СИНДРОМ ДИСФАГИИ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ ПИЩЕВОДА

СИНДРОМ ДИСФАГИИ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ ПИЩЕВОДА

Цель обучения

После проведения занятия по данной теме студент должен знать: - основные симптомы опухолевых заболеваний пищевода, выявляемые при расспросе, осмотре и изучении данных лабораторно-инструментального обследования;

- дифференциально-диагностические признаки дисфагии при различных опухолевых заболеваниях пищевода;

- показания и противопоказания к плановому и экстренному хирургическому вмешательству;

- принципы ведения больного в предоперационном и послеоперационном периодах;

- варианты хирургических вмешательств, основные этапы операций, определять наиболее оптимальный метод вмешательства для конкретного пациента;

- схему и правила заполнения истории болезни.

После проведения занятия по данной теме студент должен уметь:

- формулировать предварительный диагноз, план лабораторных и инструментальных методов исследования, оценивать результаты анализов на основании многообразия клинических проявлений данных заболеваний;

- определять показания и противопоказания к хирургическому вмешательству при опухолевых заболеваниях пищевода;

- разрабатывать план операции и возможные ее варианты;

- назначать предоперационную подготовку пациенту в зависимости от тяжести и распространенности заболевания, а также объема планируемого оперативного вмешательства;

- формулировать и обосновывать клинический диагноз в соответствии с МКБ-10;

- оценивать эффективность проведенного хирургического лечения;

- разрабатывать комплекс мер первичной и вторичной профилактики заболеваний и их осложнений;

- оценивать трудоспособность пациента, прогноз для жизни;

- формулировать выписной диагноз пациента с учетом данных гистологических исследований.

После проведения занятия по данной теме студент должен владеть:

- методами ведения медицинской учетно-отчетной документации в лечебно-профилактических учреждениях системы здравоохранения;

- оценками состояния здоровья населения различных возрастно-половых и социальных групп;

- методами общего клинического обследования пациентов с синдромом дисфагии при опухолевых заболеваниях пищевода;

- интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики у пациентов с синдромом дисфагии при опухолевых заболеваниях пищевода;

- алгоритмом постановки предварительного диагноза пациентам с синдромом дисфагии при опухолевых заболеваниях пищевода;

- алгоритмом постановки развернутого клинического диагноза пациентам с синдромом дисфагии при опухолевых заболеваниях пищевода;

- алгоритмом выполнения основных врачебных диагностических и лечебных мероприятий по оказанию первой врачебной помощи населению при неотложных и угрожающих жизни состояниях.

Взаимосвязь целей обучения с целями обучения других дисциплин представлена на схемах 9, 10.

Информационная часть

В патогенезе дисфагии при заболеваниях пищевода важное значение имеет эзофагоспазм, вызываемый раздражением измененного участка слизистой оболочки пищевода пищевым комком. Об этом свидетельствует, например, тот факт, что даже при механических нарушениях проходимости пищевода (рубцовом стенозе, раке) дисфагия обычно возникает раньше, чем выявляется существенное механическое препятствие прохождению пищи.

При заболеваниях глотки и органических поражениях нервной системы дисфагия обычно сочетается с другими субъективными и объективными симптомами, облегчающими распознавание основной болезни. При истерическом неврозе, а также на ранних стадиях некоторых заболеваний пищевода (в т.ч. опухолей) дисфагия может быть единственным субъективным проявлением болезни, и различение функциональной дисфагии и дисфагии органической природы может представлять значительные трудности. Обычно учитывают, что функциональная дисфагия характеризуется эпизодическим возникновением или перемежающимся течением и провоцируется проглатыванием не столько плотной, сколько раздражающей, например горячей или холодной, пищи (невротическая дисфагия может наблюдаться при проглатывании жидкой пищи и даже воды, но отсутствовать при глотании плотной пищевой массы). Степень функциональной дисфагии со временем обычно не изменяется. Для органической характерны отсутствие ремиссий и зависимость от плотности принимаемой пищи. Запивание пищи водой обычно приносит облегчение.

