Сердце (cor) — четырехкамерный полый мышечный орган неправильной конической формы, уплощенный в переднезаднем направлении (рис. 153). В нем различают основание (basis cordis), которое представлено предсердиями, обращенными кверху, кзади и вправо,
Рис. 153. Предсердия и желудочки сердца на его фронтальном разрезе, вид спереди:
1 — устья правых легочных вен; 2 — левое предсердие; 3 — левая легочная вена; 4 — межпредсердная перегородка; 5 — левое предсердно-желудочковое отверстие; 6 — передняя и задняя створки левого предсердно-желудочкового клапана; 7 — сухожильные хорды; 8 — левый желудочек; 9 — миокард левого желудочка; 10 — межжелудочковая перегородка (мышечная часть); 11 — верхушка сердца; 12 — правый желудочек; 13 — миокард правого желудочка; 14 — перепончатая часть межжелудочковой перегородки; 15 — створки правого предсердно-желудочкового клапана; 16 — правое предсердно-желудочковое отверстие; 17 — отверстие венечного синуса; 18 — правое предсердие; 19 — гребенчатые мышцы; 20 — устье нижней полой вены; 21 — овальная ямка
к органам средостения. Спереди в основании сердца находятся аорта и легочный ствол. Верхушка сердца (apex cordis) обращена кпереди, вниз и влево. В правой части основания находится вход верхней полой вены, в задненижней — нижней полой вены, в левой части — левых легочных вен, а несколько правее — правых легочных вен.
Сердце имеет 3 поверхности: переднюю грудино-реберную (facies sternocostalis), нижнюю диафрагмальную (facies diaphragmatica) и легочную поверхность правую/левую (facies pulmonalis dexter/sinister) (на рентгенограммах в переднезадней проекции они формируют соответствующие контуры сердца). Грудино-реберная поверхность образована на большем протяжении правым желудочком и на меньшем — левым желудочком и предсердиями (рис. 154). Границей между желудочками является передняя межжелудочковая борозда (sul. interventricularis (cordis) anterior), а между желудочками и предсердиями — венечная борозда (sul. coronarius). В бороздах располагаются сосудисто-нервные пучки: в передней межжелудочковой — передняя межжелудочковая ветвь левой венечной артерии и большая вена сердца, нервное сплетение и отводящие лимфатические сосуды. В передней части венечной борозды лежат правая венечная артерия, нервное сплетение и лимфатические сосуды.
Диафрагмальная поверхность обращена к диафрагме. Ее составляют главным образом левый желудочек, частично правый желудочек и небольшой участок правого предсердия. На диафрагмальной поверхности желудочки граничат друг с другом по задней межжелудочковой борозде (sul. interventricularis (cordis) posterior), в которой проходят задняя межжелудочковая ветвь левой венечной артерии, средняя вена сердца, нервы и лимфатические сосуды. Задняя межжелудочковая борозда вблизи верхушки сердца соединяется с передней межжелудочковой бороздой, образуя вырезку верхушки сердца (incisura apicis cordis). Предсердия от желудочков отделены задней частью венечной борозды, в которой находятся правая венечная артерия, огибающая ветвь левой венечной артерии, венозный венечный синус и малая вена сердца.
Размеры сердца индивидуально различны. Длина сердца у взрослого колеблется от 10 до 15 см (чаще 12-13 см), ширина в основании 8-11 см (чаще 9-10 см) и переднезадний размер 6,0-8,5 см (чаще 6,5-7,0 см). Масса сердца в среднем составляет 200-300 г.
Рис. 154. Препарат сердца, вид спереди:
1 — фрагмент тимуса; 2 — плевра; 3 — верхняя полая вена; 4 — аорта; 5 — легочный ствол; 6 — левое ушко; 7 — левый желудочек; 8 — верхушка сердца; 9 — правый желудочек; 10 — правое предсердие; 11 — правое ушко
Строение стенки сердца
Стенки камер сердца значительно различаются по толщине; так, толщина стенок предсердий составляет 2-3 мм, левого желудочка — в среднем 15 мм, что обычно в 2,5 раза превосходит толщину стенки правого желудочка (около 6 мм). В стенке сердца выделяют 3 оболочки: висцеральную пластинку перикарда — эпикард; мышечную оболочку — миокард; внутреннюю оболочку — эндокард.
