Лечебно-профилактические учреждения являются местом профессиональной деятельности врачей. Врачебная деятельность весьма разнообразна и часто существенно различается по профессиональным действиям, режиму труда, плотности рабочего дня, степени контакта с больными и т.д. Даже труд одного и того же специалиста в значительной степени зависит от узкой специализации и вида лечебного учреждения, в котором он работает. Например, терапевт в поликлинике, стационаре, санатории выполняет различные профессиональные действия, несет различную нервно-эмоциональную и физическую нагрузку. Работа врачей хирургического профиля также существенно различается по условиям, объему и характеру выполняемых операций и т.д. Литература о состоянии здоровья медицинского персонала и особенностях профессиональной деятельности стала появляться лишь в последние 20-25 лет. Это поколебало устоявшееся представление о том, что работа врача «невредная» и «спокойная».
За последние годы произошли существенные изменения лечебного процесса, появились новые врачебные специальности (анестезиолог, радиолог, врач-реаниматолог, эндокринолог и т.д.), произошло расчленение специальностей на узкие направления (терапевт-кардиолог, гастроэнтеролог, нефролог, пульмонолог и т.д.), стала использоваться сложнейшая лечебно-диагностическая аппаратура (электроника, волновая эндоскопия), усложнились методы контроля за состоянием здоровья пациента. Это привело к усложнению профессиональных действий, потребовало постоянного повышения интеллектуального уровня и профессионального мастерства. Усложнилась и интенсифицировалась технология лечебного процесса, связанного с лечением тяжелобольных, которые ранее, как правило, умирали.
Труд медицинских работников относится к числу сложных и ответственных видов деятельности человека. Он характеризуется значительным интеллектуальным напряжением, высоким уровнем внимания, в ряде случаев физическими усилиями, значительной трудоспособностью в экстремальных условиях при дефиците времени выполнения врачебной манипуляции. Общим фактором производственной среды является загрязнение воздуха рабочей зоны аэрозо-
лями лекарственных, дезинфицирующих и наркотических средств, концентрации которых могут значительно превышать допустимые уровни. Известно, что такие лекарства, как йод, бром, мышьяк, камфора, нитроглицерин, при определенных условиях могут вызвать хронические отравления медицинского персонала.
Медперсонал в последние годы стал подвергаться влиянию новых факторов производственной среды — это ионизирующее и лазерное излучение, ультразвук и поля СВЧ, измененное атмосферное давление (работа в барокамерах).
Неблагоприятным фактором является перенапряжение отдельных органов и систем. Например, работа с микроскопом, оптическими приборами, мелкими деталями в бактериологии относится к категории зрительных работ наивысшей точности.
Ненормированный рабочий день, отсутствие регламентированного перерыва, ночные и суточные дежурства, повышенные нервноэмоциональные нагрузки, ответственность за жизнь больного — все это делает профессиональную деятельность врачей достаточно напряженной.
Среди многочисленных врачебных специальностей анестезиология занимает особое место. Анестезиолог часто оказывается в разнообразных рабочих ситуациях, обычно непредсказуемых, связанных с управлением жизненно важными процессами организма больного. Анестезиолог работает с точной аппаратурой, требующей не только практических навыков, но и технических знаний. Профессиональные действия анестезиологов требуют целеустремленности, длительного напряжения, внимания, быстрой оценки разнообразной информации.
В обязанности анестезиолога входят подготовка больного к операции, проведение наркоза, поддержание и нормализация функций организма оперируемого во время операции и в послеоперационном периоде. Анестезиолог получает информацию о состоянии больного по показаниям приборов, словесному контакту с хирургами, реакции больного. Большинство сигналов поступают одновременно или с небольшими временными интервалами, что требует постоянного внимания и стартовой готовности. Получив тот или иной сигнал, анестезиолог должен проводить соответствующие манипуляции сообразно ситуации, состоянию больного, этапу операции. При этом врачу необходимо быть собранным, хладнокровным. Эти моменты трудовой деятельности предъявляют высокие требования к интеллекту и нервно-эмоциональной сфере.
В большинстве больниц нет специальных наркозных комнат, помещений для настройки аппаратов искусственного кровообращения (АИК), отдельных ординаторских для анестезиологов, душевых для персонала.
Содержание анестетиков (эфир, фторэтан) в воздухе операционной может быть повышено, особенно при открытом или полузакрытом наркозном контуре. Эти концентрации в зоне дыхания анестезиолога держатся в течение всей операции. В крови анестезиологов концентрации анестетиков составляют от 3,5 до 8,5 мг\%, что ниже соответствующего показателя в воздухе операционной лишь в 1,5-2 раза.
