ЗАБОЛЕВАНИЯ КРОВИ

ЗАБОЛЕВАНИЯ КРОВИ

Аутоиммунная гемолитическая анемия

Различают, по крайней мере, 2 формы: тепловую и холодовую.

• При тепловой гемолитической анемии (протекающей при нормальной температуре внутренней среды организма 36,8-37 °C) эритроциты человека аномально покрыты антителами преимущественно класса IgG и компонентами комплемента C3

и C4. В таком виде эритроциты подвергаются повышенной экстраваскулярной деструкции макрофагами печени и селезёнки. Этиология неизвестна. Отмечают идиопатические случаи, встречаются так называемые вторичные варианты, т.е. ассоциированные с другими заболеваниями, в первую очередь лимфопролиферативными, а также с коллагеновыми болезнями, инфекционными заболеваниями, синдромами иммунодефицитов.

• Лечение. В первую очередь лечат основное заболевание. При тяжёлой анемии показаны гемотрансфузии; иногда улучшения состояния достигают применением глюкокортикоидов, иммуносупрессивных препаратов, спленэктомии.

• Холодовую гемолитическую анемию вызывают антитела класса IgМ, обычно направленные против таких антигенов эритроцитов, как 001, i, Pr. Эта анемия бывает также идиопатической или вторичной. Вторичная анемия ассоциирована с заболеваниями, вызываемыми Mycoplasma pneumoniae, и с инфекционным мононуклеозом, как правило, в подростковом и молодом возрасте; саморазрешается при выздоровлении от основного заболевания. У пожилых пациентов холодовая гемолитическая анемия чаще всего является осложнением лимфопролиферативных процессов и имеет хроническое длительное течение. Антиэритроцитарные антитела взаимодействуют с антигенами эритроцитов только в периферических сосудах, где температура крови ниже 32 °С, затем в глубоких сосудах комплекс эритроцит-антитела фиксирует комплемент, что приводит к развитию внутрисосудистого гемолиза. Гемолиз происходит эпизодами в связи с переохлаждением и ознобами, может сопровождаться (или нет) желтухой и гемоглобинурией.

• Лечение. Необходимо избегать переохлаждений. Применение глюкокортикоидов и проведение спленэктомии улучшения не приносят.

Остановимся ещё на трёх видах разрушения эритроцитов, опосредованных иммунными факторами, но не являющихся результатом аутоиммунных процессов: гемолизе, связанном с введением в организм лекарственных средств; гемолитической болезнью новорождённых и гемотрансфузионными осложнениями.

Лекарственный гемолиз

Отдельные лекарственные средства у некоторых людей могут сорбироваться на поверхности эритроцитов или образовывать комплексы с белками крови, в том числе и с иммуноглобулинами. В этих ситуациях эритроциты оказываются под угрозой опосредованного комплементом лизиса и/или повышенного фагоцитоза макрофагами печени и селезёнки. В клинической практике явления такого рода выявлены при применении пенициллинов, метилдопы, гидрохлоротиазида. Следует учитывать возможность развития подобных осложнений, вызванных другими лекарственными средствами. Прогноз зависит от степени гемолиза. Лечение сводится к коррекции осложнений, из которых наиболее опасна почечная недостаточность.

Гемолитическая болезнь новорождённых

Гемолитическая болезнь новорождённых - экстраваскулярное разрушение эритроцитов плода антиэритроцитарными антителами матери, проникшими через плаценту (IgG). Чаще всего такая ситуация возникает при несовместимости по АВ0 и при группе крови 0 у матери. Степень выраженности патологического процесса у новорождённых сильно варьирует, поскольку антигены системы АВ0 к моменту рождения ещё недостаточно экспрессированы на эритроцитах, а антитела к антигенам А и В принадлежат преимущественно к подклассу IgG2 (плохо фиксируют комплемент и являются слабыми опсонинами для фагоцитоза). Вопрос об обменном переливании крови или плазмы решают в зависимости от степени анемии, наличия желтухи и общего состояния новорождённого.