Эпикард (epicardium) является серозной оболочкой. Он состоит из тонкой пластинки соединительной ткани, покрытой с наружной поверхности мезотелием. В эпикарде располагаются сосудистые и нервные сети.
Миокард (myocardium) составляет главную массу стенки сердца (рис. 155). Он состоит из поперечнополосатых сердечных мышечных волокон (кардиомиоцитов), соединенных между собой перемычками. Миокард желудочков отделен от миокарда предсердий правым и левым фиброзными кольцами (annuli fibrosi), находящимися между предсердиями и желудочками и ограничивающими предсердно-желудочковые отверстия. Внутренние полуокружности фиброзных колец переходят в фиброзные треугольники (trigona fibrosa). От фиброзных колец и треугольников начинаются пучки миокарда.
Рис. 155. Левый желудочек. Направление мышечных пучков в различных слоях миокарда:
1 — поверхностные пучки миокарда; 2 — внутренние продольные пучки миокарда; 3 — «водоворот» сердца; 4 — створки левого предсердно-желудочкового клапана; 5 — сухожильные хорды; 6 — круговые средние пучки миокарда; 7 — сосочковая мышца
Пучки мышечных волокон миокарда имеют сложную ориентацию, составляя единое целое. Для облегчения представления о ходе пучков миокарда необходимо знать следующую схему.
Миокард предсердий состоит из поверхностных поперечно направленных пучков и глубоких петлеобразных, идущих почти вертикально. Глубокие пучки образуют кольцевые утолщения в устьях крупных сосудов и выпячиваются в полость предсердий и ушек в виде гребенчатых мышц.
В миокарде желудочков имеются мышечные пучки трех направлений: наружные продольные, средние круговые, внутренние продольные. Наружные и внутренние пучки являются общими для обоих желудочков и в области верхушки сердца непосредственно переходят один в другой. Внутренние пучки образуют мясистые трабекулы и сосочковые мышцы. Средние круговые мышцы формируют как общие, так и изолированные пучки для левого и правого желудочков. Межжелудочковая перегородка сформирована на большем протяжении миокардом [мышечная часть (pars muscularis)], а вверху на небольшом участке — соединительнотканной пластинкой, покрытой с двух сторон эндокардом, — перепончатая часть (pars membranacea).
Эндокард (endocardium) выстилает полость сердца, включая сосочковые мышцы, сухожильные хорды, трабекулы. Створки клапанов также представляют собой складки (дупликатуру) эндокарда, в которых находится соединительнотканная прослойка. В желудочках эндокард тоньше, чем в предсердиях. Он состоит из мышечно-эластического слоя, покрытого эндотелием.
В миокарде есть особая система волокон, которые отличаются от типичных (сократительных) кардиомиоцитов тем, что содержат большее количество саркоплазмы и меньше миофибрилл. Эти специализированные мышечные волокна образуют проводящую систему сердца (комплекс стимуляции сердца) (systema conducente cordis (complexus stimulans cordis)) (рис. 156), которая состоит из узлов и пучков, способных проводить возбуждение к различным участкам миокарда. Вдоль пучков и в узлах расположены нервные волокна и группы нервных клеток. Такой нервно-мышечный комплекс позволяет координировать последовательность сокращения стенки камер сердца.
Синусно-предсердный узел (nodus sinuatrialis) залегает в стенке правого предсердия между правым ушком и верхней полой веной, под эпикардом. Длина этого узла в среднем 8-9 мм, ширина 4 мм, толщина
Рис. 156. Проводящая система сердца:
а — вскрыты правые предсердие и желудочек: 1 — верхняя полая вена; 2 — синусно-предсердный узел; 3 — овальная ямка; 4 — предсердно-желудочковый узел;
5 — нижняя полая вена; 6 — заслонка венечного синуса; 7 — предсердно-желудочковый пучок; 8 — его правая ножка; 9 — ответвляющаяся левая ножка; 10 — клапан легочного ствола;
б — вскрыты левые предсердие и желудочек: 1 — передняя сосочковая мышца; 2 — левая ножка предсердно-желудочкового пучка; 3 — клапан аорты; 4 — аорта; 5 — легочный ствол; 6 — легочные вены; 7 — нижняя полая вена
2-3 мм. От него отходят пучки в миокард предсердий, к ушкам сердца, устьям полых и легочных вен, к предсердно-желудочковому узлу.