Дисфагия - частый симптом поражения пищевода и один из немногих прямых, настораживающих симптомов онкогастроэнте-

Схема 9. Взаимосвязь целей обучения данной и других дисциплин

Схема 10. Взаимосвязь целей обучения по данной и ранее изученным темам

рологии. В связи с этим все больные с дисфагией должны быть тщательно обследованы с целью установления конкретной причины ее развития. В числе современных инструментальных методов, позволяющих в большинстве случаев установить причину дисфагии, - рентгенография со взвесью бария, эзофагогастроскопия с биопсией и цитологическим исследованием взятого материала, эзофаготонометрия, внутрипищеводная рН-метрия, сцинтиграфия пищевода, эндосонография пищевода. Приведенные методы исследования

перечислены в том порядке, в котором они должны проводиться больным, впервые обратившимся по поводу дисфагии.

Сопутствующие дисфагии симптомы имеют важное диагностическое значение. Резко выраженное снижение массы тела, часто не пропорциональное степени тяжести дисфагии, характерно для рака пищевода. Хриплый голос, возникающий на фоне существовавшей ранее дисфагии, может указывать на вовлечение в процесс гортанного возвратного нерва при распространении рака пищевода за его пределы. Икота может свидетельствовать об онкологическом заболевании в дистальном отделе пищевода. Рвота, сочетающаяся с дисфагией и облегчающая неприятные ощущения распирания за грудиной при пассаже пищи по пищеводу, характерна для органического поражения дистального отдела пищевода (кардиоэзофагеального рака, ахалазии кардии, стриктуры пищевода и т.д.). Объем рвотных масс зависит от уровня обтурации пищевода: чем он дистальнее, тем больше рвотных масс.

Непродолжительная преходящая дисфагия может быть обусловлена воспалительным процессом. Ее сочетание с болезненным глотанием (одинофагией) позволяет предположить наличие эзофагита, возможно кандидозного или герпетического, встречающегося у онкологических больных или пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию.

Дисфагия может развиваться как при доброкачественных, так и при злокачественных новообразованиях пищевода. Внутрипросветные опухоли могут быть как эпителиальными (аденомами, папилломами), так и неэпителиальными (лейомиомами, фибромами, липомами, гемангиомами и др.). Внутристеночные (интрамуральные) опухоли всегда являются неэпителиальными. Доброкачественные опухоли пищевода (особенно при их небольших размерах) во многих случаях протекают бессимптомно. Опухоли больших размеров, а также изъязвленные опухоли вызывают дисфагию, боли в грудной клетке, срыгивание и могут стать причиной пищеводно-желудочного кровотечения.

Ведущей жалобой больных злокачественными опухолями, в общей структуре которых основную часть (более 95%) занимают плоскоклеточный рак и аденокарцинома пищевода, служит дисфагия. Однако данный симптом появляется при сужении более чем на 2/3 просвета пищевода, поэтому не является ранним. Жалобы больных могут быть сосредоточены на общих симптомах: слабости, утомляемости, снижении работоспособности, прогрессирующем похудении. В ряде случаев эти симптомы наблюдаются раньше местных, указывающих

на поражение пищевода. При значительном стенозировании пищевода присоединяются регургитация и пищеводная рвота (иногда с прожилками крови), способные, в свою очередь, вызвать аспирационные осложнения. При изъязвлении опухоли возникают боли в грудной клетке и одинофагия. Прорастание опухоли в трахею и крупные бронхи проявляется мучительным кашлем и стридорозным дыханием. При возникновении пищеводно-бронхиального или пищеводно-трахеального свищей кашель возникает при приеме пищи. В таких случаях нередко развиваются аспирационные пневмонии и абсцессы легких. При прорастании опухолью возвратного гортанного нерва присоединяется охриплость голоса. Поражение симпатического ствола обусловливает появление на пораженной стороне синдрома Горнера (птоз, миоз, энофтальм), а вовлечение в процесс диафрагмального нерва сопровождается нарушением экскурсии диафрагмы и возникновением икоты. При объективном обследовании пациентов на ранних стадиях рака пищевода изменений чаще не обнаруживается. У больных с далеко зашедшими стадиями опухоли обращают на себя внимание бледная окраска кожных покровов, часто с землистым оттенком, возможны неприятный запах изо рта вследствие распада опухоли, увеличение лимфатических узлов шеи, в ряде случаев асцит (как признак метастатического поражения печени).

