ДРУГИЕ МЕТОДЫ ТЕРАПИИ

ДРУГИЕ МЕТОДЫ ТЕРАПИИ

Статины

С момента поступления больного ОКС без подъемов ST в лечебное учреждение следует принимать меры вторичной профилактики. Прежде всего это относится к применению статинов. Сейчас уже установлено, что начало терапии статинами в период госпитализации по поводу обострения КБС значительно увеличивает вероятность длительного их применения больным после выписки из стационара. Причем в качестве ориентира для подбора дозы препаратов могут быть использованы данные о содержании липидов крови в момент поступления, полученные до острофазового снижения их уровня, наблюдающегося в первые недели обострения КБС. Целевым, соответствующим Российским рекомендациям, признается уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ХСЛНП) 2,6 ммоль/л или 100 мг/дл. Некоторые группы экспертов, в частности эксперты Национальной образовательной программы по холестерину (НОПХ) США, считают целесообразным еще большее снижение уровня ХСЛНП (до ммоль/л или мг/дл, табл. 16.3).

Включение статинов в терапевтический комплекс имеет большое значение для снижения риска повторных обострений заболевания. Однако не исключено, что определенную роль оно играет и в стабилизации состояния больного непосредственно после ОКС. Это пред-

Таблица 16.3

Целевые уровни ХСЛНП и их модификация на основании данных недавних клинических испытаний [2]

Категория риска

Целевой

ХС ЛНП

Уровень ХС ЛНП для начала терапевтических изменений образа жизни

Стартовый уровень

ХС ЛНП для

применения лекарств

Высокий риск: КБС или ее эквиваленты (10-летний риск >20%)

<100 (2.6) Альтернативная цель: <70 (1,81)*

>100 (2,6)

>100 (2,6)

[<100 (2,6):

лекарства возможны]

Умеренно высокий риск: 2 фактора риска или более** (10-лет- ний риск 10-20%)

<130 (3,36)

>130 (3,36)

>130

[100-129(2,6-3,34): лекарства воз- можны]

Умеренно высокий риск: 2 фактора риска или более (10-летний риск <10%)

<130 (3,36)

>130 (3,36)

>160 (4,14)

Меньший риск: 0-1 факторов риска

<160 (4,14)

>160 (4,14)

>190 (4,9)

(160-189:

лекарства возможны)

Примечание: Величины приведены в мг/дл и ммолях/л как в оригинале. Расчет риска инфаркта и смерти от КБС осуществляется на основании данных Фремингемского исследования (по Фремингемской модели), соответствующий калькулятор может быть взят на сайте www.nhlbi.nih.gov/ guidelines/cholesterol.

* У больных с повышенными триглицеридами используется целевой уровень не ЛВП ХС 100 мг/дл.

** Факторы риска включают курение сигарет, гипертонию (АД >140/90 мм рт. ст. или применение антигипертензивных лекарств) низкий ХС липопротеинов высокой плотности (<40 мг/дл), случаи преждевременной коронарной болезни сердца в семье (у родственников первого поколения мужчин в возрасте <55 лет, женщин <65 лет), и возраст >45 лет для мужчин и >55 лет для женщин.

*** См. заглавие табл., стр.

положение основано прежде всего на результатах проспективного, рандомизированного, многоцентрового, двойного слепого исследования MIRACL (уменьшение ишемии миокарда агрессивным снижением холестерина). В нем изучались эффекты применения одного из активных статинов аторвастатина в дозе 80 мг/сут с первых дней госпитализации (в пределах 96 ч) по поводу ОКС без подъемов ST. Аторвастатин или плацебо добавлялись к стандартной терапии на 16 недель. В процессе исследования в контрольной группе уровни ХС и ХС ЛНП не изменились, тогда как в группе аторвастатина произошло их выраженное снижение - до 3,8 и 1,86 ммоль/л (средние величины) соответственно. Это сопровождалось уменьшением частоты возникновения первичной комбинированной конечной точки (смерти от всех причин, нефатальные инфаркты миокарда, эпизоды остановки сердца с оживлением, эпизоды повторной ИМ с ее объективными признаками, требующие срочной регоспитализации через 4 мес) на 16%. Наибольшее действие аторвастатин оказал на частоту случаев ухудшения стенокардии, сопровождавшейся объективными признаками ишемии миокарда. Относительный риск такого события в группе аторвастатина по отношению к группе плацебо составил 0,74 (р = 0,02). Впоследствии данные MIRACL были подтверждены результатами крупного испытания PROVE-it, в котором была продемонстрирована большая эффективность более выраженного снижения уровня ХСЛНП, достигнутого с помощью максимальной дозы аторвастатина по сравнению со снижением его до «старых» целевых значений при применении стандартной дозы другого статина - правастатина.

Применение аторвастатина в MIRACL и PROVE-it (т.е. в высокой дозе, независимо от исходного уровня ХС ЛНП и при довольно низком его среднем исходном уровне) оказалось достаточно безопасным. Повышение печеночных трансаминаз (>3 верхних границ нормы в 2 анализах) в MIRACLе отмечено у 2,5 и 0,6% больных групп аторвастатина и плацебо соответственно. Признаков миозита, сопровождавшихся выраженным повышением уровня КФК (>10 верхних границ нормы в 2 анализах) не отмечено ни в одном случае. Установленная в проведенных испытаниях безопасность активного гиполипидемического вмешательства при ОКС БП ST и неповышенном исходном ХС ЛНП сама по себе имеет очень большое значение. Как известно, только небольшая часть больных КБС, которым показан прием статина, действительно принимает один из препаратов этой группы.

