Выше необходимость МГК связывалась с наличием популяционно-го генетического груза. Такой груз в гено(аллело)фондах популяций (групп) людей есть. Вместе с тем выше в примерах наследственных болезней, иллюстрирующих неблагоприятное действие популяцион-ного генетического груза, речь шла о снижении жизнеспособности и нарушениях здоровья отдельных лиц, что требует пояснения. В своем конкретном выражении популяционный генетический груз проявляется в снижении уровня здоровья некоторого числа членов популяции в связи с функционально-генетической «дефектностью» их генотипов. Количество пораженных и характер наследственной патологии от популяции к популяции различаются. Так, в большинстве человеческих популяций один пациент, страдающий болезнью Тея-Сакса, приходится на 360 000 населения, тогда как среди евреев-ашкенази один такой пациент приходится в среднем на 3600 человек. Среди евреев-ашкенази родом из Польши или Литвы один пациент с болезнью Тея-Сакса приходится на 5000 человек. Известны человеческие популяции, в которых регистрируется сверхвысокая частота обнаружения лиц с определенным наследственным дефектом. Так, в некоторых этнических группах один мужчина с недостаточностью эритроцитарного фермента глюкозо-6-
фосфатдегидрогеназы, Г6ФД (признак Х-сцепленный, Kq28) приходится на каждые 4-20 лиц мужского пола. Таким образом, генетический груз можно определить как вероятность появления конкретной наследственной патологии у обратившегося за консультацией или у его потомков (индивидуально-семейный аспект). При этом человек, обращающийся за медико-генетической консультацией, является членом конкретной популяции людей (популяционный аспект), что обязательно принимается в расчет.
Наличие индивидуально-семейного и популяционного аспектов требует корректного отношения к определению стратегических задач, которые ставятся перед МГК как одним из видов специализированной медицинской помощи населению. С одной стороны, такая задача может состоять в снижении риска или недопущении рождения определенным лицом и/или в конкретной семье генетически «проблемного» ребенка. C другой стороны, речь может идти о генетическом оздоровлении населения страны или региона, отдельных популяций или групп населения, человечества в целом.
Первая из названных выше задач решаема. Конкретные меры, предпринимаемые для ее решения, различны. В одних случаях используют методы пассивной (первичной — предупреждение зачатия больного ребенка или вторичной — прерывание беременности по медико-генетическим показаниям) профилактики появления лиц с наследственной патологией, такие, как отказ от близкородственных браков или браков гетерозиготных носителей, исключение наступления нежелательной беременности путем отказа от деторождения вообще и/или ограничение деторождения возрастом 30-35 лет, прерывание беременности по результатам дородовой диагностики, исключение имплантации «проблемных» бластоцист по результатам доимплантацион-ной диагностики. Перечисленные выше методы могут быть сведены в группу под общим названием — планирование семьи. Первичная профилактика включает также мероприятия по улучшению среды жизни человека: жесткий контроль присутствия и концентрации в среде мутагенов и тератогенов. Необходимость такого контроля вытекает из данных расчетов, свидетельствующих о том, что порядка 20\% наследственных болезней в каждом поколении людей обусловлены новыми мутациями.
В других случаях применяют методы активной (третичной или нормокопирования, если речь идет о заболеваниях строго генетической природы) профилактики появления лиц с наследственной
или мультифакторной патологией, такие, как исключение из среды жизни провоцирующих или «разрешающих» патогенных факторов с целью при «проблемном» генотипе получить нормальный фенотип, путем, например, перевода ребенка на безфенилаланиновую диету — см. здесь же, выше. Суть данного подхода, по мнению ряда генетиков, состоит в управлении экспрессией генов. Возможность активно формировать хорошие качества, исправлять или не допускать генетически обусловленных патологических проявлений у людей путем изменения условий среды жизни (диета, лекарства, воспитание и др.) в середине 20-х годов ХХ в. обосновывал Н.К. Кольцов, опираясь на открытия классической генетики своего времени (была установлена зависимость фенотипиче-ского проявления генов от характеристик генотипической и внешней среды, в профессиональный генетический обиход вошли понятия экспрессивности и пенетрантности, специфичности действия генов). Для обозначения указанного подхода он предложил термин «евфеника». Введением этого термина подчеркивалась принципиальная разница между двумя научно-практическими подходами к решению проблемы генетического оздоровления людей — евгеникой и евфеникой. Это было принципиально важным и своевременным, так как в некоторых странах, исходя из евгенической идеологии того исторического периода, предпринимались практические шаги (включая принятие соответствующих законов), ведущие к насильственному ограничению деторождения представителями некоторых категорий граждан, к примеру, страдающих наследственными, психическими и рядом других заболеваний или же принадлежащих к определенным социальным группам.
Перспективы решения второй из названных выше стратегических задач оцениваются в свете достижений молекулярной генетики, клеточной биологии и биотехнологии как реальные, но неопределенные по времени. Они зависят от успехов научно-практических разработок в таких областях, как генная и клеточно-тканевая инженерия, нанобио-медицинские технологии.