Жалобы врачей на головные боли, повышенную утомляемость, нарушение сна нарастают с увеличением стажа. Анестезиологам свойственна повышенная заболеваемость конъюнктивитами, ангинами, острыми респираторными инфекциями, что в значительной мере связано с профессиональной деятельностью. Эфир и другие анестетики особенно неблагоприятно действуют на беременных. Это проявляется в большей частоте поздних и ранних токсикозов, преждевременных родов и выкидышей. Отмечена связь характера течения беременности с продолжительностью работы с анестетиками в течение рабочей недели. Больше случаев патологии беременности отмечено у анестезиологов, которые работают в операционной 25 ч и более в неделю, меньшие изменения отмечены у врачей, имеющих контакт с анестетиками не более 15 ч в неделю.
Отсюда возникает необходимость регламентации условий труда анестезиологов и снижения концентраций анестетиков в воздухе.
Работа хирургов очень разнообразна, она предъявляет высокие требования к профессиональным качествам и нервно-эмоциональной сфере врачей, предполагает большую физическую и психическую выносливость. Операционные действия включают в себя диапазон от тончайших манипуляций под микроскопом до операций, требующих значительных физических усилий (травматологические операции). Хирург должен уметь быстро принимать решения, быть последовательным в своих действиях, иметь чувство личной ответственности за жизнь и здоровье пациента. Часто работа хирурга укладывается в сжатые сроки, становится высокоинтенсивной.
Утомление после операционного дня отмечают почти все хирурги независимо от стажа и вида лечебного учреждения. Исключение составляют молодые врачи со стажем менее 3 лет, работающие в научно-исследовательских институтах и клинических больницах.
Наибольшее утомление развивается после суточных дежурств. Среди заболеваний хирургов, развивающихся на протяжении их профессиональной деятельности, следует отметить гипертоническую болезнь, гипотензию, варикозное расширение вен нижних конечностей, плоскостопие. Так, гипертоническая болезнь регистрируется уже после первых 5 лет работы, к 10-12-му году профессиональной деятельности ее доля нарастает и составляет 24\% остальных заболеваний. Гипотензия в начале работы отмечается достаточно часто, а к 10-12-му году количество случаев заболевания снижается до 2,7-6\% в результате перехода гипотензии в гипертензию.
Варикозное расширение вен нижних конечностей развивается к 4-6 годам работы. В структуре заболеваемости хирургов старшей возрастной группы (50 лет и старше) на первое место выходят хроническая ишемическая болезнь сердца и атеросклеротическое поражение сосудов мозга, что свидетельствует о доминирующей роли профессиональной деятельности в заболеваемости хирургов.
Высокая нервно-эмоциональная и физическая нагрузка, сопутствующее рентгеновское излучение, повышенные концентрации анестетиков в воздухе операционной неблагоприятно влияют на овариально-менструальную функцию у женщин. У 21\% женщин-хирургов отмечается нарушение менструального цикла и у 37\% были нарушения течения беременности (ранние и поздние токсикозы, самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды и др.). Во время отпуска у всех женщин менструации нормализовались.
Среди врачей хирургического профиля следует выделить акушеровгинекологов. Их профессиональная деятельность связана с проведением как плановых, так и экстренных операций, ведением родов, нередко осложненных, выполнением диагностических и лечебных процедур. Акушер-гинеколог пребывает в постоянной готовности к сложным ситуациям с высоким нервно-эмоциональным напряжением, обусловленным ответственностью за жизнь матери и ребенка. Работа акушера-гинеколога требует напряжения внимания, точной и тонкой координации сенсорных и моторных функций. 93\% акушеров-гинекологов — женщины, из них до 80\% — акушеры-гинекологи широкого профиля, а «узкие» гинекологи и акушеры составляют не более 20\%.
93,8\% врачей этой специальности отмечают большое эмоциональное напряжение, длительную статическую нагрузку, присутствие наркотических паров и газов в зоне дыхания. Часто наблюдаются боли в области сердца, раздражительность, головная боль. Частота
жалоб возрастает с увеличением возраста и стажа работы в операционной и числа принятых родов.
Труд акушера-гинеколога вызывает субъективное ощущение утомления, которое врачи отмечают как к концу рабочего дня, так и после суточного дежурства. С увеличением стажа возрастает и устойчивость утомления. На данное обстоятельство влияют недельная операционная нагрузка, число суточных и ночных дежурств, а также характер профессиональной деятельности (выполнение полостных операций, абортов, прием родов, проведение сложных диагностических процедур и т.д.).
Утомление приводит к изменению некоторых функциональных показатели, а именно увеличивается латентный период простой сенсомоторной реакции, снижается скорость переработки информации, ухудшаются запоминание и отсроченная память.