Эффективность же статинов при длительном применении настолько велика, что больной, не принимающий эти средства, лишает себя реального шанса снизить вероятность наступления не только осложнения КБС, но и преждевременной смерти от любой причины. С другой стороны, как уже отмечено выше, назначение лекарства в период госпитализации по поводу обострения заболевания значительно повышает приверженность к нему (compliance) больного.

Данные опубликованных недавно (2006 г.) метаанализов показали, что влияние препаратов, примененных вскоре после развития ОКС (в первые 14 дней), может сказаться на вероятности возникновения таких событий, как сердечно-сосудистая смерть и инфаркт миокарда не ранее чем после 4 мес приема. Соответственно, нет необходимости стремиться к использованию статина в первые дни обострения ОКС, важно только начать его в период госпитализации.

У больных с острым коронарным синдромом уже в стационаре целесообразно начать лечение статинами для уменьшения риска смерти и осложнений КБС.

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

Есть основания считать, что определенную роль во вторичной профилактике ОКС могут играть ингибиторы АПФ. Данные исследований HOPE и EUROPA, в которых применялись, соответственно, рамиприл и периндоприл в высоких дозах, показывают, что при относительно длительном применении эти средства могут уменьшать риск возникновения основных коронарных событий (сердечно-сосудистая смерть, ИМ, остановка сердца) и у больных КБС без признаков недостаточности кровообращения. Следует однако учитывать, что эти исследования не планировались для изучения действия ингибиторов АПФ непосредственно после ОКС БП ST, а в EUROPA таких больных вообще не было.

Необходимость внедрения методов быстрой оценки риска

Применение многих методов лечения оправдано у больных с высоким риском развития осложнений - именно у них эти методы способны оказать положительное действие. Среди методов оценки риска одно из первых мест занимает определение сердечных тропонинов. Такие антитромботические вмешательства, как НМГ и антагонисты ГП IIb/IIIa тромбоцитов, эффективны именно у больных с повышенными

уровнями тропонинов (это не относится к применению клопидогреля, который улучшил результаты использования только аспирина как при повышении содержании тропонинов в крови, так и без него). Именно у больных с повышенными уровнями тропонинов (т.е. у больных ИМ БП ST) более эффективна ранняя инвазивная стратегия. Определение уровней тропонинов, таким образом, позволяет выявить больных, которым действительно требуется активное дорогостоящее вмешательство. В повседневной практике врачам часто приходится ограничиваться общеклиническими маркерами риска, такими, как возраст, длительность болевого приступа, эффект антиангинальной терапии, характер изменений ЭКГ, наличие признаков сердечной недостаточности и/или аритмий и т.д. Однако правильная оценка и

Рис. 16.21. Последовательность лечебных и диагностических действий у больных с подозрением на развитие ОКС

этих данных позволяет определить показания к активному вмешательству, которое, как правило, оказывает лучшее действие именно у больных с повышенным риском развития осложнений.

заключение

Антитромботическая терапия больных ОКС БП ST с реальным риском развития коронарных осложнений (крупноочаговый инфаркт миокарда, смерть) должна включать в себя аспирин, клопидогрель и гепарин (НФГ или НМГ). Сведения о равной с НФГ эффективности препаратов НМГ являются основанием для того, чтобы в клинической практике оказать предпочтение этим, несомненно, более удобным для применения, средствам. Потенциальные возможности НФГ по-прежнему велики, но для полного их использования врачи должны прилагать значительные усилия и осваивать способы правильного дозирования препарата. Данные о некотором превосходстве фондапаринукса по сравнению с НМГ эноксапарином позволяют предполагать, что вскоре это средство займет место в первом ряду антитромботических вмешательств при ОКС БП ST.

Область применения антагонистов ГППЬ/Ша ограничена. Очевидно, целесообразно включение препаратов этой группы в комплекс антитромботического сопровождения ЧКВ у больных высокого риска. Кроме того, в различных действующих руководствах по лечению ОКС БП ST сохраняется рекомендация применять препаратыантагонисты ГППЬ/Ша при неэффективности двойной антитромбоцитарной терапии (аспирин + клопидогрель), т.е. при сохраняющихся эпизодах ишемии миокарда и вне инвазивных вмешательств.

Инвазивные методы лечения (ЧКВ или КШ) предпочтительно применять у больных, стабилизированных медикаментозными средствами. Экстренные (в первые 12-48 ч) инвазивные вмешательства в случаях, когда стабилизация не достигается максимальной медикаментозной терапией или при очень высоком риске, оправданы в учреждениях с достаточным объемом плановых процедур.

В период госпитализации больных с ОКС без подъемов ST целесообразно начать применение одного из хорошо изученных препаратов группы статинов (аторвастатин, правастатин, симвастатин).

Последовательность лечебных и диагностических мероприятий у больных с подозрением на развитие острого коронарного синдрома показана на рис. 16.21, на котором представлен алгоритм из Рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов

(2004 г.).

YAmedik.org