КРАПИВНИЦА

КРАПИВНИЦА

Крапивница - этиологически гетерогенное заболевание или синдром, основным проявлением которого является волдырь (лат. urtica). Волдырь - первичный элемент кожной сыпи - местный отёк сосочкового слоя дермы, возникающий вследствие повышения проницаемости сосудов, вазодилатации, ускорения тока крови. Для волдыря характерны: в большинстве случаев кожный зуд, иногда - жжение; ограниченный отёк кожи, варьирующий по размеру и форме; гиперемия; полное разрешение в период до 24 ч (от

нескольких минут до нескольких часов); возникновение на любом участке кожи. У 50% больных крапивница может сопровождаться АО (отёком Квинке - отёком глубоких слоёв дермы, подкожной клетчатки и подслизистого слоя (пищеварительного, урогенитального трактов, верхних дыхательных путей). Эпидемиология

Острая крапивница возникает хотя бы 1 раз в течение жизни у 10-20% (иногда до 25%) популяции, максимальную частоту (15,7%) выявляют в возрасте до 40 лет. Частота встречаемости АО составляет 1 случай на 10 000-150 000 населения и не зависит от расы и пола. Хроническую крапивницу чаще выявляют у женщин среднего возраста (около 30%). В общей популяции распространённость крапивницы составляет 0,05-0,50%; среди детей и подростков - 2,1-6,7%. Наиболее часто крапивница возникает у женщин. Заболевание встречается в любом возрасте, но преимущественно - от 23 до 40 лет. Установлено, что у 49% больных выявляют сочетание крапивницы и АО, у 40% - только крапивницу, у 11% - изолированный АО.

Классификация

Единой признанной во всём мире классификации крапивницы не существует. Предлагают рассматривать крапивницу по продолжительности течения [острая (проявления длятся меньше 6 нед) и хроническая (проявления длятся дольше 6 нед)], по механизмам развития (иммунная и неиммунная), по причине её возникновения (идиопатическая, инфекционная, физическая, эндокринная, психогенная, паранеопластическая и т.д.). Ниже приведена классификация крапивницы, рекомендованная в Российском национальном согласительном документе по крапивнице и АО, учитывающая клинические формы, этиологию и патогенез.

• Иммунологическая крапивница

◊ Аллергическая (IgE-зависимые реакции гиперчувствительности).

◊ Аутоиммунная (аутоантитела к FcεRI или IgE).

◊ Уртикарный васкулит (иммунные комплексы).

◊ Комплементзависимая (дефицит С1-ингибитора).

• Физическая крапивница (возникает под действием физических стимулов)

◊ Механическая:

♦ дермографическая (кратковременное механическое воздействие);

♦ замедленная крапивница от давления (длительное местное воздействие давления);

♦ вибрационная (воздействие вибрации).

◊ Температурная:

♦ тепловая контактная (воздействие тепла);

♦ холодовая контактная (воздействие холода).

◊ Возникающая под действием других факторов:

♦ солнечная (ультрафиолетовое облучение);

♦ анафилаксия/крапивница, вызванная физическим усилием (физическое напряжение).

• Особые формы крапивницы:

◊ аквагенная (контакт с водой);

◊ контактная (контакт с ирритантами и т.д.);

◊ холинергическая (физические упражнения, стресс, перегревание и т.д.);

◊ адренергическая (физическая нагрузка, стресс и т.д.);

◊ крапивница, вызванная не IgE-опосредованной дегрануляцией тучных клеток (прямое активирующее действие агентов на тучные клетки, например, опиатов, пищевых добавок);

◊ медикаментозная крапивница с отличными от описанных выше механизмами развития (приём НПВС, ингибиторов АПФ и др.).

• Идиопатическая крапивница (причинный фактор не установлен).

По степени тяжести выделяют: лёгкую, средней степени тяжести и тяжёлую формы. У одного пациента может быть 2 типа крапивницы и более. Она может быть самостоятельным заболеванием (первичной) или симптомом различных заболеваний (вторичной). Некоторые клинические ситуации характеризуются изолированными АО без крапивницы, например АО с дефицитом С1-ингибитора (см. раздел «Ангиоотёки»).

