Пиелонефрит характеризуется распространенностью, склонностью к хроническому течению, в ряде случаев к формированию хронической почечной недостаточности. При оценке иммунного статуса при пиелонефрите обнаруживается снижение количества лейкоцитов, лимфоцитов, CD3+-, CD4+-, CD8+-лимфоцитов, подавление выраженности РБТЛ на ФГА и Кон-А, что коррелирует с тяжестью патологического процесса. Содержание CD19+-клеток может быть увеличено или уменьшено. Число нулевых лимфоцитов повышено, как и концентрация IgА, IgM и ЦИК.
Определенные изменения зарегистрированы и со стороны факторов неспецифической антиинфекционной резистентности. В фазе воспаления отмечается активизация бактерицидности сыворотки крови у 61\% больных, фагоцитарной активности — у 15\%. Эти данные свидетельствуют о прямой зависимости состояния иммунной системы и неспецифической защиты от тяжести патологического процесса.
Исходя из характера изменений иммунной реактивности, в традиционный комплекс лечебных препаратов, назначаемых больным, следует включать средства, стимулирующие Т-звено иммунитета, — тимусные производные, левамизол, экстракт простаты, препараты липо- и полисахаридного происхождения, нуклеинат натрия, дапсон, интерфероны, интерфероногены и средства, стимулирующие метаболизм, — пантокрин, метилурацил, пентоксил, нандролон, рибоксин, оротовую кислоту, витамины группы В, антиоксиданты и противовоспалительные средства. При стафилококковых инфекциях эффективными оказываются стафилококковый анатоксин, антистафилококковая плазма, γ-глобулин, достаточно эффективными являются методы лечебного плазмафареза, ультрафиолетовая обработка крови.
У больных с мочекаменной болезнью в остром периоде заболевания отмечается уменьшение уровня CD3+-клеток и их регуляторных субпопуляций, числа CD19+-лимфоцитов, концентрации иммунных глобулинов в сыворотке крови основных классов, а также угнетение поглотительной способности фагоцитов. Диагностически значимыми критериями, которые в наибольшей степени характеризуют иммунные расстройства, являются: CD41-CD32-ФП3- — супрессия Т-зависи- мых и фагоцитарных механизмов защиты.
Проведение открытой операции обусловливает уменьшение от исходного уровня количества лимфоцитов, CD3+-клеток, IgG и IgФ, комплементарной активности.
Д ля устранения изменений иммунной реактивности показано дополнительно назначение нуклеината натрия и синтетического препарата — дапсона, ридостина, полиоксидония, ликопида, дерината, левамизола, озонированного раствора поваренной соли.
Основными мишенями действия нуклеинового модулятора оказались фагоцитарная активность, уровень CD3+-клеток и CD4+-лимфоцитов со стимуляцией 2-3 степени.
Дапсон преимущественно влиял на содержание CD4+-лимфоцитов и концентрацию IgG и IgА.
В остром периоде мочекаменной болезни, осложненной пиелонефритом, у пациентов обнаружена супрессия всех трех основных звеньев иммунитета. ФРИС имела следующий вид: ФП2-ФЧ2-CD42- — подавление поглотительной способности фагоцитов на фоне дефицита CD4+- лимфоцитов.
Проведение традиционного лечения формирует у пациентов лимфопению, уменьшение количества общих CD3+-лимфоцитов, их регуляторных субпопуляций, CD19+-лимфоцитов, IgM и поглотительной функции лейкоцитов.
Дополнительное вливание пациентам озонированного раствора натрий хлора практически полностью устраняет иммуносупрессорное действие лечения и способствует коррекции ряда иммунных параметров.
Лечение больных раком мочевого пузыря является сложной проблемой современной урологии, поскольку, с одной стороны, злокачественная опухоль супрессирует иммунную реактивность, с другой — традиционное лечение (химио-, радиотерапия) усугубляет подавление иммунитета, что приводит к развитию воспалительных процессов и других осложнений.
