсутствие болезни. Вторая разновидность дефиниций в какой-то мере детализирует приведенное выше определение. Сюда относится упомянутая выше формулировка ВОЗ, которая констатирует не только отсутствие болезни, но и наличие «…полного физического, душевного и социального благополучия…».
Оба аспекта феномена здоровья в общефилософском, методологическом плане, по-видимому, справедливы и имеют право на существование, однако возникает вопрос — как их использовать практически? Ведь понятийный аппарат и в том и другом случае не поддается доступной для врача количественной оценке. А это уже противоречит самому существу гигиенической науки, которая, как уже подчеркивалось, носит статус доказательной, т.е. количественной дисциплины. Поэтому с особой пристальностью следует
рассмотреть еще один методологический подход при определении феномена здоровья.
Суть третьей группы определений здоровья состоит в том, что его сторонники рассматривают данное понятие либо как процесс («здоровье — процесс…», либо как состояние («здоровье — состояние…»).
Не вдаваясь в подробности и противоречивость трактовки разными авторами самих понятий «процесс» и «состояние», отметим, что и тот и другой феномены (процесс, состояние) поддаются как качественному (в самом общем виде: прогресс или регресс), так и количественному (больше или меньше) анализу. И с этой точки зрения данный подход следует считать более приемлемым. Таким образом, появляется возможность применить определенные качественно-количественные критерии по отношению к системе «человек (люди) — среда» в конкретных условиях.
Но применительно к человеку, его здоровью нужна четкая определенность: жизнь — это «процесс», а здоровье — «состояние». Только исходя из такого понимания столь сложного биосоциального существа, каковым является человек, можно далее продвигаться по пути исследования здоровья человека (популяции) как критерия социально-гигиенического благополучия. При этом надо иметь в виду и другие понятия (определения), необходимые для продвижения в этом направлении.
Общебиологическое здоровье (норма) — интервал, в пределах которого количественные колебания всех физиологических систем организма не выходят за пределы оптимального (нормального) уровня саморегуляции.
Популяционное здоровье — условное статистическое понятие, характеризующее состояние демографических показателей, физическое развитие, частоту преморбидных, морбидных показателей и инвалидность определенной группы населения.
Индивидуальное здоровье — состояние организма, при котором он способен полноценно выполнять свои социальные и биологические функции.
Население — совокупность людей, проживающих на определенной территории и способных к самовосстановлению своей численности.
Наличное население — число всех лиц, которые в критический момент переписи находились в данном населенном пункте, включая временно проживающих и исключая временно отсутствующих.
Постоянное население — лица, постоянно проживающие в данном населенном пункте, включая временно отсутствующих и исключая временно проживающих.
Юридическое население — лица, внесенные в списки жителей данной территории независимо от их постоянного места жительства и пребывания в момент переписи.
Расчетное наличное население — лица, имеющиеся в наличии на данной территории в момент переписи.
Популяция- часть населения в пределах конкретной территории, выделенная по наиболее характерным для ее жизнедеятельности социально-экономическим, экологическим и иным факторам, демографическим и этническим характеристикам, образу жизни, ценностным ориентациям, традициям и т.д., объединяющим ее как единое целое с присущими ей общегрупповыми процессами формирования уровня здоровья.
Когорта — часть населения, объединенная единым сроком наступления определенного события (рождение, приезд в данный регион или проживание в определенной его зоне (месте), начало трудовой деятельности, вступление в брак, военная служба и т.д.).
Для оценки популяционного здоровья ВОЗ рекомендует следующие критерии (показатели):
• медицинские (заболеваемость и частота отдельных преморбидных состояний, смертность общая и детская, физическое развитие и инвалидность);
• социального благополучия (демографическая ситуация, санитарногигиенические показатели факторов окружающей среды, образ жизни, уровень медицинской помощи, социально-гигиенические показатели);
• психического благополучия (заболеваемость психическими заболеваниями, частота неврологических состояний и психопатий, психологический микроклимат).
Анализируя критерии оценки популяционного здоровья, еще раз убедимся, что определение феномена здоровья ВОЗ невозможно применить к отдельному человеку. Кроме того, оно неприменимо к детям, юношам, что является существенным его недостатком.
Большинство перечисленных показателей относятся к медицинским, отражая не собственно уровень здоровья, а распространенность заболеваний (заболеваемость, инвалидность, смертность), т.е. показатели морбидности («нездоровья»). Предполагается, чем они выше, тем ниже уровень здоровья соответствующей группы населения, т.е. и в данном случае путь к оценке здоровья идет через «нездоровье», что не относится к новым подходам.