Этиология

Крапивница - полиэтиологическое заболевание. Она может быть вызвана воздействием лекарственных средств, пищевыми продуктами, ядом насекомых, контактным путём (латекс); IgG-аутоантителами к FcεRI или IgE (при аутоиммунной крапивнице); С3а и С5а иммунными комплексами (при ревматоидном артрите, СКВ, синдроме Шегрена, уртикарном васкулите, сыво-

роточной болезни и др.). Нередкая причина развития и триггер обострений крапивницы - инфекционные агенты: вирусы (особенно гепатитов А, B и C, вирус Эпштейна-Барр и др.), бактерии (стрептококки, стафилококки, Helicobacter pylori, кишечная палочка, нейсерии, микоплазмы и др.), грибы, паразиты (лямблии, гельминты и др.). В развитии некоторых форм крапивницы участвуют генетические факторы [синдром Макла-Уэлса (Muckle- Wells) имеет аутосомно-доминантный тип наследования (1q44) и характеризуется наличием холодовой крапивницы в сочетании с прогрессирующей нейросенсорной тугоухостью, амилоидозом, артралгиями и миалгиями]. Генетические факторы, вероятно, определяют образование аутоантител у больных с аутоимунной крапивницей.

Патогенез

Возникновение гиперемированного волдыря с зудом связано с повышением проницаемости мелких сосудов сосочкового слоя кожи; расширением сосудов; периваскулярной инфильтрацией (эозинофилами, базофилами, нейтрофилами, CD4+ Т-лимфоцитами), вызванной каскадом реакций вследствие дегрануляции тучных клеток при их активации за счёт иммунных, неиммунных или неизвестных механизмов. Аллергическая крапивница обусловлена I, реже II и III типами реакций гиперчувствительности. Как правило, её выявляют при остром течении заболевания. В основе крапивницы, возникающей при гемотрансфузиях, лежит цитотоксический тип реакций гиперчувствительности; при сывороточной болезни - иммунокомплексный. В развитии хронической идиопатической крапивницы участвует аутоиммунный механизм - у 40-50% пациентов в крови выявляют аутоантитела (IgG1, IgG3, в меньшей степени IgG4) к а-цепи FcεRI и реже - к IgE, фиксированным на клетках. Их взаимодействие приводит к дегрануляции тучных клеток и базофилов, чему способствует активация системы комплемента с образованием анафилатоксина С5а. Неаллергическая крапивница и АО могут быть обусловлены следующими механизмами: повышением концентрации гистамина при снижении скорости его инактивации; избыточным выделением ацетилхолина; нарушением метаболизма арахидоновой кислоты (торможение циклооксигеназного пути с уменьшением продукции простагландина Е2 и активация липооксигеназного пути её превращения с образованием избыточного количества лейкотриенов С4, D4, E4); накоплением брадикинина, повышающего сосудистую проницаемость

(этим эффектом обладают ингибиторы АПФ); активацией системы комплемента классическим (дефицит С1-ингибитора) или альтернативным путём (рентгеноконтрастные средства, декстраны, инфекция).

Клиническая картина

Многообразные формы крапивницы имеют сходные клинические проявления, за исключением некоторых видов физических крапивниц, особых форм крапивниц и уртикарного васкулита. Начальный симптом, как правило, зуд, вслед за которым появляются высыпания - волдыри характерного вида, напоминающие следы от крапивы или комариных укусов. Волдыри либо увеличиваются в размерах, либо остаются небольшими (1-5 мм). Крупные волдыри имеют тенденцию превращаться в кольцевидные элементы с просветлением в центре. Диаметр таких колец эритемы и отёка может достигать 20 см. Обычно высыпания то появляются, то исчезают; они могут сохраняться в течение нескольких часов в одном месте, а затем исчезают и вновь появляются в другом. Цвет элементов, как правило, бледно-розовый; форма может быть овальной, кольцевидной, дугообразной, полициклической, причудливой. АО проявляется более диффузным набуханием рыхлой подкожной соединительной ткани в области тыльной поверхности кистей и стоп, век, губ, гениталий, слизистых оболочек. Отёк верхних дыхательных путей может вызвать нарушение дыхания, которое нередко ошибочно принимают за приступ бронхиальной астмы. Отёк чаще асимметричен, сопровождается незначительным зудом. Хроническая крапивница характеризуется длительным течением, высыпания обильнее в вечернее и ночное время (связано с суточными ритмами секреции гистамина). Развитие АО с локализацией в области гортани - жизнеугрожающее состояние в связи с возможностью асфиксии.

Диагностика

• Физикальное обследование.

