ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ТРАВМАХ ТАЗА

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ТРАВМАХ ТАЗА

22.5.1. Переломы костей таза

Стабильные переломы костей таза. Стабильные переломы практически никогда не сопровождаются выраженной кровопотерей и последующим нарушением функций таза. Лечение таких переломов - консервативное, за исключением переломов обеих лонных и седалищных костей типа «бабочки», когда бывает необходимо выполнение накостного остеосинтеза пластинами в отсроченном порядке.

Нестабильные переломы костей таза. Как указывалось выше, нестабильные переломы сопровождаются протрагированным внутритазо-вым кровотечением с возможностью развития масивной кровопотери

в 3-4 л и более. Остановить кровотечение из мест переломов костей консервативными методами (гамаки, специальные кровати, скелетное вытяжение) невозможно. Кроме того, даже если раненый выживет в остром периоде после проведения подобного - устаревшего по содержанию - лечения, ряд серьезных проблем остаются открытыми. Это невозможность мобилизации раненого хотя бы в постели, что чрезвычайно важно при тяжелой сочетанной травме; недостижимость точной репозиции отломков и оптимальных условий для их консолидации; длительность постельного режима и стационарного лечения; высокая частота неудовлетворительных исходов травм из-за неизбежных осложнений (пневмония, уроинфекция, пролежни, сепсис).

Остановить продолжающееся внутритканевое кровотечение возможно только путем закрытой репозиции переломов и фиксацией их той или иной внеочаговой конструкцией. В настоящее время предложено и применяется в клинической практике большое количество различных аппаратов для наружной стабилизации тазового кольца (КСТ-1, Илизарова, С-clamp Ganz, AO, Ultra-X, Hoffmann, Orthofix, Triax и др.).

Предложенная Р . Г а н ц е м в 1992 г. противошоковая С-образная рама (тазовые щипцы) для временной стабилизации вертикально нестабильных повреждений таза существенно повысила эффективность неотложной помощи и принципиально изменила алгоритм лечения таких пострадавших. Рама Ганца базируется на 2 гладких стержнях, имеющих острый конец и опорную площадку, которые, после предварительной ручной репозиции и устранения краниального смещения отломков тракцией за соответствующую нижнюю конечность, вколачиваются в подвздошные кости в проекции крестцово-подвздош-ных сочленений. Затем, сдвигая боковые штанги С-образной рамы и прижимая нестабильную половину таза к интактной, фиксируется тазовое кольцо (рис. 22.11).

Рис. 22.11. Схема применения рамы Ганца

Применение С-образной рамы позволяет быстро (за 3-5 мин) надежно стабилизировать таз, создать надежную межотломковую компрессию, достаточную для остановки кровотечения из губчатой кости, уменьшить объем внутритазовой полости. При этом устройство не препятствует выполнению других оперативных вмешательств, т.к. может быть по необходимости перемещено на живот или на бедра раненого (рис. 22.12 а, (22.12 б - в цв. илл.)).

Однако, вследствие наличия всего двух точек фиксации и больших размеров внешнего компонента рамы, при неосторожном перекладывании раненых с операционного стола может произойти смещение аппарата и возобновление кровотечения.

На кафедре военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова в 1990 г. разработан и широко применяется аппарат КСТ-1 (патент РФ ? 2012273 от 15.05. 1994 г., заявка на изобретение ? 4876972 от 08.08. 1990 г.) (рис. 22.13 цв. илл.). В 2000 г. аппарат принят на снабжение в Вооруженных Силах РФ.

Рис. 22.12 а. Рентгенограмма ротационно-нестабильного перелома костей таза, фиксированного рамой Ганца

Аппарат КСТ-1 является стержневой системой, основанной на оригинальном соединительном узле крепления, построенном по типу тангенциального зажима (рис. 22.14).

Такая конструкция узлов обеспечивает шесть степеней свободы перемещения стержня или узла по отношению к стержню, что позволяет вводить стержни в любые точки области таза и под любыми углами к его плоскости. Из деталей аппарата может собираться внешняя рама любой конфигурации в зависимости от вида перелома и методов его фиксации.

Техника применения различных компоновок аппарата КСТ-1 при нестабильных переломах таза.

1. При ротационно-нестабильных переломах для фиксации достаточно передней рамы аппарата КСТ-1 (рис. 22.15), которая собирается до оперативного вмешательства.

Вкручивается необходимое количество стержней (4 или 6) со спонгиозной нарезкой: в крылья подвздошных костей (на 5 см выше передне-верхней ости и в передне-верхнюю ость) и, при необходимости, в надацетабулярную область (рис. 22.16 цв. илл.). При этом длина погруженной части стержня составляет в среднем 50-70 мм, рабочей - 60-80 мм. Предварительно собранная внешняя рама

Рис. 22.14. Узел крепления аппарата КСТ

Рис. 22.15. Схема передней рамы аппарата КСТ

Рис. 22.18. Схема рамы аппарата КСТ с задними боковыми штангами

аппарата надевается на рабочие части стержней (рис. 22.17 цв.илл.). Выполняется закрытая ручная репозиция перелома. Особое внимание следует обратить на вид ротационной нестабильности. При наружной нестабильности производится сведение крыльев подвздошных костей, при внутренней нестабильности - разведение. Затем стержни жестко фиксируются в аппарате.