Следует отметить, что ВОЗ предприняла попытку более тонко и детально очертить критерии социального благополучия, к числу которых относятся:
1. Процент валового национального продукта, используемый на нужды здравоохранения.
2. Доступность первичной медико-санитарной помощи.
3. Охват населения безопасным водоснабжением.
4. Процент лиц, иммунизированных против особо распространенных среди населения развивающих стран инфекционных заболеваний (дифтерия, коклюш, столбняк, корь, полиомиелит, туберкулез).
5. Процент обслуживания женщин квалифицированным персоналом в период беременности и в родах.
6. Процент детей, родившихся с недостаточной массой тела (менее
2500 г).
7. Средняя продолжительность предстоящей жизни.
8. Уровень грамотности населения.
Нетрудно заметить, что этот, как и другие подходы, также тяготеет больше к «теоретической» оценке здоровья, далекой от количественной. Поэтому все же на практике чаще всего используются уже упомянутые медицинские показатели, отражающие заболеваемость, смертность и т.д.
Источниками информации в этом случае служат:
1. Официальные отчеты ЛПУ, органов здравоохранения, социального обеспечения, загсов, органов государственной статистики.
2. Специально организованный учет заболеваемости и смертности в ЛПУ — проспективные исследования.
3. Ретроспективная информация за исследуемый период.
4. Данные медицинских осмотров.
5. Данные клинических, лабораторных и других исследований.
6. Результаты медико-социальных исследований.
7. Результаты математического моделирования и прогнозирования. В целом интегральная оценка состояния здоровья популяции
проводится в следующем алгоритме (рис. 3.4).
Из рис. 3.4 видно, что прежде чем достигнуть искомого результата — «Показатели состояния здоровья популяции», необходимо произвести множество промежуточных оценочных действий (качественный и количественный анализы, распределение на группы здоровья, определение индексов здоровья и т.д.).
Рис. 3.4. Интегральная оценка здоровья популяции (Гончарук Е.И. и др., 1999)
Но еще более сложная задача предстоит на этапе увязки (сопряжения) показателей состояния здоровья населения и факторов окружающей среды (рис. 3.5).
При этом важно учитывать одно важное обстоятельство: для моделирования взаимосвязей в системе «окружающая среда — здоровье» и определения ее количественных характеристик (без этого невозможно прогнозирование ситуации) применяется математико-статистический анализ, при котором в качестве «оперативных единиц» используются обобщенные индексы здоровья. Они дают представление об уровне здоровья населения, интегрируя ряд показателей. В связи с этим к ним применяются довольно жесткие требования, которые ВОЗ сформулировала еще в 1971 г.:
• доступность данных для расчета индекса;
• полнота охвата населения;
• достоверность (данные не должны изменяться во времени и пространстве);
• вычисляемость;
• приемлемость метода расчета и оценки;
• воспроизводимость;
• специфичность;
• чувствительность (к соответствующим изменениям);
• валидность (мера истинного выражения факторов);
• репрезентативность;
• иерархичность;
• целевая состоятельность (адекватное отражение цели улучшения здоровья).
Представленный на рис. 3.5 алгоритм решения проблемы изучения взаимоотношений в системе «человек (популяция) — среда» показывает, насколько сложна и многогранна эта задача. Она под силу только специализированным научным (НИИ) или практическим органам и учреждениям, аккредитованным в этой области.
Конечным результатом подобных исследований является определение уровня (ориентировочного уровня) здоровья населения. В качестве примера приводится оценка названных уровней по определенным критериям (табл. 3.4).
Таблица 3.4. Ориентировочная оценка уровня здоровья населения
|
Уровень здоровья |
Заболеваемость по обращаемости на 1000 человек населения |
Заболеваемость с временной утратой трудоспособности на 1000 работающих |
1 |
2 |
3 |
||||
|
первичная |
общая |
||||||||
|
город |
село |
город |
село |
случаи |
дни |
||||
|
Очень низкий |
700 |
400 |
1200 |
700 |
40 |
400 |
4 |
8 |
8 |
|
Низкий |
900 |
500 |
140 |
800 |
60 |
600 |
5 |
10 |
10 |
|
Средний |
1110 |
600 |
1600 |
900 |
80 |
800 |
7 |
15 |
12 |
|
Высокий |
1300 |
800 |
1800 |
1100 |
110 |
1100 |
9 |
20 |
14 |
|
Очень высокий |
1500 |
1000 |
2000 |
1300 |
130 |
1300 |
11 |
26 |
16 |
Примечание: 1 — инвалидизация на 1000 человек населения; 2 — детская (младенческая) смертность, \%; 3 — общая смертность, \%.