До операции у пациентов определяется снижение уровня лимфоцитов, CD3+-лимфоцитов, CD4+-лимфоцитов, увеличение CDS+- лимфоцитов, падение концентрации IgG, IgA, IgM, угнетение поглотительной функции фагоцитов. Формула расстройств иммунной системы имела следующий вид: Лимф1-CD3+1-IgА1-.
После традиционного хирургического лечения — резекции мочевого пузыря с применением антибиотиков, химических антибактериальных препаратов происходит усугубление иммунных расстройств: снижение количества лимфоцитов, CD4+-лимфоцитов, и IgM, продукция IgG возрастает, поглотительная способность лейкоцитов еще более уменьшается.
Введение больным внутривенно до и после проведенной операции озонированного раствора хлорида натрия, с концентрацией озона не более 100 мкг/л, в объеме 400 мл в количестве 1-5 процедур одновременно с инстилляцией растворов в мочевой пузырь обусловливает увеличение уровня лимфоцитов, CD4+-лимфоцитов, и IgM, активацию фагоцитоза, стимуляцию ФЧ, падение исходно увеличенной концентрации CD8+-лимфоцитов и IgG.
При хронической почечной недостаточности отмечаются следующие варианты иммунных расстройств.
A. Нефротический синдром:
а) гуморальный иммунитет снижен;
б) клеточный иммунитет — на уровне нормы;
в) проявление иммунодефицита — бактериальные инфекции: пневмококковые, стафилококковые, грамотрицательные.
Б. Хроническая почечная недостаточность (ХПН):
а) гуморальный иммунитет снижен;
б) клеточный иммунитет снижен;
в) проявления иммунодефицита: бактериальные, грибковые, вирусные инфекции, аденокарцинома почки, лоханки, мочевого пузыря, рак матки, простаты.
B. Состояние после трансплантации почки:
а) гуморальный иммунитет снижен;
б) клеточный иммунитет снижен;
в) проявление иммунодефицита: оппортунистические бактериальные, грибковые, вирусные, протозойные инфекции; лимфомы, саркома Капоши, рак кожи, языка.
Инфекционные осложнения составляют 15-20\% всех причин смерти на программном гемодиализе. У 30\% больных инфекции заставляют прекратить лечение гемодиализом. Характерны: хроническое вирусоносительство (HBV, HCV, вирусы типа герпеса), бактерионосительство (золотистый стафилококк в носоглотке и на коже), дисбактериоз с активацией грибковой флоры (чаще всего — Candida s.) в желудочно-кишечном тракте.
Для уремии характерны гипотермия и лейкопении. При ХПН нельзя абсолютизировать диагностическое значение таких признаков острой бактериальной инфекции, как лихорадка, нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
Одним из вариантов борьбы с хронической почечной недостаточностью является трансплантация органа. Для снижения риска
кри з а отторжения используют ряд схем иммуносупрессорной терапии.
1. Трехкомпонентная схема иммунодепрессорной терапии после пересадки почки:
1) циклоспорин А до операции в дозе 15-17,5 мг/кг, после операции доза корригируется по уровню препарата в крови (100-200 нг/мл);
2) азатиоприн до и после операции — по 2 мг/кг в сут, постепенно снижая дозу до 0,5 мг/кг в сут к концу месяца.
2. Четырехкомпонентная схема иммунодепрессорной терапии после пересадки почки:
1) циклоспорин А — доза корригируется по уровню препарата в крови (100-200 нг/мл);
2) азатиоприн до операции — 5 мг/кг, после операции — по 5 мг/кг в течение 2 дней, затем 3 дня по 4 мг/кг, следующие 3 дня по 3 мг/кг, далее по 2,5 мг/кг в сут;
3) стероиды до операции — 0,5-2 мг/кг, после операции — по 1-2 мг/кг в сут, постепенно снижая дозу до 0,4-0,5 мг/кг в сут в течение 10-20 дней;
4) антилимфоцитарные препараты до операции ОКТЗ — 5 мг/5мл, после операции ОКТЗ — по 5 мг в сут в течение 6 дней или АТГ по 5 мг/кг в сут в течение 7-14 дней.