Решающая роль в диагностике новообразований принадлежит инструментальным методам обследования. При рентгенологическом обследовании внутрипросветные доброкачественные опухоли дают картину округлого дефекта наполнения с четкими очертаниями и без нарушений перистальтики стенки пищевода в месте опухоли, а интрамуральные опухоли выглядят как краевой дефект наполнения с ровными краями и сохраненными складками слизистой оболочки над опухолью. Злокачественная опухоль с экзофитным ростом и распадом с изъязвлением выявляется по дефекту наполнения с неровными, «изъеденными» краями. При эндофитном (инфильтративном) росте определяется плоский дефект наполнения, циркулярно суживающий просвет пищевода. Стенка пищевода над этим участком становится ригидной. Дополнительно могут проводиться компьютерная томография и эндосонография. Важным методом диагностики новообразований пищевода является эзофагогастроскопия с биопсией. При экзофитном росте определяется бугристая опухоль, выступающая в просвет пищевода, кровоточащая при контакте. При эндофитном росте отмечается ригидность стенки пищевода в месте поражения, а при изъязвлении опухоли - язвы неправильной формы

с бугристыми, неровными краями. В тех случаях, когда опухоль располагается интрамурально, а ее доброкачественный характер не вызывает сомнений, выполнение биопсии не рекомендуется, так как это вызывает развитие спаек между слизистой оболочкой и опухолью и затрудняет последующее оперативное вылущивание опухоли.

Рентгенография - первичный, скрининговый метод, ее нужно выполнять после глотка сначала жидкой, а затем густой взвеси бария, при необходимости в горизонтальном положении.

Эзофагогастроскопию с обязательным осмотром кардиального отдела желудка также выполняют всем больным при отсутствии противопоказаний.

Тонометрию проводят в обязательном порядке перед проведением внутрипищеводной рН-метрии для определения уровня установки зондов, она позволяет определить наличие и характер двигательных нарушений пищевода, измерить давление в области нижнего пищеводного сфинктера для исключения ахалазии кардии.

Внутрипищеводная рН-метрия - наиболее значимый метод в современной диагностике ГЭРБ. Показатели внутрипищеводного рН, составляющие в норме 7,0, снижаются при каждом эпизоде гастроэзофагеального рефлюкса ниже 4,0. Подсчитываются также их общая частота и продолжительность.

Сцинтиграфия пищевода на практике имеет ограниченное использование, но она позволяет оценить состояние моторной функции пищевода, тонус нижнего пищеводного сфинктера. Проводят исследование с меченым технецием (99mTc). В норме около 90% максимального объема проглоченной стандартной пищи, меченной радиоактивным изотопом, должно эвакуироваться из пищевода в желудок в течение 10 с. Увеличение этого времени, так называемый замедленный пищеводный клиренс, свидетельствует об уменьшении перистальтической активности стенки пищевода и может отмечаться, например, у больных системной склеродермией.

Эндосонография позволяет судить о состоянии всех слоев стенки пищевода и окружающих его органов средостения, помогает выявить опухоли пищевода (особенно расположенные в подслизистом слое) и оценить состояние регионарных лимфатических узлов, что важно при решении вопроса об оперативном лечении. Метод представляет собой ультразвуковое исследование, выполняемое с помощью введения ультразвукового датчика в пищевод при эзофагоскопии.

Диагноз полипа пищевода служит показанием к операции по его удалению из-за опасности малигнизации и кровотечения.

Малигнизация полипов (даже небольших) наблюдается нередко. Хирургическое вмешательство показано также при интрамуральных опухолях вследствие возможных осложнений - малигнизации, сдавления окружающих органов, а при кистах - их нагноения и перфорации. Исключение могут составить только небольшие интрамуральные опухоли с подтвержденной доброкачественностью или в случае, когда хирургическое лечение представляет значительный риск в связи с сопутствующими заболеваниями. В таких ситуациях показано динамическое наблюдение.