Предсердно-желудочковый узел (nodus atrioventricularis) лежит на правом фиброзном треугольнике, выше прикрепления перегородочной створки трехстворчатого клапана, под эндокардом. Длина этого узла 5-8 мм, ширина 3-4 мм. От него отходит в межжелудочковую перегородку предсердно-желудочковый пучок (fasc. atrioventricularis) длиной примерно 10 мм. Предсердно-желудочковый пучок делится на ножки: правую (crus dextrum) и левую (crus sinistrum). Ножки лежат под эндокардом, правая также в толще мышечного слоя перегородки, со стороны полостей соответствующих желудочков. Левая ножка пучка разделяется на 2-3 ветви, разветвляющиеся далее до очень тонких пучков, переходящих в миокард. Правая ножка, более тонкая, идет почти до верхушки сердца, там разделяется и переходит в миокард. В нормальных условиях
автоматический ритм сердечных сокращений возникает в синуснопредсердном узле. Из него импульсы передаются по пучкам к мышцам устьев вен, ушек сердца, миокарду предсердий до предсердно-желудочкового узла и далее по предсердно-желудочковому пучку, его ножкам и ветвям на мышцы желудочков. Возбуждение распространяется сферически с внутренних слоев миокарда на наружные.
Камеры сердца
Правое предсердие (atrium dextrum) (рис. 157, см. рис. 153) имеет кубическую форму. Внизу оно сообщается с правым желудочком посредством правого предсердно-желудочкового отверстия (ostium atrioventriculare dextrum), которое имеет клапан, пропускающий кровь из предсердия в желудочек и препятствующий ее обратному поступ-
Рис. 157. Препарат сердца. Вскрыто правое предсердие:
1 — гребенчатые мышцы правого ушка; 2 — пограничный гребень; 3 — устье верхней полой вены; 4 — срез правого ушка; 5 — правый предсердно-желудочковый клапан; 6 — место расположения предсердно-желудочкового узла; 7 — устье венечного синуса; 8 — заслонка венечного синуса; 9 — заслонка нижней полой вены; 10 — устье нижней полой вены; 11 — овальная ямка; 12 — край овальной ямки; 13 — место расположения межвенозного бугорка
лению. Кпереди предсердие образует полый отросток — правое ушко (auricula dextra). Внутренняя поверхность правого ушка имеет ряд возвышений, образованных пучками гребенчатых мышц. Гребенчатые мышцы оканчиваются, образуя возвышение — пограничный гребень (crista terminalis).
Внутренняя стенка предсердия — межпредсердная перегородка (septum interatriale) гладкая. В ее центре имеется почти круглое углубление диаметром до 2,5 см — овальная ямка (fossa ovalis). Край овальной ямки (limbus fossae ovalis) утолщен. Дно ямки образовано, как правило, двумя листками эндокарда. У эмбриона на месте овальной ямки имеется овальное отверстие (for. ovale), через которое предсердия сообщаются. Иногда овальное отверстие к моменту рождения не зарастает и способствует смешению артериальной и венозной крови. Такой порок устраняют хирургическим путем.
Сзади в правое предсердие впадает вверху верхняя полая вена, внизу — нижняя полая вена. Устье нижней полой вены ограничено заслонкой (valvula vv. cavae inferioris), представляющей собой складку эндокарда шириной до 1 см. Заслонка нижней полой вены у зародыша направляет струю крови к овальному отверстию. Между устьями полых вен стенка правого предсердия выпячивается и образует синус полых вен (sinus venarum cavarum). На внутренней поверхности предсердия между устьями полых вен имеется возвышение — межвенозный бугорок (tuberculum intervenosum). В задненижнелевую часть предсердия впадает венечный синус сердца (sinus coronarius cordis), имеющий небольшую заслонку (valvula sinus coronarii).
Правый желудочек (ventriculus dexter) (рис. 158, см. рис. 153) имеет форму трехгранной пирамиды, обращенной основанием кверху. Соответственно форме желудочек имеет 3 стенки: переднюю, заднюю и внутреннюю — межжелудочковую перегородку (septum interventriculare). В желудочке выделяют две части: собственно желудочек и правый артериальный конус, расположенный в верхней левой части желудочка и продолжающийся в легочный ствол.