В случае генной инженерии речь идет о создании биотехнологических конструкций, содержащих необходимую для обеспечения генотерапевтического эффекта генетическую информацию (другими словами, требуемый ген, выделенный из клеток генетически здорового субъекта или синтезированный в лаборатории), о введении таких конструкций в организм пациента с наследственным заболеванием и о функциональной активации (актуализации) введенного генетического материала. Проблема введения биотехнологической конструкции ре-
шается разными способами. В одних протоколах используют так называемые векторы (проводники), функцию которых обычно выполняет специально приготовленная ДНК, в других протоколах — клетки пациента в условиях ex vivo (то есть вне организма) генетически модифицируют, удаляя патогенный аллель — технология «knock out» или вводя требуемый аллель — технология «knock in», после чего эти клетки возвращают в организм больного. На сегодняшний день в мире прошло апробацию (в испытаниях приняли участие порядка 750 пациентов; объекты генотерапии — тяжелые комбинированные иммунодефициты, му-ковисцидоз, миодистрофия Дюшена, семейная гиперхолистеринемия, онкологические заболевания) и утверждение более 150 генотерапев-тических протоколов. Поставлен, но еще ждет своего решения в отношении человека вопрос о «терапии зародышевого пути как такового», т.е. о технологиях, которые позволили бы исключить или резко снизить образование генетически «проблемных» половых клеток. Еще одно направление генной инженерии — получение антисмысловых олигонукле-отидов из 15-20 мономеров, способных благодаря комплементарному (высокоизбирательному) взаимодействию соединяться с ДНК патогенных аллелей человека и блокировать их экспрессию — антисмысловая генотерапия.
Клеточно-тканевая инженерия представляет собой основу регенеративной медицины (см. п. 3.2) и состоит в приготовлении из стволовых клеток и/или их производных клеточного трансплантата (клеточного продукта). Трансплантат (продукт) вводится в организм пациента, вызывая положительный терапевтический эффект. Названный эффект может быть следствием замещения собственных функционально «дефектных» клеток больного функционально полноценными клетками трансплантата (опыт гематологии: анемия Фанхони) либо вводимые пациенту стволовые и/или прогениторные (предшественники) клетки стимулируют собственные клетки, которые обеспечивают восстановление дефицита функции.
Используемые современной медицинской генетикой подходы и методы можно разделить на две группы. В одну из них включаются манипуляции, позитивный эффект которых сопряжен с удалением из гено(аллело)фонда «проблемного» патогенного аллеля (запрет на определенные категории браков и деторождение, прерывание беременности по медико-генетическим показаниям, зачатие в пробирке с выбором для имплантации генетически «беспроблемной» бластоцисты, некоторые варианты генетической модификации клеток), в другую — манипуля-
ции, позитивный эффект которых распространяется на фенотип, тогда как патогенный аллель остается в гено(аллело)фонде и, следовательно, может быть унаследован потомством (методы активной профилактики, направленные на изменение в требуемом направлении условий среды жизни, антисмысловая генотерапия). Методы, относящиеся к первой группе, в плане решения задачи генетического оздоровления людей более радикальны, так как действуют и на индивидуально-семейном, и на популяционном уровне. Вместе с тем именно они вызывают серьезные возражения по соображениям разной природы — этическим, религиозным, этническим и др. Узаконенное их применение многими рассматривается как действие, связанное с нарушением прав человека. Методы, относящиеся ко второй группе, вызывают меньше споров и критики, так как они не нарушают установленных природой генетических (биоинформационных) отношений между поколениями. Предложение о целесообразности их применения обычно исходит от врача.
Расширение круга манипуляций с наследственным материалом человека послужило основанием к оживлению евгенической идеи. Необходимость усилий, направленных на генетическое оздоровление человечества, евгеники ХХI в. связывают с ответственностью ныне живущих людей перед людьми будущих поколений. Особое внимание в этом плане привлекают такие технологии, как экстракорпоральное оплодотворение и клонирование, а также развитие функциональной геномики. Достижения последней помогут оптимизировать создание геномно-протеомных портретов (или паспортов) людей. Дело в том, что, хотя порядок следования пар нуклеотидов в ДНК всех хромосом человека установлен, знания о функционировании подавляющего большинства сайтов ДНК отсутствуют или недостаточны. Усовершенствованные технологии экстракорпорального оплодотворения и доимплантационной диагностики наследственной патологии, а также клонирования дадут, по мнению современных евгеников, возможность отказаться от главного постулата негативной евгеники начала минувшего столетия — добиваться генетического оздоровления людей путем регулируемого снижения рождаемости среди генетически менее удачных и ориентироваться на постулат позитивной евгеники — добиваться генетического оздоровления людей путем регулируемого повышения рождаемости у тех, кто наделен генетическими преимуществами. Одним из практических следствий таких представлений было, в частности, создание банка спермы нобелевских лауреатов. При этом замалчивается известный факт существования людей (иногда их называют гениями-идиотами),
которые с трудом справляются с элементарными каждодневными жизненными задачами, будучи в то же время выдающимися музыкантами, скульпторами или же обладая способностью со скоростью калькулятора перемножать в уме многозначные цифры. Можно заключить, что у этих людей отдельный дар не компенсирует недостатка остальных способностей. Вместе с тем в науке о человеке существует понятие «общее умственное развитие».
Вопросы для самоконтроля
1. В чем состоят особенности человека как объекта генетики?
2. Какие методы используются в антропогенетике, и в чем их суть?
3. Перечислите особенности родословных при различных типах моногенного наследования.
4. Что такое медико-генетическое консультирование, и каковы его задачи?