3. Иммуносупрессорная схема при трансплантации почки от живого донора:
1) циклоспорин А до операции — в течение 2 дней по 10 мг/кг в сут, после операции — по 10 мг/кг в сут;
2) азатиоприн до операции — 5 мг/кг, после операции — по 5 мг/кг в течение 2 дней, затем 3 дня по 4 мг/кг, следующие 3 дня по 3 мг/кг, далее по 2,5 мг/кг в сут;
3) стероиды до операции — 0,5-2 мг/кг, после операции — по 1-2 мг/кг в сут, постепенно снижая дозу до 0,4-0,5 мг/кг в сут в течение 10-20 дней.
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ)
характеризуется сложным механизмом повреждения иммунологической реактивности.
С одной стороны, это возрастной контингент больных с угасанием выраженности защитных реакций. С другой — инфекционная патология, поскольку застой мочи способствует накоплению неспецифической условно-патогенной флоры в мочевыводящих путях.
Обследование больных с ДГПЖ выявило аллергизацию моноци-
тов, подавление Т-, активацию В-звеньев иммунитета, торможение поглотительной и метаболической способности фагоцитов периферической крови, накопление провоспалительных цитокинов 6 и S. Типовая формула расстройств иммунной системы состояла из следующих показателей: CD193+НСТак2-CD32- раздражение В-, угнетение фагоцитарного и клеточного звеньев иммунитета.
У мужчин с аденомой простаты формируется умеренный лейкоцитоз (за счет сегментоядерных нейтрофилов), снижение как абсолютного, так и относительного содержания CD3+, CD4+, CDS+ и CD22+ лимфоцитов, процента клеток, экспрессирующих поздние маркеры активации (HLA-DR) и CD16, повышение количества клеток-индукторов фактора апоптоза (CD95), регуляторного индекса, концентрации в сыворотке крови IgG и IgА, снижение фагоцитарной (значений фагоцитарного показателя и фагоцитарного числа) и функциональной активности (актНСТ) нейтрофилов.
В сыворотке крови повышалось содержание ФНО-α и ИЛ-1β при снижении концентрации ИЛ-4. В секрете предстательной железы снижалось содержание IgG и IgА, ИЛ-4, повышалась концентрация провоспалительных цитокинов ФНО-α, ИЛ-1β и ИЛ-6.
При отягощении заболеваний простатитом характер иммунопатологии в принципе сохраняется, но выраженность изменений возрастает.
Установлено, что традиционное лечение, включая оперативное вмешательство, не влияет на содержание в крови CD3+, CD16+, CD95+, HLA-DR+-клеток, повышает (но не до уровня здоровых доноров) количество CD4+, CDS+ и CD25+ клеток, не влияет на показатели В-системы и врожденного иммунитета (за исключением индекса стимуляции нейтрофилов, который оказался выше, но не достиг уровня здоровых доноров), содержание IgA и sIgA в секрете предстательной железы, концентрацию ИЛ-1β в сыворотке крови, ФНО-α и ИЛ-6 в секрете предстательной железы, корригирует (не до уровня нормы) содержание ФНО-α, ИЛ-6, ИЛ-4 в сыворотке крови, IgG и ИЛ-4 в секрете предстательной железы.
Для повышения иммунокорригирующей эффективности базового лечения рекомендуется дополнительное использование дерината, ридостина, церулоплазмина, виферона в сочетании с α-токоферолом и аскорбиновой кислотой, экстракта простаты в традиционных схемах.