Внутренняя поверхность желудочка неровная вследствие образования идущих в различных направлениях мясистых трабекул (trabeculae carneae). Трабекулы на межжелудочковой перегородке выражены очень слабо.
Вверху желудочек имеет 2 отверстия: справа и сзади — правое предсердно-желудочковое; спереди и слева — отверстие легочного ствола (ostium trunci pulmonalis). Оба отверстия закрыты клапанами.
Рис. 158. Внутренние структуры сердца:
1 — плоскость среза; 2 — мясистые трабекулы правого желудочка; 3 — передняя сосочковая мышца (срезана); 4 — сухожильные хорды; 5 — створки правого предсердно-желудочкового клапана; 6 — правое ушко; 7 — верхняя полая вена; 8 — заслонка клапана аорты; 9 — узелок заслонки; 10 — створки левого предсердножелудочкового клапана; 11 — левое ушко; 12 — перепончатая часть межжелудочковой перегородки; 13 — мышечная часть межжелудочковой перегородки; 14 — передние сосочковые мышцы левого желудочка; 15 — задние сосочковые мышцы
Предсердно-желудочковые клапаны состоят из фиброзных колец; створок, прикрепляющихся своим основанием на фиброзных кольцах предсердно-желудочковых отверстий, а свободными краями обращенных в полость желудочка; сухожильных хорд и сосочковых мышц, образованных внутренним слоем миокарда желудочков (рис. 159).
Створки (cuspes) представляют собой складки эндокарда. В правом предсердно-желудочковом клапане их 3, поэтому клапан называют трехстворчатым. Возможно и большее число створок.
Рис. 159. Клапаны сердца:
а — состояние во время диастолы при удаленных предсердиях: левый предсердножелудочковый клапан: 1 — сухожильные хорды; 2 — сосочковая мышца; 3 — левое фиброзное кольцо; 4 — задняя створка; 5 — передняя створка; клапан аорты: 6 — задняя полулунная заслонка; 7 — левая полулунная заслонка; 8 — правая полулунная заслонка; клапан легочного ствола: 9 — левая полулунная заслонка; 10 — правая полулунная заслонка; 11 — передняя полулунная заслонка; правый предсердно-желудочковый клапан: 12 — передняя створка; 13 — перегородочная створка; 14 — задняя створка; 15 — сосочковые мышцы с отходящими к створкам сухожильными хордами; 16 — правое фиброзное кольцо; 17 — правый фиброзный треугольник; б — состояние во время систолы
Сухожильные хорды (chordae tendineae) — тонкие фиброзные образования, идущие в виде нитей от краев створок к верхушкам сосочковых мышц.
Сосочковые мышцы (mm. papillares) различаются по месту расположения. В правом желудочке их обычно 3: передняя, задняя и перегородочная. Число мышц, как и створок, может быть большим.
Клапан легочного ствола (valva truncipulmonalis) препятствует обратному току крови из легочного ствола в желудочек. Он состоит из 3 полулунных заслонок (valvulae semilunares). Посередине каждой полулунной заслонки имеются утолщения — узелки (noduli valvularum semilunarium), способствующие более герметичному смыканию заслонок.
Левое предсердие (atrium sinistrum) так же, как и правое, кубической формы, образует слева вырост — левое ушко (auricula sinistra). Внутренняя поверхность стенок предсердия гладкая, за исключением стенок ушка, где имеются гребенчатые мышцы. На задней стенке расположены отверстия легочных вен (по две справа и слева).
На межпредсердной перегородке со стороны левого предсердия заметна овальная ямка, но она выражена менее отчетливо, чем в правом предсердии. Левое ушко более узкое и длинное, чем правое.
Левый желудочек (ventriculus sinister) конической формы с основанием, обращенным кверху, имеет 3 стенки: переднюю, заднюю и внутреннюю — межжелудочковую перегородку. Вверху располагаются 2 отверстия: слева и спереди — левое предсердно-желудочковое, справа и сзади — отверстие аорты (ostium aortae). Как и в правом желудочке, эти отверстия имеют клапаны: valva atrioventricularis sinistra et valva aortae.
Внутренняя поверхность желудочка, за исключением перегородки, имеет многочисленные мясистые трабекулы.