Как правило, гораздо сильнее проявляется так называемый резус-конфликт в случае Rh-отрицательной матери и Rh-положительного плода. Антигены Rh(D) хорошо экспрессированы на эритроцитах ещё в пренатальном периоде, а антитела к Rh(D) принадлежат к подклассам IgG1 и IgG3, которые хорошо активируют комплемент и опсонизируют клетки для фагоцитоза. При сильно выраженном процессе плод может погибнуть ещё в матке с явлениями водянки. При рождении живого ребёнка часто необходимо обменное переливание крови или плазмы в зависимости от выраженности анемии. Иногда это проводят ещё in utero. Если у Rh(D)-отрицательной матери при предыдущих беременностях

были травмы, геморрагии плаценты, эктопическая беременность, акушерские процедуры, при которых клетки плода могли бы попасть в организм матери, для профилактики резус-конфликта при текущей беременности женщине вводят aнти-Rh(D)-cывopoткy - что через FcyRIIB на B-лимфоцитах подавляет образование антител B-лимфоцитами именно клона aнти-Rh(D).

Гемолиз при трансфузионных осложнениях

Международным обществом переливания крови в 2004 г. признаны следующие группы крови: ABO [в русскоязычной литературе - AB0 (цифра «0»)], Cartwright, Chido/Rodgers, Colton, Cost, Cromer, Diego, Dombrock, Duffy, Er, Gerbich, GIL, GLOB (Globoside), Hh, Ii, Indian, JMH (John Milton Hagen), Kell, Kidd, Knops, Kx, Landsteiner- Wiener, Lewis, Lutheran, MNS, OK, P, Raph, Rh, Scianna, Wright, Xg, Yt с присвоением им номеров в соответствии с порядком открытия систем (группа АВ0 - 001, Rh - 004). В практике переливания крови (гемотрансфузии) и её компонентов обязательна проверка на совместимость по антигенам систем AB0 (4 группы) и Rh (2 группы). Остальные системы могут учитываться в особых случаях тестирования на совместимость и при определении возможности развития гемолитической болезни новорождённого.

Агглютиногены. Эритроцитарные антигены системы AB0 - A, B и 0 - относятся к классу гликофоринов. Их полисахаридные цепи содержат антигенные детерминанты - агглютиногены А и В. Формирование агглютиногенов А и В происходит под влиянием гликозилтрансфераз, кодируемых аллелями гена АВ0. Этот ген кодирует 3 полипептида (А, В, 0), 2 из них (гликозилтрансферазы А и В) модифицируют полисахаридные цепи гликофоринов, полипептид 0 функционально не активен. Так, гликозилтрансфераза А катализирует присоединение N-ацетилгалактозамина, что означает экспрессию антигена а, а гликозилтрансфераза В - присоединение галактозы и экспрессию антигена B. В результате поверхность эритроцитов разных лиц может содержать либо агглютиноген А, либо агглютиноген В, либо оба агглютиногена (А и В), либо не содержать ни одного из них. В соответствии с типом экспрессии на поверхности эритроцитов агглютиногенов А и В в системе AB0 выделено 4 группы крови, обозначаемых римскими цифрами I, II, III и IV. Эритроциты группы крови I не содержат ни агглю-

тиногена А, ни агглютиногена В, её сокращённое наименование

- 0(I). Эритроциты группы крови IV содержат оба агглютиногена

- AB(IV), группы II - A(II), группы III - B(III). Первые 3 группы крови обнаружил в 1900 г. Карл Ландштейнер, а 4-ю группу немного позже Декастрелло и Штурли.

Агглютинины. В плазме крови к агглютиногенам А и В могут содержаться антитела (соответственно α- и β-агглютинины). Плазма крови группы 0(I) содержит α- и β-агглютинины; группы A(II) - р-агглютинины, B(III) - α-агглютинины, плазма крови группы AB(IV) агглютининов не содержит.