У 20\% врачей ночной сон не снимал утомления после рабочего дня, у 67\% — после суточных дежурств. Ведущее место в общей структуре заболеваемости акушеров-гинекологов занимают болезни сердца и сосудов, особенно гипертензия, гипотензия, стенокардия. Эти данные согласуются с результатами анализа общей заболеваемости хирургов и анестезиологов.
Особенности профессиональной деятельности врачей ультразвуковых исследований
Достижения науки и техники позволили внедрить в практическую медицину новую высокоэффективную диагностическую и лечебную аппаратуру, основанную на использовании УЗ-колебаний. Большие перспективы в диагностике заболеваний внутренних органов имеет применение ультразвуковых сканирующих установок.
Ультразвуком называют механические колебания упругой среды с частотой, превышающей верхний предел слышимости — 20 кГц. Единицей измерения интенсивности ультразвука является ватт на квадратный сантиметр (Вт/см2).
Ультразвуковую диагностику осуществляют с помощью УЗ-установки, состоящей из датчика и преобразователя — пьезокерамической пластины, размещенной в звуковом зонде (антенне). В датчике происходит преобразование ультразвуковых колебаний в электрические сигналы, которые после соответствующей обработки выдаются в виде одномерного и двухмерного изображения на экране дисплея. В настоящее время в больницах используются разнообразные уль-
тразвуковые медицинские приборы. Например, для изучения сердца используют волны с частотой 2,25-5 МГц, в гинекологии — 3,5 МГц, для эхографии глаза — 10-15 МГц.
Наиболее распространенный способ исследований — контактный, когда преобразователь прикладывается непосредственно к коже с использованием контактных веществ (минеральное или парафиновое масла).
В основе патогенеза ультразвуковых поражений лежит вибрационный микротравматизм (см. гл. 11). Врачи предъявляют жалобы на головную боль, головокружение, общую слабость, быструю утомляемость, расстройство сна, сонливость днем, раздражительность, ухудшение памяти, увеличение чувствительности к звукам, боязнь яркого света, похолодание конечностей, приступы бледности или покраснения лица, диспепсические расстройства.
На начальных стадиях поражения развиваются вегетососудистая дистония и астенический синдром. Общецеребральные нарушения часто сочетаются с явлениями вегетативного полиневрита рук.
Ультразвук может распространяться контактным путем. Поэтому при наблюдении изменений в зоне контакта — чаще это руки — отмечаются увеличение чувствительности рук к холоду, нарастающее чувство слабости в руках, потливость ладоней, снижение тактильной чувствительности.
На рентгенограммах кистей у врачей кабинетов ультразвуковой диагностики в 2 раза чаще выявлялись очаги эностоза в фалангах и метаэпифизе лучевой кости и мелких костях запястья. Термография показала очажковые снижения температурной чувствительности, более выраженные в области лучезапястных составов и предплечий.
Кроме специфического профессионального воздействия высокочастотного ультразвука отмечается формирование других неблагоприятных факторов, связанных с особенностями трудового процесса у врачей ультразвуковой диагностики. Это, в частности, напряжение зрения, обусловленное необходимостью постоянного наблюдения за изображением сканируемого органа на экране, и перенапряжение опорно-двигательного аппарата из-за вынужденной позы врача и стереотипных движений правой рукой, удерживающей излучатель. Немаловажное значение имеет и нервно-эмоциональное напряжение врача, связанное с расшифровкой изображения сканируемого органа, выявлением патологического процесса и определением показаний к оперативному лечению.
Проведенные исследования клинического и гигиенического характера свидетельствуют о возможности формирования у врачей кабинетов ультразвуковой диагностики однотипных периферических нарушений по типу вегетативного полиневрита рук в сочетании с ангиодистоническим синдромом, что позволяет высказаться за этиологическую связь этих нарушений с условиями труда, прежде всего с воздействием высокочастотного ультразвука.
Профилактические мероприятия при работе с ультразвуковыми установками должны быть направлены на предупреждение контакта с излучением через твердые и жидкие среды, на борьбу с распространением ультразвука в воздухе рабочей зоны и соблюдение гигиенических нормативов.
Разработаны гигиенические рекомендации по оптимизации и оздоровлению условий труда медработников, проводящих ультразвуковую диагностику. Так, площадь диагностического кабинета должна быть не менее 20 м2, санитарное благоустройство включает подводку горячей и холодной воды, приточно-вытяжную вентиляцию, определенные параметры микроклимата.