Левый предсердно-желудочковый, митральный, клапан содержит обычно две створки и две сосочковые мышцы — переднюю и заднюю. Как створки, так и мышцы крупнее, чем в правом желудочке.
Клапан аорты образован наподобие клапана легочного ствола тремя полулунными заслонками. Начальная часть аорты в месте расположения клапана слегка расширена и имеет 3 углубления — синусы аорты (sinus aortae).
Топография сердца
Сердце находится в нижнем отделе переднего средостения, в перикарде, между листками медиастинальной плевры. По отношению
к средней линии тела сердце располагается несимметрично: около 2/3 — слева от нее, примерно 1/3 — справа. Продольная ось сердца (от середины основания к верхушке) идет косо сверху вниз, справа налево и сзади наперед. В полости перикарда сердце подвешено на крупных сосудах.
Положение сердца бывает различным: поперечным, косым или вертикальным. Поперечное положение чаще встречается у лиц с широкой и короткой грудной клеткой и высоким стоянием купола диафрагмы, вертикальное — у людей с узкой и длинной грудной клеткой.
У живого человека границы сердца можно определить методом перкуссии, а также рентгенографически. На переднюю грудную стенку проецируется фронтальный силуэт сердца, соответствующий его грудино-реберной поверхности и крупным сосудам. Различают правую, левую и нижнюю границы сердца (рис. 160).
Рис. 160. Проекции сердца, створчатых и полулунных клапанов на переднюю поверхность грудной стенки:
1 — проекция клапана легочного ствола; 2 — проекция левого предсердножелудочкового (митрального) клапана; 3 — верхушка сердца; 4 — проекция правого предсердно-желудочкового (трехстворчатого) клапана; 5 — проекция клапана аорты. Показаны места выслушивания левого предсердно-желудочкового (длинная стрелка) и аортального (короткая стрелка) клапанов
Правая граница сердца, в верхней части соответствующая правой поверхности верхней полой вены, проходит от верхнего края II ребра у места прикрепления его к грудине до верхнего края III ребра, на 1 см вправо от правого края грудины. Нижняя часть правой границы соответствует краю правого предсердия и проходит от III до V ребра в виде дуги, отстоящей от правого края грудины на 1,0-1,5 см. На уровне V ребра правая граница переходит в нижнюю.
Нижняя граница сердца образована краем правого и частично левого желудочков. Она проходит косо вниз и влево, пересекает грудину над основанием мечевидного отростка, хрящ VI ребра и достигает пятого межреберья, на 1,5-2,0 см кнутри от среднеключичной линии.
Левая граница сердца представлена дугой аорты, легочным стволом, левым ушком, левым желудочком. Она проходит от нижнего края
I ребра у места его прикрепления к грудине слева до верхнего края
II ребра, на 1 см левее края грудины (соответственно проекции дуги аорты), далее на уровне второго межреберья, на 2,0-2,5 см кнаружи от левого края грудины (соответственно легочному стволу). Продолжение этой линии на уровне III ребра соответствует левому сердечному ушку. От нижнего края III ребра левая граница проходит выпуклой дугой к пятому межреберью, на 1,5-2,0 см кнутри от среднеключичной линии соответственно краю левого желудочка.
Устья аорты и легочного ствола и их клапаны проецируются на уровне третьего межреберья: устье аорты — позади левой половины грудины, а устье легочного ствола — у ее левого края.
Предсердно-желудочковые отверстия проецируются по линии, проходящей от места прикрепления к грудине хряща правого V ребра к месту прикрепления хряща левого III ребра. Проекция правого предсердно-желудочкового отверстия занимает правую половину этой линии, левого — левую (см. рис. 160).
Грудино-реберная поверхность сердца частично прилежит к грудине и хрящам левых III-V ребер. Передняя поверхность на большем протяжении соприкасается с медиастинальной плеврой и передними реберно-медиастинальными синусами плевры.
Диафрагмальная поверхность сердца прилежит к диафрагме, граничит с главными бронхами, пищеводом, нисходящей аортой и легочными артериями.
Сердце помещается в замкнутом фиброзно-серозном мешке (перикард) и только через него имеет отношение к окружающим органам.