Оперативное вмешательство при полипах и интрамуральных опухолях различно. При полипах небольших размеров на тонкой, длинной ножке можно удалить опухоль через эзофагоскоп специальной петлей с коагуляцией ножки для предупреждения кровотечения. Полипы на широком основании иссекают с последующим укреплением линии шва лоскутом диафрагмы на ножке. Основным принципом хирургического лечения доброкачественных интрамуральных опухолей и кист пищевода является применение органосохраняющих операций, т.е. их энуклеации. Опухоль почти всегда удаляют без повреждения слизистой оболочки пищевода. В случае случайного повреждения слизистой оболочки разрыв необходимо ушить двухрядными швами. Отдаленные результаты операций хорошие.

Лечение рака пищевода в значительной мере зависит от локализации опухоли. Так, рак шейного и верхнегрудного отделов пищевода, расположенный выше дуги аорты, протекает чрезвычайно неблагоприятно: рано прорастает в окружающие органы и дает метастазы. Неудовлетворительные результаты операций заставили хирургов отказаться от резекции пищевода у этих больных в пользу лучевой терапии. На начальных стадиях рака этих отделов пищевода можно и нужно выполнять радикальную операцию.

В ряде случаев лучевая терапия позволяет перевести опухоль из сомнительно резектабельной в резектабельную. При раке среднегрудного отдела пищевода, как правило, выполняют экстирпацию пищевода по Добромыслову-Тореку. В отдельных случаях у крепких молодых людей допустима одномоментная операция типа Суита с наложением высокого пищеводно-желудочного анастомоза. При раке нижнегрудного отдела пищевода выполняют резекцию пищевода и накладывают пищеводно-желудочный анастомоз.

Послеоперационная летальность при одномоментных операциях очень высока и достигает 30%. В настоящее время при раке среднегрудного отдела большинство хирургов склоняются в пользу

двухмоментной операции: вначале это экстирпация пищевода по Добромыслову-Тореку, а затем (спустя 3-6 мес), когда больной достаточно окрепнет, - пластика пищевода тонкой или толстой кишкой. Пластику пищевода в данном случае следует делать наиболее простым и безопасным способом, т.е. предгрудинно.

Показания к операции. При решении вопроса об оперативном лечении следует учитывать, что операция при раке пищевода чрезвычайно сложна, травматична и, несмотря на прогресс хирургии, анестезиологии и реаниматологии, сопровождается высокой летальностью. Следует различать два понятия - операбельность и резектабельность. Под операбельностью понимают возможность оперировать больного. Неоперабельными больные при раке пищевода бывают по двум причинам:

1) вследствие распространенности очага поражения (наличие отдаленных метастазов, эзофаготрахеального свища и др.);

2) вследствие общих противопоказаний к тяжелой операции (преклонного возраста больных в сочетании с «дряхлостью», сердечно-легочной недостаточностью и др.).

Резектабельность - это возможность удалить опухоль. Возможность или невозможность ее удаления обычно становится ясной только во время операции. Таким образом, больной может быть вполне операбелен, но опухоль может оказаться нерезектабельной.

Ситуационная задача № 1

Больной, 58 лет, поступил в клинику с жалобами на нарушение глотания и прохождения пищи по пищеводу, возникшее 4 мес назад. С трудом проходит и кашицеобразная пища. Отмечаются повышенная саливация, регургитация. Аппетит сохранен. За время болезни потерял 6 кг (рис. 29).

Ваши предварительный диагноз, план обследования и лечебная тактика?

Ситуационная задача № 2

Больной, 52 лет, поступил с жалобами на дисфагию. Заболевание существует в течение нескольких лет. При рентгенологическом исследовании пищевода с бариевой взвесью в стенке пищевода выявляется ограниченный дефект наполнения с гладкими контурами и неизмененной слизистой оболочкой (рис. 30, а). Эзофагоскопия подтвердила

Рис. 29 (см. также цв. вклейку)

Рис. 30 (см. также цв. вклейку). Рентгенограмма пищевода (а) и удаленное новообразование (б) у больного, 52 лет

наличие подслизистой опухоли пищевода (рис. 30, б). Биопсия противопоказана из-за возможного повреждения слизистой оболочки, что в дальнейшем осложнит оперативное лечение и увеличит продолжительность госпитального периода.