Расчетная норма нагрузки врача при 6,5 ч работы составляет 33 условные единицы. При работе необходимо использовать средства индивидуальной защиты, через каждые 1,5-2 ч работы с установками делать 15-минутный перерыв.
Важное значение в системе медико-профилактических мероприятий для работающих с ультразвуком имеют физико-профилактические процедуры: массаж, лечебная гимнастика, водные процедуры, ультрафиолетовое облучение эритемно-загарного спектра, витаминопрофилактика (особенно витамины С и группы В).
Необходим систематический контроль за состоянием здоровья работающих путем проведения периодических медицинских осмотров. При приеме на работу проводят предварительный медицинский осмотр.
Особое место в гигиенической оценке условий труда медицинских работников занимает сравнительно новый раздел медицины — гипербарическая оксигенация (ГЕО). Число заболеваний, успешно пролеченных с помощью ГБО, увеличивается, а значит, расширяется число специалистов, использующих этот метод.
Условия труда в барокамерах специфичны: замкнутое пространство, повышенное атмосферное давление, сравнительно длительное (2 и более часа) пребывание в узком кругу специалистов совместно с больным, монотония и гипокинезия в период «вышлюзования» из барокамеры.
Работа в условиях повышенного барометрического давления относится к той области профессиональной деятельности, в которой в силу необычности условий и потенциальной опасности для здоровья к медицинскому персоналу предъявляются повышенные требования — не только к его уровню профессиональной подготовки и здоровью, но и к психофизиологическим особенностям организма.
Абсолютным противопоказанием является наличие заболеваний, при которых имеется потенциальная опасность развития декомпрессионных расстройств (эмфизема легких, обтурация бронхиального дерева, перенесенный туберкулез легких, хронические бронхолегочные заболевания, патологические состояния полости носа, среднего уха).
Важное значение должно быть уделено состоянию сердечно-сосудистой системы, где происходит образование и транспорт газовых пузырьков и осуществляются процессы сатурации и десатурации организма. Лица с выраженной вегетодистонией, гипертонической болезнью, гипотонией со склонностью к сосудистым спазмам не могут быть допущены к работе в барокамерах.
Ограничения при приеме на работу должны вводиться для лиц со сниженной остротой зрения, так как существует мнение, что повышенное барометрическое давление может явиться причиной отслоения сетчатки. Для женщин противопоказаниями являются выраженное нарушение овариально-менструального цикла, наличие хронических гинекологических заболеваний с опасностью возникновения маточных кровотечений.
Работа в условиях повышенного атмосферного давления предполагает высокую личную ответственность и дисциплину, соблюдение правил техники безопасности в барокамерах.
Не допускаются к работе лица с функциональными нарушениями нервной системы, такими как психоэмоциональная возбудимость, неврастения, эпилепсия, а также лица, имеющие явную или скрытую форму клаустрофобии.
Важное значение имеет возрастной ценз медицинского персонала. По действующим правилам в нашей стране к работам в условиях повышенного атмосферного давления не более 1,9 атм допускаются лица мужского пола в возрасте от 18 до 50 лет, а при давлении более 1,9 атм — от 18 до 45 лет. Однако, учитывая необходимость высокого уровня профессионализма при выполнении медицинских действий, на практике возраст персонала, особенно оперирующих хирургов, может быть увеличен до 55 лет.
За период с 1993 по 2006 гг. число зарегистрированных случаев профзаболеваний в лечебно-профилактических учреждениях РФ возросло в 1,7 раза (с 208 случаев в 1993 г. до 357 в 2007 г.).
В структуре профзаболеваний среди медицинских работников преобладали: туберкулез органов дыхания, сывороточный гепатит, астма бронхиальная, гепатит инфекционный, аллергия лекарственно-медикаментозная, дерматиты. Эти диагнозы составляли 80-93\% от всех регистрируемых случаев профессиональных заболеваний в системе здравоохранения, были представлены хроническими формами заболеваний во всех профессиях. Профзаболевания регистрировались в группах медицинских работников: среди медицинских сестер (43\%), лаборантов и фельдшеров (23\%), санитаров (9\%), врачей (25\%), акушеров и работников судмедэкспертизы (по 2\%).
Основными причинами возникновения профзаболеваний являлись: нарушение правил техники безопасности, отсутствие или неиспользование средств индивидуальной защиты, профессиональный контакт с инфекционным фактором (до 50\%). Профессиональная заболеваемость выявлялась, как правило, у малостажированных групп работников. Более 60\% регистрируемых случаев профзаболеваний выявляется при обращении больных за медицинской помощью, а не при проведении периодических медицинских осмотров. Это указывает на необходимость осуществления постоянного медицинского контроля за здоровьем персонала в системе здравоохранения.