Первичными системными васкулитами называют заболевания, при которых развиваются (по неизвестным причинам) воспаление и некроз стенок сосудов, а патологические процессы в окружающих тканях вторичны по отношению к поражению сосудов. В связи с неясностью этиологии васкулиты до настоящего времени классифицируют по морфологическим признакам, а именно по калибру поражаемых сосудов и наличию или отсутствию гранулём вокруг их поражённых участков (табл. 14-4).
Таблица 14-4. Классификация нозологических форм первичных системных васкулитов
Если этиология ни одного из этих васкулитов неизвестна и можно лишь предполагать их инфекционное начало, то механизмы патогенеза, по крайней мере гранулёматоза Вегенера (в остальных случаях можно предполагать по аналогии), в какойто мере изучены. У 85\% больных гранулёматозом Вегенера выявляют антитела к сериновой протеиназе-3 нейтрофилов (Рг3). Эти антитела обозначают как ANCA (Anti-Neutrophil Cytoplasm Antigens). Фермент локализован в гранулах нейтрофилов, но при активации клеток экспрессируется на мембране. ANCA, связываясь с нейтрофилами, индуцируют выброс из клеток агрессивных метаболитов (активных радикалов кислорода и пероксида водорода, ферментов), разрушающих стенки сосудов. Провоспалительный цитокин TNFα индуцирует экспрессию сериновой протеиназы-3 нейтрофилов на клетках эндотелия, и они становятся прямой мишенью для иммунной атаки и, следовательно, деструкции. Кроме ANCA, у больных васкулитом выявляют антитела к другим ферментам нейтрофилов — миелопероксидазе, эластазе, лизоциму, лактоферрину, катепсину G.
Отдельные васкулиты имеют общие признаки: цикличность чередования обострений и ремиссий, сезонность обострений (в холодное время года) и общность так называемых конституциональных неспецифических симптомов (общая слабость, лихорадка, потеря массы тела, ночные поты, повышение СОЭ и содержания в сыворотке СРБ).
Лечение. При системных васкулитах оно одинаково, независимо от нозологии. Поскольку неизвестна конкретная этиология отдельных форм, на высоте атаки применяют индуктивное лечение — иммунодепрессанты (циклофосфамид или по подбору на
эффективность) и высокие дозы глюкокортикоидов; поддерживающую терапию — глюкокортикоиды совместно с симптоматическими средствами в зависимости от локализации процесса и присоединившихся патологий. В периоды ремиссий — отдых от лекарственной терапии. Поскольку при всех васкулитах рано или поздно происходит повреждение почек, в тяжёлых случаях единственным методом спасения жизни становится трансплантация донорской почки.
Гранулёматоз Вегенера
Заболевание выявляют в любом возрасте; по полу распределено одинаково.
Клиническая картина. Некротизирующий васкулит мелких сосудов развивается в первую очередь в верхних и нижних дыхательных путях, поражает почки и в разной степени у разных пациентов может затрагивать другие органы. У некоторых пациентов заболевание развивается бессимптомно в течение многих месяцев и даже лет; симптомы нарастают постепенно. У некоторых больных наблюдают молниеносное развитие симптоматики (за несколько недель) с жизнеугрожающим поражением органов.
Верхние дыхательные пути: характерны выделения из носа с примесью крови, боли в околоносовых пазухах, изъязвление слизистой оболочки носа, перфорация перегородки и деформация седла носа. Возможно развитие хронического гнойного среднего отита в связи с блокадой слуховой (евстахиевой) трубы, а также боли по ветвям VIII нерва. Возможны осиплость голоса и стридор, стеноз трахеи. В синусах могут образовываться фистулы с бактериальными суперинфекциями.
Нижние дыхательные пути: гранулёмы в паренхиме лёгких вызывают симптомы непродуктивного кашля, диспноэ, плеврита, кровохарканья. Возможны окклюзии бронхов и сегментарные коллапсы лёгких. Васкулит в почках начинает проявляться как клинически бессимптомная протеинурия и гематурия. Скорость развития поражения почек непредсказуема. При биопсии почечной ткани наблюдают картину гранулёматозного тубулоинтерстициального нефрита. Около 50\% больных гранулёматозом Вегенера имеют поражения глаз (вплоть до потери зрения): конъюнктивит, увеит, склерит, ишемию зрительного нерва.
Поражения других органов (миалгии, артралгии, инфаркты ногтевых валиков, пурпура на коже, мононевриты, менингеальный синдром, инсульты мозга, поражение коронарных артерий, перикардиты, аритмии и т.д.), как правило, развиваются позже у каждого пациента по-разному.