Рентгеноанатомия сердца
При рентгеноанатомическом исследовании можно получить различные изображения сердца. На рентгенограммах в проекции с заднепередним направлением пучка излучения хорошо определяются контуры всех отделов сердца, его размеры, форма и положение (см. рис. 124). Можно установить величину и характер смещений сердца при его сокращениях, используя метод рентгенокимографии.
В современных условиях широкие возможности для исследования сердца дает ангиокардиография, при которой в сердце вводят контрастное вещество и на серии скоростных рентгенограмм фиксируют его распространение в камерах сердца. Таким способом определяют патологические сообщения между камерами (незаращение межпредсердной и межжелудочковой перегородок), аномалии развития (трехкамерное сердце и т.д.). Наконец, можно подвести зонд в устье венечной артерии и получить на рентгенограмме картину ее ветвления в стенке сердца — коронарограмму. По ней определяют состояние сосудистого русла (сужения, закрытие просвета склеротическим процессом, тромбозы и др.).
Сосуды сердца
Сердце — жизненно важный орган, ни на минуту не прекращающий свою работу.
Как правило, стенки камер полости сердца кровоснабжаются двумя венечными артериями — левой и правой (аа. coronariae sinistra et dextra), берущими начало от восходящей аорты в верхних отделах передних аортальных синусов (правого и левого). Встречается и большее (3-4) число артерий. Эти артерии широко анастомозируют между собой своими ветвями (рис. 161-163).
Левая венечная артерия отходит от аорты, располагается в венечной борозде и между легочным стволом и левым ушком, разделяется на две ветви: тонкую переднюю межжелудочковую (r. interventricular’s anterior) и более крупную огибающую ветвь (r. circumflexus). Первая идет вместе с большой веной сердца в одноименной борозде на грудино-реберной поверхности сердца до верхушки, где соединяется с задней межжелу-
Рис. 161. Сосуды сердца на грудино-реберной поверхности: 1 — аорта; 2 — левая венечная артерия; 3 — ее огибающая ветвь; 4 — большая вена сердца; 5 — передняя межжелудочковая ветвь левой венечной артерии; 6 — передние вены сердца, впадающие в правое предсердие; 7 — правая венечная артерия
Рис. 162. Сосуды сердца, вид со стороны диафрагмальной поверхности:
1 — малая сердечная вена; 2 — правая венечная артерия; 3 — ее задняя межжелудочковая ветвь; 4 — средняя сердечная вена; 5 — задняя вена левого желудочка; 6 — огибающая ветвь левой венечной артерии; 7 — большая вена сердца;
8 — косая вена левого предсердия;
9 — венечный синус
Рис. 163. Слепок венечных артерий сердца (коррозионный препарат): 1 — аорта; 2 — левая венечная артерия; 3 — конечная часть ее огибающей ветви; 4 — передняя межжелудочковая ветвь; 5 — правая венечная артерия; 6 — ее правая краевая ветвь (к правому желудочку); 7 — задняя межжелудочковая ветвь
дочковой ветвью правой венечной артерии. Огибающая ветвь проходит в венечной борозде.
Правая венечная артерия отходит от аорты вправо и назад и отдает заднюю межжелудочковую ветвь (r. interventricularis posterior), а также ряд ветвей к предсердиям.
Ветви венечных артерий разветвляются и образуют за счет множественных анастомозов единое интрамуральное сетевидное русло, расположенное во всех слоях стенки сердца. Дополнительный приток крови в интрамуральное русло сердца обеспечивается через анастомозы с артериями перикарда.
Многочисленные вены сердца представлены мелкими венами, которые открываются непосредственно в камеры сердца (главным образом в правое предсердие), и крупными венами, впадающими в венечный синус (sinus coronarius). Последний, длиной около 5 см, расположен в венечной
борозде справа и сзади и открывается в правое предсердие. В венечный синус вливаются наиболее крупные и постоянные 5 сердечных вен:
1) большая вена сердца (v. cordis magna) собирает кровь из передних участков сердца и идет по передней межжелудочковой борозде вверх и далее поворачивает влево на заднюю поверхность сердца, где непосредственно переходит в венечный синус;
2) задняя вена левого желудочка (v. posterior ventriculi sinistri);
3) косая вена левого предсердия (v. obliqua atrii sinistri);
4) средняя вена сердца (v. cordis media) лежит в задней межжелудочковой борозде и дренирует прилежащие отделы желудочков и межжелудочковую перегородку;
5) малая вена сердца (v. cordis parva) проходит в правой части венечной борозды.