Одним из заключительных этапов эпидемиологического исследования здоровья населения является количественная оценка связи между выраженностью факторов окружающей среды и уровнем здоровья.
Рис. 3.5. Выявление и оценка взаимосвязи факторов окружающей среды и здоровья населения
Для этого обычно проводят математическое моделирование, т.е. по специальным методикам строят математические модели, отражающие зависимость уровня здоровья населения от исследуемых факторов. В процессе такого анализа устанавливается степень влияния каждого из изучаемых факторов на уровень здоровья населения.
Одним из способов, позволяющих делать вывод о степени влияния каждого фактора, является использование критерия корреляционно-регрессионного анализа — коэффициента детерминации.
Достоинством этого критерия является то, что он характеризует относительную роль каждого конкретного фактора среды во влиянии на уровень здоровья. Это позволяет ранжировать факторы по степени их вредности и разрабатывать программы профилактики с учетом приоритета их действия.
Эпидемиологическое изучение состояния здоровья населения заканчивается разработкой профилактических рекомендаций и внедрением их в практику с последующей оценкой эффективности внедрения.
Из рассмотренных выше материалов видно, что для исследований в системе «среда — здоровье населения» требуются многочисленные оценочные действия, которые способны проводить только крупные научные или практические организации или их комплекс. Для не столь масштабных исследований могут быть применены и более упрощенные подходы, например когортные исследования.
В этом случае алгоритм может быть следующим — необходимо определиться в направлениях исследования состояния здоровья (рис. 3.6).
Рис. 3.6. Основные направления исследования состояния здоровья
Определившись с направлениями исследований, проводят целенаправленное изучение показателей состояния здоровья, представленных на рис. 3.7. Интерес состоит в том, что здесь возможно использовать как индивидуальный, так и коллективный и даже популяционный подходы.
Что касается сопоставления полученных показателей, индексов и т.д. с факторами окружающей среды, оно проводится в соответствии с теми установками, которые рассмотрены выше.
3.4.2. Экологически зависимые заболевания и методы их диагностики
К экологически зависимым заболеваниям населения относят те болезни, в этиологии которых определенную роль играют факторы окружающей среды. Нередко в этом случае используются термины: «экоболезнь», «антропоэкологические заболевания», «экологически зависимые болезни», «экопатология», «болезни цивилизации», «болезни образа жизни» и т.п. В этих терминах, как видно, акцент делается на экологическую или социальную обусловленность многих заболеваний.
Рис. 3.7. Показатели состояния здоровья человека (популяции)
В зависимости от характера (физический, химический, биологический и т.д.) фактор окружающей среды может играть различную роль в этиологии заболевания. Он способен выступать как этиологический, причинный, практически определяющий развитие конкретного специфического заболевания. В настоящее время примерно 20 хронических болезней населения достаточно аргументированно связывают с воздействием экологических факторов (болезнь Минамата, обусловленная загрязнением ртутьсодержащими промышленными стоками морской и речной фауны; болезнь итай-итай, как следствие полива рисовых полей водой, содержащей кадмий, и др.) (табл. 3.5).
Если фактор окружающей среды выступает в качестве причины заболевания, то его эффект носит название детерминированного.
Таблица 3.5. Перечень известных экологически зависимых заболеваний
Примечание. * Только через 40 лет после установления экологического бедствия рыба и моллюски залива Минамата были признаны безопасными для здоровья человека.
Фактор окружающей среды может выступать в роли модифицирующего, т.е. изменять клиническую картину и утяжелять течение хронического заболевания. В этом случае риск, ассоциируемый с определенным фактором, видоизменяется в зависимости от присутствия другого фактора или воздействия. Например, загрязнение атмосферного воздуха оксидами азота провоцирует симптомы нарушения функции дыхательных путей у больных с хроническими респираторными заболеваниями.
В ряде случаев исследуемый фактор может оказывать смешивающее влияние. Примером смешивающих факторов могут служить возраст и табакокурение при изучении влияния атмосферных загрязнений на риск развития заболеваний органов дыхания, табакокурения при изучении риска развития рака легких и мезотелиомы плевры при воздействии асбеста и т.п.