Диагноз ставят по клиническим симптомам и данным биопсии. Лабораторное подтверждение — обнаружение антител ANCA. Из неспецифических лабораторных показателей характерны нейтрофильный лейкоцитоз, нормохромная нормоцитная анемия, тромбоцитоз, повышение СОЭ и СРБ; у 80\% больных увеличено содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови, у 50\% выявляют ревматоидный фактор.
Микроскопический полиангиит
Микроскопический полиангиит (васкулит гиперчувствительности) — воспаление мелких сосудов, которое может затронуть любой орган или несколько органов; чаще поражаются почки, кишечник и кожа. У многих пациентов выявляют антитела к компонентам нейтрофилов, особенно к миелопероксидазе.
Клиническая картина. Глубокая общая слабость, лихорадка, потеря массы тела, ночные поты. Если затронуты почки, выявляют протеинурию, гематурию и быстро прогрессирующий нефрит; лёгкие — кашель с кровохарканьем, диспноэ, симптомы плеврита. Бывают профузные кровотечения. На коже возникает пурпурная сыпь, геморрагии в местах мелких травм (типа занозы). При поражении пищеварительного тракта выявляют боли в животе, диареи, гастроинтестинальные геморрагии.
Диагноз ставят по клиническим признакам и данным биопсии почки. Данные лабораторных исследований, характерные для всех васкулитов: нормохромная нормоцитная анемия, нейтрофилёз, повышение СОЭ и содержания СРБ, тромбоцитемия, гиперглобулинемия.
Узелковый полиартериит
Узелковый полиартериит (polyarteritis nodosa) — васкулит артерий среднего калибра. Возникает в любом возрасте; у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин. Характерно частое образование анев-
ризм в поражённых участках сосудов. Клиническая манифестация зависит от локализации и размеров поражённых сосудов: возникают инфаркты органов (кишечника, почек, мозга, сердца), типична гипертензия средней или высокой тяжести. У некоторых пациентов polyarteritis nodosa сочетается с микроскопическим полиангиитом. Антитела ANCA выявляют редко (только при присоединении микроскопического полиангиита). Часто выявляют вирус гепатита В. Поражение почек у многих является непосредственной причиной смерти. У некоторых пациентов с polyarteritis nodosa происходит поражение преимущественно одного внутреннего органа и заболевание манифестирует в виде острого холецистита, панкреатита или аппендицита, иногда некроза печени.
Клиническая картина. На коже polyarteritis nodosa проявляется в виде пурпуры и крапивницы, а в более тяжёлых случаях в виде подкожных геморрагий, вплоть до гангрены. Пальпируемые узелки по ходу поверхностных артерий служат диагностическим признаком этого заболевания.
Диагноз ставят по клиническим симптомам, подтверждают биопсией и ангиографией. Специфических лабораторных тестов нет. Неспецифические лабораторные данные — те же, что при всех васкулитах: нормохромная нормоцитная анемия, нейтрофилия, повышение СОЭ и уровня СРБ.
Синдром Чёрджа-Стросс
Этот васкулит поражает преимущественно лёгкие и характеризуется эозинофилией (<20х109 клеток в литре крови). Проявляется в виде БА и признаков системного васкулита. Астма чаще имеет тяжёлую форму. В пищеварительном тракте выявляют симптомы абдоминальных болей, при биопсии — эозинофильный инфильтрат, широко распространённый по разным отделам тракта.
Диагноз ставят по клиническим признакам, подтверждают биопсией. Характерны эозинофилия в крови и эозинофильный инфильтрат при биопсии. Проводить дифференциальную диагностику с гиперэозинофильным синдромом (эозинофильной эндомиокардиальной болезнью, или болезнью Леффлера) позволяют лабораторные данные: при гиперэозинофильном синдроме число эозинофилов в крови превышает 20х109/л, при микроскопическом исследовании эозинофилы имеют аномальную морфологию (потеря гранул, вакуолизация цитоплазмы).
Пурпура Шёнляйна-Геноха
Это детский некротизирующий васкулит, поражающий кожу, органы пищеварения и почки. Заболевают в возрасте от 2 до 10 лет, редко — взрослые (в последнем случае средний возраст манифестации — 43 года). При этом заболевании выражена патология IgA, потому что в поражённых капиллярах кожи, мезангии клубочков почек и иных местах откладываются депозиты IgA. Часто уровень IgA повышен и в сыворотке крови.
Клиническая картина. Клиническая триада симптомов у детей: сыпь на коже, абдоминальные и почечные симптомы в сочетании с лихорадкой и артралгиями (что указывает на системный васкулит). Сыпь на коже может начинаться как крапивница, но со временем приобретает типичный для васкулитов вид слёгка бугристой пурпурной сыпи на разгибательных поверхностях конечностей и ягодицах. Боли в животе могут быть весьма сильными, обычно после приёма пищи; возможна мелена. Боли могут быть сходны с таковыми при «остром животе». Поражение почек выявляют у 40\% пациентов; у большинства наступает спонтанное излечение и лишь у 10\% нефрит прогрессирует.