2. При вертикально-нестабильных переломах одной передней рамы аппарата недостаточно для выполнения компрессии и удержания перелома. Тогда передняя рама дополняется задними боковыми штангами (рис. 22.18).

В подвздошные кости в проекции крестцово-подвздошного сустава вбиваются стержни с упорными площадками, на которые надеваются боковые штанги аппарата (рис. 22.19 а, б цв. илл.).

Выполняется репозиция путем тяги за нижнюю конечность с поврежденной стороны для устранения краниального смещения. Боковые штанги жестко фиксируются к аппарату. Межотломковая компрессия достигается путем раскручивания гаек, расположенных медиально от фиксаторов на метрической резьбе стержней с упорными площадками.

Рис. 22.19. Аппарат КСТ с боковыми штангами для фиксации заднего полукольца таза (рентгенограмма)

3. При переломах вертлужной впадины с центральным вывихом бедра накладывается передняя рама аппарата КСТ на таз и штанга аппарата на бедро с поврежденной стороны. Производится выведение головки бедренной кости из полости малого таза путем тракции по оси шейки бедра. Аппараты на тазу и бедре замыкаются с образованием треугольника жесткости (рис. 22.20, 22.21 цв. илл.).

Рис. 22.20. Схема аппарата КСТ с выносной штангой на бедро при повреждении вертлужной впадины

Внеочаговая фиксация переломов костей таза, наряду с многочисленными преимуществами (противошоковый эффект, малотравма-тичность, практическое отсутствие интраоперационной кровопотери, быстрота остеосинтеза, раняя мобилизация тяжелораненых), имеет и определенные недостатки (потеря прочности фиксации со временем, невозможность выполнения анатомически точной репозиции, низкое качество жизни раненого). Методы внутренней фиксации переломов костей таза лишены вышеуказанных недостатков, однако не могут использоваться непосредственно при поступлении раненых вследствие дополнительной интраоперационной травмы и кровопотери, потери эффекта тампонады при вскрытии забрюшинной и внутритазовой гематом.

Таким образом, единого оптимального метода лечения нестабильных переломов костей таза не существует. Комплексное лечение тяжелых нестабильных переломов костей таза производится в рамках стратегии «запрограммированного многоэтапного хирургического лечения».

22.5.2. Многоэтапная хирургическая тактика «damage controll» при лечении нестабильных переломов костей таза

Многоэтапная хирургическая тактика при лечении нестабильных переломов костей таза основана на применении непосредственно при поступлении наиболее быстрого и нетравматичного способа остановки продолжающегося внутритазового кровотечения путем закрытой репозиции и фиксации переломов костей таза при помощи методов внеоча-гового остеосинтеза с последующим реконструктивно-восстановитель-ным остеосинтезом погружными конструкциями (после стабилизации состояния раненых). Кроме того, остеосинтез рассматривается как единственный надежный способ устранения источников эндотоксико-за, профилактики застойных пневмоний, жировых и тромбоэмболий. Похожие схемы лечения за рубежом получили название «оrthopaedic damage control». Тактика состоит из трех этапов.

На I этапе по неотложным показаниям с целью быстрой временной остановки продолжающегося внутритазового кровотечения из переломов костей таза производится закрытая репозиция и компрессия мест переломов путем наложения на таз С-образной противошоковой рамы Ганца. Продолжительность выполнения данного вмешательства не превышает 5 мин. После этого, благодаря возможности перемещения рамы на живот или бедра, без помех выполняются неотложные и срочные оперативные вмешательства на голове, груди, животе, органах таза. Затем через 2-6 часов с целью окончательной остановки внутритазового

кровотечения проводится наружный остеосинтез переломов таза стержневым аппаратом внешней фиксации КСТ. При этом рама Ганца снимается только после окончательной фиксации переломов в аппарате КСТ.

После операции раненый переводится в отделение интенсивной терапии, где осуществляется второй этап лечения.

В ходе II этапа раненым проводится восполнение кровопотери, коррекция гемодинамических и дыхательных расстройств, лечение развившихся осложнений. После стабилизации состояния, раненый эвакуируется в ВГ II-го или ВГ III-го эшелонов и подготавливается к следующему этапу лечения.

На III этапе с целью оптимального восстановления нарушенных анатомо-физиологических взаимоотношений и достижения наилучшего ортопедического результата выполняются реконструктивно-восстановительные операции погружного остеосинтеза костей таза пластинами (рис. 22.22), канюлированными винтами (рис. 22.23) или комбинацией различных методов остеосинтеза (рис. 22.24).

Рис. 22.22. Остеосинтез пластинами

Рис. 22.23. Остеосинтез канюлированными винтами

Рис. 22.24. Комбинированный остеосинтез

Погружной остеосинтез выполняется в среднем на 10 сут после травмы. Он позволяет произвести точную репозицию переломов, надежную фиксацию отломков и обеспечивает хорошие функциональные результаты лечения.

Тактика лечения повреждений внутренних органов таза при неогнестрельных травмах такая же, как и при огнестрельных ранениях.

YAmedik.org