Заболевания могут быть также обусловлены нарушением баланса между внутренней и внешней средой организма, что особенно характерно для эндемических заболеваний. Этиология и патогенез некоторых эндемических заболеваний достаточно хорошо изучены. Например, установлено, что наблюдаемый во многих регионах мира флюороз обусловлен избыточным поступлением фторидов с питьевой водой; возникновение эндемического зоба связано с недостаточным содержанием йода в окружающей среде и продуктах питания и, кроме того, может быть результатом действия некоторых химических веществ, нарушающих гормональный статус.
Среди причин возникновения злокачественных новообразований ведущее место занимают питание и табакокурение, т.е. факторы, связанные в основном с образом жизни человека (рис. 3.8).
3.4.3. Экологически обусловленные заболевания в результате действия химических факторов
Ряд признаков позволяют врачу заподозрить экологическую обусловленность наблюдаемых нарушений состояния здоровья населения. Причинно-следственные связи заболевания и экспозиции химических веществ часто более трудны для распознавания и понимания, чем аналогичные взаимосвязи инфекционных заболеваний или пищевых токсикоинфекций. Прежде чем анализировать экологическую обусловленность заболевания, необходимо исключить инфекционную или пищевую природу наблюдаемых нарушений состояния здоровья.
Рис. 3.8. Вероятные причины рака
Наиболее характерные признаки экологической, в частности химической, природы заболевания:
• внезапная вспышка нового заболевания. Нередко оно трактуется как инфекционное, и только тщательный клинический и эпидемиологический анализ позволяет выявить в качестве истинной причины воздействие химических веществ;
• патогномоничные (специфичные) симптомы. На практике этот признак встречается достаточно редко, так как специфические признаки интоксикации в основном проявляются при относительно высоких уровнях воздействия. Гораздо большее диагностическое значение имеет определенное сочетание неспецифических симптомов;
• комбинация неспецифических признаков, симптомов, данных лабораторных исследований, несвойственная известным болезням;
• отсутствие контактных путей передачи, свойственных инфекционным заболеваниям. Например, у лиц, проживающих в одной квартире с работниками асбестовых производств, очень высок риск развития опухолей легких и плевры, что обусловлено воздействием асбестовых частиц, переносимых вместе с загрязненной спецодеждой;
• общий источник воздействия у всех пострадавших; связь заболеваний с присутствием химических веществ в одном из объектов окружающей среды;
• обнаружение зависимости «доза — ответ»: увеличение вероятности развития заболевания и/или возрастание его тяжести с увеличением дозы;
• образование кластеров (сгущений) числа случаев заболеваний, обычно относительно редко встречающихся в популяции;
• характерное пространственное распределение случаев заболеваний. Географическая локализация свойственна, например, практически всем эндемическим заболеваниям;
• распределение пострадавших по возрасту, полу, социальноэкономическому статусу, профессии и другим признакам. Наиболее подверженными заболеванию часто оказываются дети, пожилые люди, больные с той или иной хронической патологией;
• обнаружение подгрупп с повышенным риском заболевания. Такие подгруппы часто могут указывать на патогенетические особенности воздействующего фактора;
• временная связь между заболеванием и воздействием факторов. Необходимо принимать во внимание возможность латентного периода, составляющего от нескольких недель (трикрезилфосфат — параличи, динитрофенол — катаракта) до нескольких десятков лет (диоксины — злокачественные новообразования);
• связь заболеваний с определенными событиями: открытием нового производства или началом выпуска (применения) новых веществ, захоронением промышленных отходов, изменением рациона питания и т.д.;
• биологическое правдоподобие: наблюдаемые изменения подтверждаются данными о патогенезе заболевания, результатами исследований на лабораторных животных;
• обнаружение в крови пострадавших исследуемого химического вещества или его метаболита;
• эффективность мер вмешательства (специфических профилактических и лечебных мероприятий).
Каждый из перечисленных выше признаков по отдельности не является определяющим, и только их совокупность позволяет заподозрить этиологическую роль факторов окружающей среды. В этом заключается чрезвычайная сложность установления экологической природы заболевания отдельного человека.
Соотношения воздействия факторов окружающей среды и нарушений состояния здоровья могут быть разными. Наиболее проста
для анализа ситуация, когда сам факт воздействия необходим и достаточен для возникновения заболевания (например, укус человека змеей — риск смерти). В подобных ситуациях фоновый (без изучаемого воздействия) уровень заболеваемости равен нулю.