Таблица 14-3. Содержание в крови разных групп (система AB0) агглютиногенов (антигенов) и агглютининов (антител)

Группа крови

  

Антигены

  

Антитела

  

0 (I)

  

Нет

  

α и β

  

A (II)

  

A

  

β

  

B (III)

  

B

  

α

  

AB (IV)

  

A, B

  

Нет

  

   
   
   
   
   

Таким образом, в крови конкретного человека антитела к эритроцитарным антигенам системы AB0 одновременно не присутствуют (табл. 14-3), но при переливании крови от донора с одной группой к реципиенту с другой группой может возникнуть ситуация, когда в крови реципиента одновременно будут находиться и антигены, и антитела именно к этому антигену, т.е. возникнет ситуация несовместимости. Кроме того, такая несовместимость может возникнуть и по другим системам групп крови. Именно поэтому стало правилом возможность переливать кровь только той же группы. Если точнее, то переливают не цельную кровь, а компоненты, так как «показаний к переливанию цельной консервированной донорской крови нет, за исключением случаев острых массивных кровопотерь, когда отсутствуют кровезаменители или свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса или их взвесь» (из приказа МЗ РФ). И именно поэтому теоретическое представление об «универсальном доноре» с кровью группы 0(I) на практике оставлено.

Rh-система

Rh-система открыта в 1939 г. (Левин и Стетсон) и 1940 г. (Ландштейнер и Винер) при изучении образования у грызунов антител к эритроцитам макак-резусов.

Антигены. Шесть аллелей трёх генов системы Rh кодируют антигены: c, C, d, D, e, E. С учётом крайне редко встречающихся антигенов системы Rh возможны 47 фенотипов этой системы. Антитела системы Rh относят к классу IgG (не обнаружены антитела только к антигену d). Наследование. Индивидуальные комбинации антигенов (фенотипы) определяются гаплотипами системы Rh (c/C, d/D, e/E) каждого родителя.

Rh-положительные и Rh-отрицательные лица. Если генотип конкретного человека кодирует хотя бы один из антигенов C, D и E, то такие лица резус-положительны (на практике резусположительными считают лиц, имеющих на поверхности эритроцитов антиген D - сильный иммуноген). Таким образом, антитела образуются не только против «сильного» антигена D, но могут возникать и против «слабых» антигенов - c, C, e и E. Резусотрицательны только лица фенотипа cde/cde (rr).

Резус-конфликт (несовместимость) возникает при переливании Rh-положительной крови донора Rh-отрицательному реципиенту либо у плода при повторной беременности Rh-отрицательной матери Rh-положительным плодом (первая беременность и/или роды Rh-положительным плодом). В этом случае развивается гемолитическая болезнь новорождённого. При гемотрансфузиях активируются процессы внутрисосудистого комплементзависимого гемолиза, внесосудистого разрушения эритроцитов, а также анафилатоксины из системы комплемента - C5a и C3a, система коагуляции крови и кининовая система. Клинически значимые симптомы могут появиться от вливания всего 30 мл чужой крови. Основные клинические симптомы гемотрансфузионных осложнений: озноб, лихорадка, чувство жжения в месте инфузии, боли в грудной клетке и спине, диспноэ, нервное возбуждение, чувство психического дискомфорта (ощущение обречённости); затем гипотензия, олигурия, гемоглобинурия, анурия, шок, кровоточивость.

Лечение. Интенсивная противошоковая терапия и лечение синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания.

Идиопатическая аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура

Заболевание развивается у взрослых. У 10% больных наступает спонтанное излечение. Антитела направлены против интегринов тромбоцитов GpIIb/IIIa. С этим заболеванием люди живут дол-

го, если не появляются усугубляющие его обстоятельства. Симптомы: петехии, склонность к синякам, рекуррентные носовые кровотечения, меноррагии у женщин. Болезнь необходимо дифференцировать с постинфекционной тромбоцитопенией (подобно развивающейся у детей после вирусных инфекций), вторичной тромбоцитопенией ВИЧ-инфицированных, больных хроническими лимфопролиферативными заболеваниями, болезнью Ходжкина, СКВ, ревматоидным артритом, тромбоцитопенией, индуцированной лекарственными средствами (хинином, хинидином, солями золота, ацетилсалициловой кислотой, гепарином).

Лечение. Глюкокортикоиды, в тяжёлых случаях спленэктомия. Аналогичные аутоиммунные и неаутоиммунные, но иммуноопосредованные патологические процессы известны в отношении всех других клеток крови.

YAmedik.org