АНГИООТЁКИ

АНГИООТЁКИ

АО является результатом локального повышения проницаемости подслизистых и подкожных капилляров и венул. Почти 50% больных крапивницей предъявляют жалобы на АО. В этих случаях и крапивница, и АО являются симптомами одного заболевания.

Эпидемиология

Наследственный АО выявляют редко. Он составляет не более 2% всех случаев АО. Предполагают, что это заболевание встречается с частотой 1:10 000-1:50 000.

Классификация

Приведена подробная классификация АО с учётом разнообразия клинических форм и этиологических факторов заболевания. По клинической характеристике

• По течению:

◊ острый (до 6 нед);

◊ хронический (более 6 нед).

• По сочетанию с крапивницей:

◊ изолированный;

◊ сочетанный.

По возможному механизму развития

• С преимущественным вовлечением системы комплемента:

◊ наследственный АО:

♦ I тип - абсолютный дефицит С1-ингибитора (изолированный АО);

♦ II тип - относительный дефицит С1-ингибитора (изолированный АО);

♦ III тип (эстрогензависимые отёки) - без дефицита С1-ингибитора (изолированный АО).

◊ Приобретённый АО: приобретённый дефицит С1-ингибитора (при лимфопролиферативных, аутоиммунных, инфекционных заболеваниях):

♦ I тип - абсолютный (изолированный АО);

♦ II тип - относительный c образованием аутоантител к С1-ингибитору (изолированный АО).

• С участием других механизмов:

◊ вызываемый ингибиторами АПФ (изолированный АО);

◊ обусловленный гиперчувствительностью к лекарственным препаратам, пищевым продуктам, укусам и ужалениям насекомыми (в большинстве случаев сочетается с крапивницей);

◊ возникающий на фоне очаговой инфекции (может быть сочетанным);

◊ ассоциированный с аутоиммунными заболеваниями (может быть сочетанным).

• Идиопатический (может быть сочетанным).

Этиология

I и II типы наследственного АО обусловлены генетически детерминированным абсолютным или относительным дефицитом С1-ингибитора, при III типе его концентрация и функция не изменены. С1-ингибитор относится к семейству ингибиторов сериновых протеаз и регулирует активность нескольких систем: комплемента (C1), калликреин-кининовой, свёртывания крови (факторы XII и XI) и фибринолиза (плазмин). Ген, кодирующий его синтез, локализован на длинном плече хромосомы 11 (11q12-q13.1). Известно более 150 мутаций, приводящих к нарушению структуры и функции С1-ингибитора. При I типе выявляют снижение (как правило, на 50% и более) концентрации и функциональной активности, при II типе - уменьшение активности (не менее чем в 2 раза) при нормальном или повышенном уровне С1-ингибитора. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу. При приобретённой форме АО причиной дефицита служит избыточное потребление С1-ингибитора (I тип) или образование к нему аутоантител (II тип). Заболевание возникает при опухолях (лимфопролиферативных заболеваниях и др.), аутоиммунных и инфекционных заболеваниях. Эстрогензависимые отёки встречаются у женщин. Механизм их развития не ясен; предполагают, что забо-

левание связано с усилением образования брадикинина и замедлением его разрушения за счёт снижения активности АПФ (кининазы) под влиянием эстрогенов. Этиология АО, сопровождающих крапивницу, описана в разделе «Крапивница».

Патогенез

При наследственном АО повреждение гена приводит к значительному уменьшению количества С1-ингибитора либо ген кодирует синтез достаточного количества дисфункционального С1-ингибитора. Во время приступа наследственного АО активация комплемента по классическому пути приводит к появлению анафилатоксинов С3а, С4а и С5а, которые вызывают повышение проницаемости капилляров и возникновение отёка. Неконтролируемая активация калликреина приводит к повышению плазменных кининогенов, высвобождению разных кининов (брадикинина, калликреина), повышающих сосудистую проницаемость, вазодилатацию, сокращение гладких мышц кишечника. При АО, не связанных с патологией системы комплемента (при приёме ингибиторов АПФ), может быть нарушен основной механизм деградации брадикинина и снижен уровень ангиотензина II.

Клиническая картина

Наследственный или приобретённый АО можно заподозрить у пациентов с рецидивирующими глубокими отёками кожи (незудящие, бледные) любой локализации, периодическими интенсивными болями в животе, служащими поводом для неоднократных госпитализаций в хирургические стационары. Обострения связаны с травмой, стоматологическим вмешательством, стрессом, острым респираторным заболеванием. В ряде случаев есть схожий семейный анамнез. Традиционная противоаллергическая терапия неэффективна. Смертность при наследственном АО достигает 30-40% и вызвана в основном обструкцией верхних дыхательных путей.

АО, не связанные с патологией системы комплемента, характеризуются интенсивным глубоким отёком кожи и подкожных тканей (отёк, как правило, горячий, гиперемированный, может сопровождаться зудом и крапивницей).

Диагностика

При лабораторной диагностике наследственного АО определяют концентрацию и функциональную активность С1-ингибитора и

компонентов системы комплемента (C1q, С2, С4). Диагностика АО, не связанных с патологией системы комплемента, описана в разделе «Крапивница». Дифференциальную диагностику наследственного и приобретённого АО проводят с другими видами АО, отёками при гипотиреозе, узелковом васкулите, синдроме сдавления верхней полой вены, заболеваниях печени, почек и др.

Лечение

Общие принципы лечения: купирование острого отёка; базисная терапия; профилактика вероятного отёка. Купирование острого АО:

• немедикаментозное лечение: проведение экстренной интубации или трахеостомии при необходимости; гемодинамический контроль;

• лечение препаратами крови: свежая или свежезамороженная нативная плазма в дозе 250-300 мл (использование ограничено из-за возможного инфицирования больного); за рубежом отдают предпочтение концентрату С1-ингибитора (в России не зарегистрирован);

• лечение андрогенами (даназол, станазол или метилтестостерон) до клинической ремиссии с последующим снижением дозы;

• лечение антифибринолитическими лекарственными средствами (е-аминокапроновая кислота или транексамовая кислота);

• при отёках в области лица и шеи дополнительно вводят системные глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон) или фуросемид.

Базисную терапию наследственного АО проводят в период ремиссии: лечение андрогенами или антифибринолитическими лекарственными средствами.

Профилактика включает следующие основные мероприятия: обучение больного профилактике обострений; информирование (больным) врачей других специальностей об имеющемся заболевании; по возможности избегать оперативных вмешательств, травм, стрессовых ситуаций, простудных заболеваний; санация очагов хронической инфекции (зубы, миндалины и др.), а также эрадикация H. pylori; проведение премедикации перед инвазивными методами обследования, стоматологическими и оперативными вмешательствами, включающей приём антифибринолитических лекарственных средств, андрогенов (начинать приём за несколько

дней до вмешательства и продолжать в течение нескольких дней после); перед оперативным вмешательством также показано внутривенное введение плазмы и аминокапроновой кислоты; оказание самопомощи при жизнеугрожающих состояниях; не рекомендуется приём ингибиторов АПФ, эстрогенсодержащих препаратов (контрацептивов, проведение гормональной заместительной терапии), активаторов плазминогена (стрептокиназы, алтепазы и др.).

Лечение приобретённого АО, связанного с патологией системы комплемента, предполагает в первую очередь лечение заболеваний, вызвавших эту патологию, и применение вышеперечисленных лекарственных средств.

YAmedik.org