Воздействие может быть также необходимым, но не достаточным для развития заболевания. Механизм химического канцерогенеза включает в себя несколько последовательных стадий: инициация (первичное повреждение клетки), промоция (преобразование инициированных клеток в опухолевые клетки), прогрессия (злокачественный рост и метастазирование). Если химическое вещество обладает только промоторными или инициирующими свойствами, то его воздействие недостаточно для развития рака.
Другим вариантом причинно-следственных взаимоотношений является случай, когда воздействие достаточно, но не необходимо для развития заболевания. Например, воздействие бензола способно вызвать развитие лейкоза, но лейкоз может возникнуть и без воздействия этого вещества.
Для развития так называемых обусловленных заболеваний воздействие факторов окружающей среды может быть недостаточно и не необходимо. Как уже было отмечено, большинство неинфекционных заболеваний имеют сложную, множественную этиологию, и риск их развития зависит от множества разнообразных факторов. Сложность анализа в подобных ситуациях обусловлена тем, что в популяции и без изучаемого фактора окружающей среды отмечается определенный и нередко относительно высокий фоновый уровень заболеваемости, связанный с другими известными или неизвестными причинами.
Популяционная гигиеническая диагностика используется для оценки экологической обстановки на различных территориях и выявления риска для здоровья, связанного с определенными вредными предприятиями или другими источниками загрязнения окружающей среды. Под благоприятной экологической обстановкой понимается отсутствие антропогенных источников неблагоприятных воздействий на окружающую природную среду и здоровье человека и естественных, но аномальных для данной области (региона) природноклиматических, биогеохимических и других явлений. В зависимости от интенсивности влияния факторов окружающей среды на здоровье населения выделяют зоны чрезвычайной экологической ситуации и зоны экологического бедствия.
Экологическое состояние территорий оценивается по комплексу медико-демографических показателей. В число этих показателей входят перинатальная, младенческая (в возрасте до 1 года) и детская (в возрасте 14 лет) смертность, частота врожденных пороков развития, спонтанных выкидышей, структура заболеваемости детей и взрослых и др. Наряду с показателями смертности и заболеваемости анализируют среднюю продолжительность жизни, частоту генетических нарушений в клетках человека (хромосомные аберрации, разрывы ДНК и др.), сдвиги в иммунограмме, содержание в биосубстратах (кровь, моча, волосы, зубы, слюна, плацента, женское молоко и др.) человека токсичных химических веществ.
В настоящее время в России насчитывается по тем или иным признакам свыше 300 зон экологического бедствия, включая Москву, занимающих в общей сложности 10\% территории, где проживает не менее 35 млн человек.
Наряду с популяционной гигиенической диагностикой существует и индивидуальная, имеющая целью выявление причинно-следственных связей между нарушениями здоровья у конкретного человека и действующими или действовавшими в прошлом потенциально вредными факторами окружающей среды. Ее актуальность определяется не только для правильной диагностики, лечения и профилактики заболеваний, но и для установления возможной связи «среда — здоровье» с целью определения материальных компенсаций за ущерб здоровью человека в результате действия экологических или производственных факторов.
По тяжести возможные влияния на здоровье подразделяются на катастрофические (безвременная смерть, уменьшение продолжительности жизни, выраженное бессилие, инвалидизация, задержка умственного развития, врожденные уродства), тяжелые (дисфункция органов, нервной системы, дисфункция развития, поведенческие дисфункции) и неблагоприятные (похудение, гиперплазия, гипертрофия, атрофия, изменение активности ферментов, обратимая дисфункция органов и систем и др.).
Как уже было отмечено, реакции на внешнее воздействие в популяции в большинстве случаев носят вероятностный характер, что обусловлено различиями в индивидуальной чувствительности людей к действию изучаемого фактора окружающей среды. На рис. 3.9 представлен спектр биологического ответа популяции на воздействие факторов окружающей среды. Как видно из рисунка,
у наибольшей части популяции в результате экспозиции вредных факторов возникают скрытые формы заболеваний и донозологические состояния, не выявляемые по смертности, обращаемости за медицинской помощью, госпитализированной заболеваемости. Только целенаправленное и углубленное медицинское обследование способно оценить истинное состояние здоровья в экспонированной популяции. Эту задачу призвана решить гигиеническая диагностика.