К мелким венам, впадающим непосредственно в правое предсердие, относятся передние вены сердца (см. рис. 161) и наименьшие вены сердца, устья которых видны на эндокарде.
Лимфатические сосуды сердца, расположенные во всех слоях, выходят из интрамуральных сетей лимфатических капилляров. Отводящие лимфатические сосуды, как правило, следуют по ходу ветвей венечных артерий и кровеносных сосудов перикарда в передние средостенные (окологрудинные), трахеобронхиальные и другие лимфатические узлы.
Нервы сердца
Периферические нервы сердца содержат чувствительные и автономные (двигательные) волокна.
Нервы сердца отходят от симпатических стволов, а сердечные ветви — от блуждающих нервов и участвуют в образовании шейного и грудного автономных сплетений, среди которых выделяют 2 экстраорганных сердечных сплетения: поверхностное — между дугой аорты и легочным стволом и глубокое — между аортой и трахеей.
Ветви этих сплетений переходят в интрамуральные нервные сплетения сердца, где располагаются послойно.
Перикард
В перикарде (pericardium) выделяют 2 слоя: наружный фиброзный и внутренний серозный.
Фиброзный перикард (pericardium flbrosum) на крупных сосудах основания сердца переходит в их адвентицию, а спереди прикрепляется
к грудине посредством фиброзных тяжей — грудино-перикардиальных связок (ligg. sternopericardiaca). Снизу перикард сращен с сухожильным центром диафрагмы, с боков соприкасается с плеврой. Между перикардом и плеврой проходят диафрагмальные нервы.
Серозный перикард (pericardium serosum) имеет две пластинки: париетальную (lam. parietalis) и висцеральную (lam. visceralis) — эпикард. Париетальная и висцеральная пластинки образуют переходную складку у основания сердца, на крупных сосудах (аорта, легочный ствол, полые вены). Между этими пластинками расположены перикардиальная полость (cavitas pericardiaca) с небольшим количеством серозной жидкости и ряд пазух перикарда (см. рис. 164). Одна из них — поперечная пазуха перикарда (sinus transversus pericardii) лежит позади аорты и легочного ствола, другая — косая пазуха перикарда (sinus obliquus pericardii) — между устьями легочных вен.
Кровоснабжение осуществляется перикардо-диафрагмальными артериями, венозная кровь оттекает по одноименным венам.
Лимфатические сосуды в основном сопровождают артерии и достигают окологрудинных, трахеобронхиальных и передних средостенных лимфатических узлов.
Иннервацию перикарда обеспечивают диафрагмальные нервы и ветви шейного и грудного автономных нервных сплетений.
Вопросы для самоконтроля
1. Какие типы артерий вам известны? В чем их различия?
2. Где начинается и заканчивается малый круг кровообращения?
3. Какие стадии развития сердца эмбриона вам известны? Чем эти стадии характеризуются?
4. Какие особенности кровоснабжения плода вам известны?
5. Какие закономерности распределения артерий и вен вы знаете?
6. Перечислите виды артериальных и венозных анастомозов. Приведите пример.
7. Перечислите поверхности сердца. К чему они прилежат и чем образованы?
8. Дайте краткую характеристику строения каждой стенки сердца.
9. Где топографически располагаются узлы и пучки проводящей системы сердца?
Рис. 164. Перикард, его внутренняя поверхность, вид спереди. Передняя часть перикарда и сердце удалены:
1 — левая подключичная артерия; 2 — дуга аорты; 3 — артериальная связка; 4 — левая легочная артерия; 5 — правая легочная артерия; 6 — поперечная пазуха перикарда; 7 — левые легочные вены; 8 — косая пазуха перикарда; 9 — пристеночная пластинка серозного перикарда; 10 — нижняя полая вена; 11 — правые легочные вены; 12 — верхняя полая вена; 13 — серозный перикард (пристеночная пластинка); 14 — плечеголовный ствол; 15 — левая общая сонная артерия
10. Как проецируются на переднюю грудную стенку створчатые и полулунные клапаны?
11. Какие вены сердца впадают в венечный синус?
12. Что такое фиброзный и серозный перикард?
13. Расскажите иннервацию сердца (источники и нервные образования). Что такое афферентная и эфферентная иннервация?