АУТОИММУННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

АУТОИММУННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Перечислим заболевания нервной системы, в патогенезе которых прослеживаются процессы аутоиммунного воспаления. В периферической нервной системе это полинейропатии (синдром Гийена-Барре; хроническая демиелинизирующая полирадикулонейропатия; мультифокальная моторная нейропатия; плексопатии; парапротеинемическая нейропатия). Нервно-мышечные нарушения: тяжёлая псевдопаралитическая миастения (myasthenia gravis), миастенический синдром Лэмберта-Итона. Нарушения спинного мозга: тропический спастический парапарез. В ЦНС это рассеянный склероз, острый диссеминированный геморрагический энцефаломиелит, подострый склерозирующий панэнцефалит, паранеопластический синдром (дегенерация мозжечка, энцефаломиелит). Кратко опишем только рассеянный склероз и myasthenia gravis.

Рассеянный склероз

Заболевание описано в 1868 г. врачом Ж. Шарко. Аутоиммунное воспаление в патогенезе заболевания было заподозрено в работах патофизиологов 50-х гг. XX в. Заболевание в западных странах выявляют с частотой 1:1000 населения (т.е. оно весьма распространено). При рассеянном склерозе происходит диссеминированная

демиелинизация аксонов мозга преимущественно в перивентрикулярных областях и мозолистом теле. Бляшки демиелинизации бывают различного размера: от менее чем 1 мм до нескольких сантиметров. Олигодендроциты разрушаются; астроциты избыточно пролиферируют; в области бляшек развивается ацеллюлярный фиброз. В периваскулярных областях возникает лимфоцитарная инфильтрация. Моделью этого заболевания считают экспериментальный аутоиммунный энцефаломиелит у мышей и крыс. Аутоантиген - основный белок миелина. Иммунопатогенез состоит в повреждении миелина по механизму ГЗТ, т.е. опосредован Тh1клетками. Мыши, трансгенные по TCR для основного белка миелина, у которых все Т-лимфоциты в организме специфичны к данному антигену, здоровы. Однако если таких мышей искусственно иммунизировать основным белком миелина с полным адъювантом Фрейнда (содержащим компоненты микобактерий), у них быстро разовьётся клиническая картина энцефаломиелита. Спровоцировать клиническую манифестацию можно иначе - инфицировать мышей нейротропным изолятом вируса гепатита мышей без иммунизации основным белком миелина. Тем не менее этиологические факторы рассеянного склероза у человека не определены.

Клиническая картина. Характерны (в соответствии с локализацией бляшек демиелинизации) симптомы неврита зрительного нерва, офтальмоплегия (нистагм при отведении и невозможность полного приведения глазного яблока), диплопия при попытке пристального взгляда, головокружения, гемистезии, гемипарезы, нарушения координации, спинальные синдромы у 30% больных. При прогрессировании заболевания выявляют спутанное сознание, депрессию, деменцию. Симптомы неврита зрительного нерва практически патогномоничны для рассеянного склероза: у 75% женщин, обратившихся впервые с жалобами на симптомы неврита зрительного нерва, в дальнейшем выявляют рассеянный склероз.

Диагноз ставят только на основе клинической картины. Адекватных лабораторных методов дифференциальной диагностики нет.

Лечение. Адекватного лечения нет. У некоторых пациентов выявляют временный эффект от больших доз метилпреднизолона (1 г внутривенно в течение 3 сут). Иммунодепрессанты (азатиоприн, циклоспорин, циклофосфамид), как правило, неэффективны. Клинические испытания ИФНу показали, что он усугубляет течение заболевания (что и следовало ожидать). Клинические испыта-

ния ИФНβ (рекомбинантного, негликозилированного), возможно, более обнадёживающие, но ещё не подтверждены. В последнее время для лечения рассеянного склероза предложен селективный иммуномодулятор натализумаб (тизабри) - рекомбинатные моноклональные антитела против интегринов. Эти антитела блокируют адгезию T-лимфоцитов к эндотелию и тем самым уменьшают выраженность воспаления.

Прогноз. Через 15 лет после манифестации заболевания 10% больных не могут обходиться без инвалидного кресла, 50% вынуждены пользоваться палкой или посторонней помощью при ходьбе.

Тяжёлая псевдопаралитическая миастения

Заболевание впервые описали сэр Т. Уиллис в 1672 г., В. Эрб (1879) и Ф. Йолли (1895). Тимэктомия в лечебных целях впервые была проведена в 1911 г. Заболевание встречается в Европе с частотой 2-4 на 100 тыс. населения, чаще у женщин. Пик манифестации - в возрасте 20-30 лет. Этиология неясна. Патогенез обусловлен блокирующими антителами к никотиновым рецепторам для ацетилхолина, обеспечивающего в нервно-мышечном синапсе передачу возбуждения с двигательных нейронов на поперечнополосатые мышцы. У большинства пациентов с миастенией гравис (myasthenia gravis) обнаруживают аномалии в тимусе: в 70% случаев они могут быть выявлены только микроскопически - лимфоидная фолликулярная гиперплазия. В 10% случаев макроскопически обнаруживают доброкачественную тимому. При этом опухолевые клетки тимуса имеют морфологические и биохимические признаки подобия клеткам поперечнополосатых мышц. Степень повреждения постсинаптических рецепторов к ацетилхолину колеблется от 30 до 50%. Соответственно различается и степень выраженности клинических симптомов: от средней степени птоза до тяжёлой мышечной дебильности и дыхательной недостаточности при вовлечении в процесс мышц, участвующих в респираторных движениях. При генерализованной миастении антитела к ацетилхолиновым рецепторам выявляют у 75% пациентов с myasthenia gravis, при только окулярной форме - у 50-60%. У больных с тимомами обнаруживают антитела не только к рецепторам ацетилхолина, но также к актину, а-актинину, миозину и рецепторы для рианодина (кальциевый канал в саркоплазматическом ретикулу-

ме поперечнополосатых мышц). Выявление антител к рецепторам рианодина коррелирует с наиболее тяжёлыми клиническими формами myasthenia gravis.

Миастеническая диагностическая проба - у больных с myasthenia gravis после подкожного введения неостигмина метилсульфата (0,5- 1,0 мл 0,05% раствора) через 20-30 мин мышечная слабость временно уменьшается, затем поражённые мышцы вновь слабеют.

Лечение. Применяют ингибиторы ацетилхолинэстеразы, тимэктомию, глюкокортикоиды, иммунодепрессанты. При использовании ингибиторов ацетилхолинэстеразы (неостигмина метилсульфата, пиридостигмина бромида) нужен подбор доз в стационаре, поскольку побочные эффекты излишней стимуляции мускариновых рецепторов представляют проблему и нуждаются в тщательной коррекции (тошнота, спазмы в животе, диарея, излишнее слюнои потоотделение). Глюкокортикоиды, а также иммунодепрессанты (азатиоприн, циклоспорин, циклофосфамид) у некоторых пациентов дают улучшение.

Прогноз. Ещё 30 лет назад от myasthenia gravis умирал каждый 4-й больной. Риск летального исхода максимален в течение 1-го года после постановки диагноза. Если человек переживает этот срок без признаков быстрой прогрессии, то прогноз благоприятен. Если в первые 2 года после манифестации была проведена тимэктомия, то у некоторых пациентов наступает перманентная ремиссия. Если в течение 7 лет заболевание при любом способе лечения не выходит в «режим» быстрой прогрессии, то риск тяжёлого релапса невелик.

YAmedik.org