• Аллергологическое обследование (см. соответствующий раздел).

• Лабораторные и инструментальные исследования.

Клинический анализ крови: эозинофилия характерна для атопии или паразитарного заболевания; лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и повышение СОЭ - при-

знаки воспаления; резкое ускорение СОЭ в сочетании с повышением уровня СРБ характерны для уртикарного васкулита; патологическая формула с изменением числа и морфологии лимфоцитов может указывать на лимфопролиферативные заболевания.

◊ Общий анализ мочи: протеинурия и изменение плотности мочи - признак поражения почек при аутоиммунных заболеваниях.

◊ Биопсия кожи (проводят при подозрении на уртикарный васкулит).

◊ Биохимический анализ крови (определяют СРБ, общий белок, билирубин, глюкозу, активность аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы).

◊ Ревматологические пробы (антинуклеарные антитела, СРБ, криопреципитины) по показаниям.

◊ Гормональное исследование крови [тироксин свободный (Т4), тиреотропный гормон, антитиреоидные антитела].

◊ Бактериологическое исследование фекалий и посевы со слизистых оболочек ротоглотки и других возможных очагов инфекции (по показаниям).

◊ Паразитологическое обследование (копроовоцистоскопия, выявление антител к антигенам токсокары, эхинококка, описторхиса, трихинеллы, лямблий) по показаниям.

◊ Определение маркёров вирусных гепатитов.

◊ Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, щитовидной железы, почек (по показаниям).

◊ Кожный тест с аутологичной сывороткой крови при подозрении на аутоиммунную крапивницу.

◊ Гастроскопия с верификацией Helicobacter pylori (по показаниям).

◊ Дуоденальное зондирование с посевом жёлчи (по показаниям).

◊ Рентгенография органов грудной клетки и придаточных пазух носа (по показаниям).

При подозрении на физическую крапивницу проводят тесты, представленные в табл. 13-6 (за 48 ч до проведения тестов необходимо отменить блокаторы Н1-рецепторов гистамина).

Таблица 13-6. Диагностические тесты при физической крапивнице

Форма крапивницы

  

Тест

  

Дермографическая

  

Штриховое раздражение предплечья шпателем

  

Холинергическая

  

Физические упражнения:

интенсивная ходьба до 30 мин,

бег на месте 5-15 мин.

Погружение в горячую ванну (40-45°C)

на 10-20 мин.

Локальный фармакологический тест с метахолином

  

Ограниченная тепловая

  

Цилиндр с горячей водой (50-55°С) на 5 мин

  

Холодовая*

  

Аппликация кубика льда в области предплечья на 10-15 мин.

Выполнение физических упражнений в течение 15 мин на холоде (4°C) для диагностики холодовой холинергической крапивницы. Пребывание в холодной комнате (4°С) без одежды в течение 10-20 мин для диагностики системной холодовой крапивницы

  

Замедленная от давления

  

Ходьба в течение 20 мин с грузом 6-7 кг, подвешенным на плечо

  

Вибрационная

  

Прикладывание к предплечью работающего лабораторного вибратора на 4 мин

  

Аквагенная

  

Наложение водного компресса температурой 35°С на 30 мин

  

Солнечная

  

Облучение кожи светом разной длины волны

  

* В случае сопутствующего дермографизма необходимо провести модифицированный тест: погрузить предплечье в холодную воду (4°С) на 10 мин.

  

  
  
  
  
  
  
  
  
  

Дифференциальная диагностика

Крапивницу необходимо дифференцировать с заболеваниями и состояниями, которые сопровождаются уртикарными высыпаниями.

Уртикарный васкулит, или ангиит - кожный васкулит с преимущественным поражением венул, проявляющийся рецидивирующими уртикарными высыпаниями с гистопатологическими признаками лейкоцитокластического васкулита. Во многих случаях является идиопатическим, иногда может развиваться на фоне аутоиммунных, инфекционных, онкологических заболеваний и лекарственных реакций. Кожные элементы при уртикарном васкулите -

эритематозные, отёчные, ограниченные волдыри. Отличительные черты волдыря при уртикарном васкулите - петехии, уплотнения, резидуальное гемосидериновое окрашивание и транзиторная гиперпигментация, а также длительное сохранение элементов (более 24 ч). Больные чаще жалуются на жжение и болезненность, чем на зуд. В ряде случаев уртикарный васкулит сопровождается такими признаками, как livedo reticularis, АО, узелки и макулярная эритема. Иногда поражение кожи при уртикарном васкулите ничем не отличается от поражения кожи при обычной крапивнице. Уртикарный васкулит часто сопровождается системными проявлениями (артралгией, абдоминальными симптомами и др.).