Рис. 3.9. Схематический спектр биологических ответов на воздействие загрязнения окружающей среды (Комитет экспертов ВОЗ, 1987)
Гигиеническая диагностика делает акцент на выявлении предболезненных (преморбидных) состояний. Предмет исследования гигиенической диагностики — это здоровье, его величина. Она проводится врачом с целью оценки состояния адаптационных систем, раннего выявления напряжения или нарушения адаптационных механизмов, которые в дальнейшем могут привести к болезни. Врач не может и не должен успокаиваться даже в том случае, когда пациент пришел с определенными жалобами, но объективных признаков заболевания обнаружить у него не удалось. Следует таких людей (если только это не явные симулянты) относить в группу риска (наблюдения) и изучать состояние их здоровья в динамике.
Примером такого случая является так называемый синдром множественной химической чувствительности (MCS). Это экологическое заболевание с хроническими полисистемными и полисимтоматическими расстройствами, вызванными факторами окружающей среды малой интенсивности. При данном заболевании нарушены механизмы адаптации организма к действию различных факторов на фоне наследственной или приобретенной повышенной индивидуальной чувствительности к химическим веществам. Синдром множественной химической чувствительности провоцируют самые различные химические соединения, присутствующие в объектах окружающей среды в концентрациях намного ниже ПДК для всего населения в целом.
Наиболее надежным диагностическим критерием синдрома множественной химической чувствительности является полное исчезновение всех симптомов заболеваний после устранения воздействия потенциально вредных факторов в течение 3-5 дней (например, при смене места работы или местожительства). Повторное помещение пациента в опасную для него среду вызывает новое обострение симптоматики. Заболевание часто развивается у лиц, перенесших в прошлом острые воздействия органических растворителей, пестицидов. В связи со сложностью диагностики синдрома множественной химической чувствительности (особенно на его ранних стадиях) этим больным нередко ставят диагноз «неврастения» или «психосоматическое заболевание». Правильная дифференциальная диагностика синдрома множественной химической чувствительности возможна только при тщательном и целенаправленном сборе анамнеза с акцентом на имевшиеся в прошлом химические воздействия, использовании комплекса чувствительных нейропсихологических, физиологических, биохимических, гормональных, иммунологических исследований, биомаркеров экспозиции и эффекта (в частности, определение содержания в биосубстратах вредных органических веществ и тяжелых металлов).
Методы диагностики преморбидных состояний весьма разнообразны и включают в себя изучение иммунного статуса человека, состояния регуляторных механизмов сердечно-сосудистой системы, процессов свободнорадикального и перекисного окисления (состояние антиоксидантных систем и перекисного окисления липидов), состояния ферментных систем, психодиагностическое тестирование, применение биомаркеров. Преморбидные состояния отмечаются у относительно большого числа «практически здоровых» людей: у
37,9\% обследованных выявляется напряжение механизмов адаптации, у 25,8\% — неудовлетворительная адаптация, а у 8,9\% — срыв адаптации.
В гигиенической диагностике обязательны сравнительные оценки состояния здоровья. Многие так называемые экологически обусловленные заболевания имеют полиэтиологическую природу и сложный многосиндромный характер. Для доказательства их связи с качеством окружающей среды необходимо установить зависимость риска нарушений состояния здоровья от экспозиции и параллельно обследовать контрольные группы, не имеющие отчетливого контакта с изучаемыми факторами.
Наиболее неблагоприятными последствиями влияния химических факторов на здоровье людей являются стохастические эффекты, т.е. возникновение и развитие злокачественных новообразований.
Онкологические заболевания занимают одно из первых мест среди причин заболеваемости и смертности населения.
Развитию рака способствуют факторы окружающей среды (химические канцерогены, факторы питания, ионизирующее излучение), генетические (наследственные) факторы, вирусы, иммунодефицит, спонтанные митотические дефекты.
Международное агентство по изучению рака (МАИР) классифицирует канцерогенные факторы в зависимости от научной доказанности их канцерогенных эффектов для человека.
Классификация канцерогенов (МАИР)
1 — известные канцерогены для человека; 2А — вероятные канцерогены для человека; 2Б — возможные канцерогены;
3 — агенты, не классифицируемые по канцерогенной способности;
4 — агенты, вероятно, не канцерогенные для человека.
Для многих видов злокачественных новообразований профилактические мероприятия оказываются чрезвычайно эффективными. По данным ВОЗ, профилактическими мероприятиями можно снизить риск развития рака желудка в 7,6 раза, толстой кишки — в 6,2 раза, пищевода — в 17,2 раза, мочевого пузыря — в 9,7 раза. Около 30\% всех случаев смерти от всех видов злокачественных новообразований и 85\% случаев от рака легких связаны с курением. В табачном дыме идентифицировано около 4000 химических
веществ, 60 из которых являются канцерогенами. Весомый вклад в развитие рака вносит радон. Воздействие этого радиоактивного газа внутри помещения ежегодно вызывает в США 17 000 новых случаев рака легких.