Диагноз ставят по клиническим признакам и результатам биопсии, при которой можно обнаружить (методами иммуноцитохимии) депозиты IgA, C3 и фибриногена, преимущественно в посткапиллярных венулах. Специфических лабораторных тестов нет. В сыворотке крови могут выявлять повышенные количества IgA: свободного, в составе иммунных комплексов, а также в качестве ревматоидного фактора (IgA антитела к IgG). Дифференциальная диагностика осложнена: приходится дифференцировать это заболевание с другими формами васкулитов.
Гигантоклеточный артериит
Гигантоклеточный артериит — генерализованный артериит крупных артерий. Чаще первым становится очевидным поражение экстракраниальных ветвей сонной артерии. Процесс редко «спускается» ниже шеи. Учтено около 16 млн пациентов с этим заболеванием, возраст большинства из них — больше 50 лет. Женщины заболевают в 3-4 раза чаще. Патогистологически выявляют сегментарные поражения стенки сосуда с инфильтратом преимущественно из CD4+ Т-лимфоцитов и гигантскими клетками-синцитием;
гладкомышечные клетки частично подвергаются некрозу, часть их пролиферирует, что может прогрессировать вплоть до окклюзии сосуда.
Клиническая картина. Характерны головная боль, болезненность участков головы (скальпа), боль в плечах, тошнота, лихорадка, потеря массы тела. Возможна болезненность в челюстях при жевании и разговоре. У 30\% больных в патологический процесс вовлечена артерия сетчатки, что без лечения чревато необратимой потерей зрения.
Диагноз ставят по клиническим данным, подтверждают биопсией сонной артерии. СОЭ обычно повышена до 100 мм/ч. Как всегда, увеличен уровень СРБ и есть нормохромная анемия — около
11-12 г/л.
Лечение. Атаку лечат сначала большими дозами глюкокортикоидов (40-60 мг/сут), через 4-6 нед дозу плавно снижают до 5-10 мг/сут. Глюкокортикоиды обычно принимают около 2 лет, после чего возможна ремиссия в течение нескольких лет. Только при неэффективности глюкокортикоидов назначают азатиоприн или циклофосфамид либо подбирают иммунодепрессанты ех juvantibus.
Артериит Такаясу
Артериит Такаясу выявляют у молодых людей в 15-20-летнем возрасте; у женщин на порядок чаще; преобладает в странах Азии (особенно в Японии).
Клиническая картина. Выделяют 3 клинические стадии. Первая — преходящая; саморазрешается за несколько недель. Симптомы гриппоподобные: лихорадка, слабость, тошнота, головная боль, ночные поты, потеря массы тела, миалгии, артралгии. Вторая атака имеет признаки васкулита крупных артерий (подключичных, сонных, почечных, нисходящей дуги аорты, мезентериальных, лёгочных и подвздошных артерий), но тоже саморазрешается, после чего наступает бессимптомный период на 5-10 лет. Третья атака у большинства больных заканчивается вазоокклюзией.
Диагноз ставят по клиническим данным, подтверждают на третьей стадии ангиографией.
Лечение. Сначала применяют глюкокортикоиды, при их неэффективности — иммунодепрессанты.
Болезнь Кавасаки
Болезнь Кавасаки чаще выявляют у детей с частотой 60-200 случаев на 100 тыс. населения. Весьма вероятна инфекционная природа заболевания.
Клиническая картина. Развивается как острое фебрильное мультисистемное заболевание: в первые 10 сут характерна высокая температура тела и шейная лимфаденопатия. Через 2-4 нед присоединяются симптомы системного васкулита и миокардита (похоже на polyarteritis nodosa). С 4-й по 6-ю неделю симптомы васкулита стихают, но появляются симптомы фиброза. В течение нескольких лет происходят образование аневризм, рубцов и организация тромбов. Примерно у 25\% пациентов развиваются аневризмы коронарных артерий. Летальный исход возможен на любой стадии заболевания.
Лечение: эффективны препараты донорских иммуноглобулинов. Механизм их действия точно неизвестен.
Болезнь Бехчета
Болезнь Бехчета — мультисистемный васкулит, для которого характерны рекуррентные язвенные процессы в полости рта и половых органах. Также возможны кожный васкулит, воспаление синовиальных оболочек, увеит, менингоэнцефалит. Заболевание ассоциировано с HLA-B51. Диагноз можно поставить только по клиническим признакам. Специфических лабораторных тестов нет.
Лечение нестандартное: колхицин (0,6 мг 2-3 раза в день), дапсон и НПВС. На глюкокортикоиды и иммунодепрессанты ответ есть не всегда; при необходимости подбирают иммунодепрессанты.