Пигментная крапивница (мастоцитоз) - ограниченное или системное заболевание, обусловленное пролиферацией тучных клеток в коже и других органах. Проявляется обычно множественными высыпаниями на коже в виде мелких пятен округлой формы красно-бурого цвета (мелкопятнистая форма) или несколько возвышающимися папулами (папулёзная форма). Патогномоничный симптом для пигментной крапивницы - феномен трения Унны- Дарье - набухание и покраснение пятен через несколько минут после потирания их пальцем или шпателем. Одновременно появляется зуд. Может осложнять другие формы атопии (например, аллергию на яд перепончатокрылых), вызывая тяжёлые реакции с сосудистым коллапсом. Встречается при системном мастоцитозе (генерализованная форма заболевания с инфильтрацией тучными клетками костей, печени, лимфатических узлов и селезёнки). Дефицит С1-эстеразы (см. раздел «Ангиоотёки») Также дифференциальную диагностику крапивницы проводят у пациентов с многоформной экссудативной эритемой, строфулюсом, герпетиформным дерматитом Дюринга, небуллёзным пемфигоидом, буллёзным пемфигоидом, чесоткой, полиморфными высыпаниями у беременных и др.

Лечение

Лечение крапивницы включает:

• этиологическое лечение;

• патогенетическое (системное медикаментозное) лечение:

◊ купирование обострений;

◊ подбор адекватной базисной терапии, применение которой приведёт к минимизации или полному исчезновению симптомов заболевания;

• лечение сопутствующей патологии;

• мониторинг.

Этиологическое лечение включает элиминационные мероприятия при выявлении этиологически значимых аллергенов у больных аллергической крапивницей (см. соответствующий раздел); соблюдение общей гипоаллергенной или индивидуальной элиминационной диеты; исключение подозреваемых лекарственных препаратов; не рекомендуется применение НПВС в период обострения крапивницы, а также ингибиторов АПФ и блокаторов ангиотензина-II при наличии АО; эрадикация инфекционных и хронических воспалительных процессов; больным с физической крапивницей следует избегать воздействия провоцирующих факторов; нужно проводить информирование больных о характере заболевания.

Патогенетическое (системное медикаментозное) лечение:

• Блокаторы H1-рецепторов гистамина. Принимают внутрь (предпочтительно последнего поколения: дезлоратадин, левоцетиризин, лоратадин, фексофенадин, цетиризин, эбастин). Возможно применение блокаторов Н1-рецепторов гистамина со стабилизирующим действием на мембраны тучных клеток (кетотифен) до 6 мес. Больным с тяжёлым течением крапивницы, особенно при развитии АО, показано парентеральное введение блокаторов Н1-рецепторов гистамина (1-го поколения). В некоторых случаях используют сочетание Н1- и Н2-блокаторов.

• Системные глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон) применяют парентерально коротким курсом для купирования обострения. В случае упорного течения и отсутствия эффекта от лечения НПВС принимают в низких дозах (преднизолон или метилпреднизолон) внутрь ежедневно или через день с постепенным снижением дозы до минимальной или до полной отмены. В некоторых тяжёлых случаях используют пролонгированные формы глюкокортикоидов.

• При тяжёлом течении по показаниям проводят дезинтоксикационную терапию (гемодез и др.).

• Пищеварительные ферменты, сорбенты - по показаниям.

• При эффективности антигистаминных препаратов возможно проведение курса гистаглобулина.

• При крапивнице с тяжёлым течением, торпидной к традиционному лечению, ассоциированной с аутоиммунными заболе-

ваниями, могут оказаться эффективными иммунодепрессанты, гидроксихлорохин, сульфасалазин.

• Назначение трициклических антидепрессантов обосновано наличием депрессивных расстройств у больных хронической крапивницей, а также их антигистаминным и антихолинергическим действием.

Симптоматическое лечение проводят по показаниям в соответствии с выявленной сопутствующей патологией (лечение: антибактериальное, противогрибковое, направленное на коррекцию дисбактериоза, противоязвенное, тиреоидными гормонами и др.).

YAmedik.org