Канцерогенные свойства для человека или лабораторных животных в настоящее время обнаружены приблизительно у 1000 разнообразных химических веществ. Ниже приведены некоторые соединения и производственные процессы, представляющие опасность в плане развития злокачественных новообразований (Перечень веществ, продуктов, производственных процессов, бытовых и природных факторов, канцерогенных для человека, 1995).
Вещества, продукты, производственные процессы и факторы с доказанной для человека канцерогенностью:
• 4-аминодефинил;
• асбесты;
• афлатоксины (В1, В2, G1, G2);
• бензидин;
• бензол;
• бенз(а)пирен;
• бериллий и его соединения;
• бихлорметиловый и хлорметиловый (технический) эфиры;
• винилхлориды;
• иприт сернистый;
• кадмий и его соединения;
• каменноугольные и нефтяные смолы, пеки и их возгоны;
• минеральные масла неочищенные и не полностью очищенные;
• мышьяк и его неорганические соединения;
• 1-нафтиламин технический, содержащий более 0,1\% 2-нафтиламина;
• 2-нафтиламин;
• никель и его соединения;
• сажи бытовые;
• сланцевые масла;
• тальк, содержащий асбестоподобные волокна;
• хрома шестивалентного соединения; •эрионит;
• этиленоксид;
• алкогольные напитки;
• радон;
• солнечная радиация;
• табачный дым;
• табачные продукты бездымные;
• деревообрабатывающее и мебельное производство с использованием фенолформальдегидных и карбамидформальдегидных смол в закрытых помещениях;
• медеплавильное производство;
• производственная экспозиция радона в горнодобывающей промышленности и при работе в шахтах;
• производство изопропилового спирта;
• производство кокса, переработка каменноугольной, нефтяной и сланцевой смол, газификация угля;
• производство резины и резиновых изделий;
• производство технического углерода;
• производство угольных и графитовых изделий, анодных и подовых масс с использованием пеков, а также обожженных анодов;
• производство чугуна и стали (агломерационные фабрики, доменное и сталеплавильное производство, горячий прокат) и литья из них;
• электрическое производство алюминия с использованием самоспекающихся анодов;
• производственные процессы, связанные с экспозицией аэрозоля сильных неорганических кислот, содержащих серную кислоту.
Столь широкий спектр химических факторов и производств (далеко не полный!) требует от врача иметь представление хотя бы в рамках данного списка о возможном риске для своих пациентов и ориентироваться именно на наиболее ранние признаки возможного неблагополучия в состоянии здоровья людей.
Другие экологически зависимые заболевания
В настоящее время особую актуальность в связи с антропогенным воздействием на окружающую среду приобрели аллергические заболевания. Различными разновидностями этих болезней (бронхиальная астма, аллергические риниты, дерматиты, крапивница, экзема и т.д.) страдают от 20 до 50\% населения развитых стран. Эти заболевания, по сути дела, стали профессиональными для медицинских работников (аллергия на лекарства, медицинские отходы, дезинфицирующие средства и т.д.).
Большинство химических веществ, попадающих в окружающую среду, ведут себя агрессивно. Они оказывают сенсибилизирующее,
модифицирующее и другие виды воздействия. Выступая в роли триггеров (trigger — англ., в буквальном смысле «переключатель») они могут провоцировать аллергическую реакцию. В табл. 3.6 представлен перечень факторов, обладающих аллергическим эффектом.
В ряде случаев развитие аллергических реакций у населения связано с комбинированными и комплексными воздействиями, в частности, химических веществ и продуктов биотехнологического синтеза. В г. Кириши у 47 человек развилась бронхиальная астма вследствие совместного воздействия белково-витаминных комплексов и атмосферных загрязнений. Описанная в литературе ангарская пневмопатия, проявляющаяся бронхоспазмом, также, по-видимому, связана с воздействием продуктов микробного синтеза и атмосферных загрязнений.
В последние годы наряду с «классическими» аллергическими заболеваниями внимание врачей привлекают экологически обусловленные заболевания, этиология и патогенез которых остаются пока малоизученными. Возникновение этих заболеваний связывают с интенсивной химизацией современного общества и постоянным, на протяжении всей жизни, воздействием сотен разнообразных химических соединений.
