ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЧКИ ПРИ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЧКИ ПРИ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ

Высокая целесообразность

Стенокардия I-IV функционального класса при поражении одной или более коронарных артерий

При сравнительных исследованиях ЧКИ обеспечивает более раннее и более полное уменьшение симптомов болезни по сравнению с медикаментозной терапией.

ЧКИ имеет преимущество по сравнению с хирургическим лечением при однососудистом поражении за счет быстроты выполнения процедуры с коротким пребыванием больного в стационаре.

При многососудистом поражении при сравнении ЧКИ и хирургического коронарного шунтирования последнее имело преимущество

по отдаленным результатам и частоте повторных вмешательств. Если же использовались улучшенные стенты с лекарственным покрытием, то результаты были схожими.

Умеренная целесообразность

Хроническая тотальная окклюзия коронарной артерии. Множественные поражения и сахарный диабет. Сужение основного ствола левой коронарной артерии.

Некоторое преимущество ЧКА по сравнению с АКШ было показано у пациентов с высоким хирургическом риском и значительным нарушением функции левого желудочка.

У больных с полной закупоркой коронарной артерии или множественных поражениях и сахарным диабетом лучшие результаты обнаруживались после АКШ. Ангиопластика не может выполняться в ряде случаев из-за ограничения технических возможностей (протяженные окклюзии артерии).

Отсутствие целесообразности

Неинвазивные тесты не выявляют признаков ишемии миокарда при незначительном сужении коронарных артерий (менее 50%).

Возможно, в будущем точка зрения на лечение малых повреждений может измениться, если будут внедрены надежные критерии определения нестабильности бляшки и методы ЧКА обеспечат профилактику острых коронарных эпизодов.

Остается нерешенным вопрос о предотвращении возврата болезни после ЧКА в результате развития рестеноза, который возникает у 32-40% пациентов в течение 6-ти месяцев.

Коронарное стентирование по сравнению с баллонной ангиопластикой снижает частоту рестенозов на 50% и значимо снижается частота больших коронарных событий.

Применение новых стентов с лекарственным покрытием, останавливающим пролиферацию гладкомышечных клеток в стентированном участке артерии, дало значительные клинические результаты и снизило вероятность рестенозирования до 8%.

Дифференцированный подход к назначению того или иного метода лечения позволяет добиться лучших конечных результатов.

ЧКИ при остром коронарном синдроме

При выборе показаний ЧКИ при ОКС необходимо провести оценку риска естественного течения болезни и исхода: прогрессирование инфаркта или смерть.

При высоких рисках исхода ОКС (пожилой возраст, предшествующий ИМ, предшествующие интервенционные вмешательства, острая или застойная СН, почечная недостаточность) следует дать предпочтение неотложной (незамедлительной) коронарографии и при возможности проведение ЧКИ в течение 2,5 ч после приступа.

При среднем риске ОКС (табл. 19.1) отчетливые положительные клинические результаты отмечены при коронарной интервенции в пределах 48 ч.

Таблица 19.1

Признаки острого тромботического риска при ОКС

Повторяющиеся приступы стенокардии покоя Депрессия или транзиторный подъем сегмента ST Повышение ферментов повреждения миокарда Гемодинамическая нестабильность

Большие аритмии: желудочковая тахикардия или фибрилляция Сахарный диабет

Отсрочка вмешательства не улучшает результаты.

При низком риске приемлема консервативная стратегия с интенсивной антитромбоцитарной терапией и ЧКИ может проводиться при подтверждении ишемии миокарда стресс-тестами.

ЧКИ при остром инфаркте миокарда

Принятые обозначения процедур ЧКИ при ОИМ.

 Первичная ЧКИ - без предшествующей тромболитической терапии.

*Подготовленная (облегченная) ЧКИ после тромболизиса.

 Спасительная ЧКИ после неудачного тромболизиса. 'Неотложная ЧКИ при кардиогенном шоке.

'Поздняя ЧКИ в сроки более 12 ч после развития симптомов. 'Рутинная ЧКИ в ближайший период после тромболизиса.

Схема. Варианты ЧКИ при остром инфаркте миокарда

Первичная ЧКИ - ангиопластика, как правило, окклюзированного или суженного сосуда, ответственного за развитие ИМ, на протяжении 12 ч после появления признаков инфаркта миокарда и этому не предшествовала тромболитическая терапия.

По сравнению с традиционным внутривенным тромболизисом первичная ЧКИ более эффективно восстанавливает коронарный кровоток, снижает вероятность реокклюзии артерии и повторных ИМ, дает лучший клинический исход, снижая вероятность развития мозговых инсультов. Варианты ЧКИ при остром инфаркте миокарда и сущность подходов, разработанная Европейским обществом кардиологов, даны на вышеприводимой схеме.

В интервале 3 часов после начала боли в груди и других симптомов тромболизис представляет собой альтернативу первичной ЧКИ.

* Если тромболизис пациенту противопоказан или пациент находится в группе высокого риска, настоятельно рекомендуется немедленно выполнить ЧКИ или транспортировать его в стационар, имеющий соответствующие возможности. Самое главное обоснование возможного преимущества первичной ЧКИ над тромболизисом в интервале первых 3 часов - это предупреждение инсульта. Если отдается предпочтение тромболизису, он не должен восприниматься как завершающее лечение. Даже после успешного тромболизиса целесообразно проведение ангиографии в пределах 24 ч или ЧКИ, если это возможно по техническим условиям.

Выявление болезни по клиническим признакам, подтверждение по результатам неинвазивного тестирования, уточнение коронарной патологии при коронарной ангиографии, последующая реваскуляризация миокарда с использованием ЧКИ или коронарного шунтирования - основной алгоритм лечения ИБС на основе принципов реваскуляризации миокарда.

YAmedik.org