При хронических цервицитах в период обострения у женщин документировано достоверное снижение уровня CD3+-лимфоцитов, CD8+-лимфоцитов, увеличение концентрации IgA, уменьшение IgG
и падение величины фагоцитарного показателя. Таким образом, при данной патологии происходит супрессия Т-зависимых иммунных реакций, дисиммуноглобулинемия по и IgG, ингибиция поглотительной способности фагоцитов. По-видимому, в основе дисбаланса иммунной реактивности лежит длительное хроническое течение бактериального воспаления, с выделением эндотоксинов, поликлональных иммуносупрессорных факторов микробной природы.
Проведение традиционной базовой терапии, включающей антибактериальные, противовоспалительные, десенсибилизирующие препараты и местное лечение обусловливает монотонные изменения параметров иммунного статуса, в результате которых исходный характер иммунопатологии сохраняется практически полностью. Это является основой хронизации и рецидивов заболевания в будущем.
При остром аднексите у женщин регистрируется снижение уровня CD4+-лимфоцитов, регулирующих аутоиммунные реакции, дефицит CD19+-клеток, избыток IgM и IgA, ЦИК, стимуляция фагоцитарного показателя и фагоцитарного числа.
Проведение общепринятой антибактериальной терапии ухудшает картину иммунных расстройств.
Реализация базисного лечения и дополнительное влияние озонированного физиологического раствора обусловливает определенную коррекцию иммунных нарушений. Негативные изменения гуморального и фагоцитарного звена сохраняются, но значительно уменьшаются в выраженности.
Хронический аднексит обусловливает более выраженные изменения иммунной реактивности, чем острый. У пациенток формируется лимфопения, общее изменение основных показателей Т-зависимых иммунных реакций с супрессорным эффектом, избыточная продукция IgM и IgA, ЦИК, активация поглотительной способности лейкоцитов.
Антибактериальная базовая терапия не только не устраняет иммунологические расстройства, но усугубляет их.
В остром периоде болезни у женщин с сальпингоофоритом регистрируется умеренный лейкоцитоз за счет палочкоядерных нейтрофилов, эозинофилов, моноцитов, умеренно выраженная лимфопения, снижение абсолютного числа СD4+, СD3+, СD22+, СD16+ лимфоцитов, процента клеток, экспрессирующих ранние (CD25) и поздние маркеры активации, клеток индукторов фактора апоптоза (CD95), повышение концентрации в сыворотке крови IgA, снижение фагоци-
тарной активности (фагоцитарного показателя, фагоцитарного числа) и функциональной активности (спНСТ, акНСТ) нейтрофилов.
В сыворотке крови обнаруживается значительное повышение содержания маркеров воспаления, провоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-6) и компонентов комплемента (С3 и С4), а также накапливается содержание продуктов ПОЛ — малонового диальдегида, диеновых конъюгатов при снижении активности каталазы.
Для устранения воспалительных процессов у женщин в малом тазу рекомендуется проведение базисного лечения с использованием антибактериальных препаратов: цефазолина, гентамицина, метронидазола, для профилактики кандидамикоза следует использовать нистатин, кетоконазол, бактисубтил. Полезно назначение ферментных препаратов гиалуронидазного действия — трипсина, вобэнзима, биогенных стимуляторов (алоэ, ФИБС), десенсибилизирующих средств (клемастатина, лоратадина, эриуса). Необходима санация влагалища клотримазолом, тампонами с димексидом, ректально можно применять свечи с индометацином.
В качестве иммуномодулирующих воздействий апробировано назначение нуклеината натрия, миелопида, тимусных препаратов, особенно имунофана, ридостина, интерферона альфа-2b (виферона), кипферона, комплексного иммуноглобулинового препарата, амиксина, лейкинферона (в том числе в вагинальных свечах), интерлейкина-2 (ронколейкина), циклоферона. Обязательна вспомогательная терапия с использованием витамина Е, панангина, пищевых добавок, милайфа, превентана, цигапана.