Выделяют 2 группы нарушений состояния здоровья человека, обусловленных воздействием внутрижилищной среды. Первая группа носит название «заболевания, связанные со зданием (BRI)» и включает в себя нарушения состояния здоровья, этиологически связанные с определенными факторами внутри помещения, например выделением формальдегида из полимерных и древесно-стружечных материалов. После устранения вредного воздействия симптомы заболевания, как правило, не исчезают, и процесс восстановления может потребовать достаточно длительного времени.
Вторая группа носит название «синдром больного здания (SBS)» и включает в себя острые нарушения состояния здоровья и дискомфорт, возникающие в конкретном помещении и почти полностью исчезающие при выходе из него. Синдром больного здания проявляет себя в виде головной боли, раздражении глаз, носа и органов дыхания, сухого кашля, сухости и зуда кожи, слабости и тошноты, повышенной утомляемости, восприимчивости к запахам.
По данным ВОЗ, около 30\% новых или реконструированных зданий могут провоцировать названные симптомы. Развитие синдрома больного здания, по-видимому, обусловлено комбинированными и сочетанными воздействиями химических, физических (температура, влажность) и биологических (бактерии, неизвестные вирусы и др.) факторов.
Таблица 3.6. Факторы риска развития бронхиальной астмы (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики», 1997)
Группы риска I Факторы риска
|
Факторы, предрасполагающие к развитию бронхиальной астмы |
Атопия Гиперреактивность бронхов Наследственность |
|
Причинные (сенсибилизирующие факторы) |
Бытовые аллергены (домашняя пыль, клещи домашней пыли) Эпидермальные аллергены животных, птиц; аллергены тараканов и других насекомых Грибковые аллергены Пыльцевые аллергены Пищевые аллергены Лекарственные аллергены Вирусы и вакцины Химические вещества |
|
Факторы, способствующие возникновению бронхиальной астмы, усугубляющие действие причинных факторов |
Вирусные респираторные инфекции Патологическое течение беременности у матери ребенка Недоношенность Нерациональное питание Атопический дерматит Различные химические вещества Табачный дым |
|
Факторы, вызывающие обострение бронхиальной астмы (триггеры) |
Аллергены Вирусные респираторные инфекции Физическая и психоэмоциональная нагрузка Изменение метеорологической ситуации Экологические воздействия (ксенобиотики, табачный дым, резкие запахи) Непереносимые продукты, лекарства, вакцины |
Причинами синдрома больного здания чаще всего становится недостаточная естественная и искусственная вентиляция помещения, строительные отделочные материалы, мебель, нерегулярная или неправильная уборка помещений.
Другим синдромом, в развитии которого определенную роль могут играть факторы окружающей среды, является синдром хронической
усталости (синдром иммунной дисфункции). Для диагностики данного синдрома учитывают следующие критерии:
1. Роль каких-либо определенных факторов (например, хроническая интоксикация или другое хроническое заболевание), исключена.
2. Ощущение выраженной усталости отмечается на протяжении не менее 6 мес.
3. Ощущение усталости сочетается с нарушением кратковременной памяти, спутанностью сознания, дезориентацией, нарушениями речи и затруднениями при выполнении счетных операций.
4. Присутствуют по крайне мере 4 из следующих 10 симптомов:
— лихорадка или озноб;
— рецидивирующие заболевания горла;
— увеличение лимфатических узлов;
— мышечный дискомфорт;
— гриппоподобные мышечные боли;
— повышенная чувствительность мышц при пальпации;
— генерализованная слабость;
— чувство суставного дискомфорта;
— асимметричное поражение крупных суставов;
— головная боль (в ретроорбитальных и окципитальных областях);
— нарушения сна;
— повышенная сонливость (сон более 10 ч в сутки);
— хронический, часто повторяющийся насморк.
У большинства больных обнаруживается функциональная недостаточность клеток-киллеров. Заболевание встречается у лиц всех возрастных групп, но чаще всего им страдают женщины старше 45 лет.
Большинство исследователей считают данный синдром результатом дисфункции иммунной системы невыясненной этиологии. Среди факторов, способных вызвать синдром хронической усталости, рассматриваются энтеровирусы, вирусы герпеса, вирус Эпстайна-Барр, генетическая предрасположенность, стресс, химические вещества, в том числе тяжелые металлы, дефицит антиоксидантных веществ в пищевом рационе.