Какая операция показана данному пациенту?

Тестовые задания

1. Какие методы лечения при раке средней трети пищевода считаются радикальными:

1) операция Добромыслова-Торека;

2) экстирпация пищевода с одномоментной эзофагопластикой из желудочной трубки или сегмента кишки;

3) резекция сегмента пищевода;

4) лучевая терапия;

5) химиотерапия.

2. Какие клинические признаки встречаются при доброкачественных новообразованиях пищевода:

1) дисфагия;

2) потеря массы тела;

3) ощущение инородного тела в пищеводе;

4) изжога;

5) ноющая боль в подложечной области.

3. Доброкачественными новообразованиями пищевода могут быть:

1) миомы;

2) фибромы;

3) липомы;

4) меланомы;

5) ангиомы.

4. Ранними клиническими проявлениями рака пищевода являются:

1) дисфагия;

2) потеря массы тела;

3) загрудинная боль;

4) ощущение жжения при проглатывании пищи;

5) отсутствие аппетита.

5. Больной, 64 лет. На фоне полного благополучия 2 мес назад появились постепенно нарастающая дисфагия, слюнотечение, кашель без видимой причины, ощущение жжения за грудиной при проглатывании пищи, ноющая боль за грудиной, особенно по ночам. Аппетит

не нарушен. Общий анализ крови без отклонений от нормы. Похудел за 2 мес на 2-3 кг.

Предполагаемый диагноз:

1) рефлюкс-эзофагит;

2) лейомиома пищевода;

3) кардиоспазм;

4) рак пищевода;

5) ценкеровский дивертикул пищевода.

6. Злокачественные опухоли пищевода:

1) наиболее часто являются аденокарциномами;

2) чаще встречаются у пациентов мужского пола;

3) чаще поражают верхнюю треть пищевода;

4) обычно метастазируют лимфогенно;

5) могут успешно лечиться с помощью лучевой терапии.

7. Рак пищевода:

1) редко ороговевающий;

2) проявляется в виде прогрессирующей дисфагии;

3) обычно поражает среднюю треть пищевода;

4) чаще развивается у мужчин;

5) редко распространяется гематогенно.

8. Какие методы исследования наиболее информативны для диагностики доброкачественных новообразований пищевода:

1) рентгенография пищевода с барием;

2) эзофагоманометрия;

3) эзофагоскопия;

4) электрокимография;

5) эхография.

9. Какой метод применяется при лечении доброкачественных новообразований пищевода:

1) экстирпация пищевода;

2) энуклеация опухоли пищевода;

3) резекция сегмента пищевода;

4) лучевая терапия;

5) химиотерапия.

10. Какие методы исследования применяются для подтверждения диагноза рака пищевода:

1) рентгенологический;

2) эзофагоманометрия;

3) эзофагоскопия с биопсией;

4) медиастиноскопия с биопсией;

5) рентгенокимография.

11. Что из перечисленного характерно для рака пищевода:

1) преходящая дисфагия;

2) пик заболеваемости приходится на 40-50 лет;

3) диагноз устанавливают с помощью рентгенографии пищевода с барием;

4) может диагностироваться эндоскопически;

5) может потребоваться исследование бронхов.

12. Рак пищевода:

1) чаще развивается у мужчин, чем у женщин;

2) наиболее часто приводит к развитию аденокарциномы;

3) обычно проявляется дисфагией с трудно устанавливаемым уровнем поражения;

4) наиболее часто развивается в верхней трети пищевода;

5) связан со злоупотреблением алкоголем и курением.

13. Выберите опухоль, чаще выявляемую с пищеводом Барретта:

1) эпидермоидный рак;

2) мукоэпидермоидный рак;

3) мелкоклеточный рак;

4) аденокарцинома;

5) аденокистозный рак.

Демонстрационный материал

1. Рентгенограммы.

2. Рентгеновские томограммы.

3. Эндоскопическое исследование пищевода.

4. Бужирование пищевода.

5. Дилатация пищевода.

6. Учебные видеофильмы.

7. Посещение диагностических кабинетов.

YAmedik.org