ПАТОЛОГИЯ ПЛОДНЫХ ОБОЛОЧЕК

ПАТОЛОГИЯ ПЛОДНЫХ ОБОЛОЧЕК

Маловодие (олигогидрамнион) связано с нарушением секреции, резорбции и обмена околоплодных вод. Диагноз маловодие устанавливается при объеме околоплодных вод менее 500 мл. Полного отсутствие вод называется ангидрамнион. Частота маловодия составляет 3-5%.

Маловодие развивается при:

- врожденных пороках развития (агенезия почек, поликистоз почек, обструктивные уропатии) и хромосомных аномалиях плода;

- патологии плода и заболеваниях матери, приводящих к плацентарной недостаточности (хроническая гипоксия, задержка роста плода, внутриутробные инфекции, гестоз, длительная угроза прерывания беременности, экстрагенитальная патология);

- переношенной беременности;

- преждевременном разрыве плодных оболочек.

Диагностика маловодия основывается на отставании высоты стояния дна матки и окружности живота от гестационной нормы и снижении двигательной активности плода. При маловодии матка при пальпации плотная, отчетливо определяются части плода.

Точная диагностика маловодия и его выраженности осуществляется при УЗИ на основании объективных полуколичественных эхографических критериев. О маловодии свидетельствуют свободные участки амниотической жидкости глубиной менее 2 см. Индекс амниотической жидкости при умеренном маловодии составляет 5-8 см, при выраженном - менее 5 см.

При выраженном маловодии в первую очередь необходимо исключить пороки развития мочевой системы плода с помощью УЗИ, которое позволяет также выявить у плода искривление позвоночника и конечностей, косолапость, связанные с длительным вынужденным положением в матке. При выраженном маловодии поверхность тела плода тесно соприкасается с амниальным эпителием, поэтому возможны сращения кожи плода и амниона.

В родах диагностика маловодия основывается на данных влагалищного исследования - плодные оболочки "натянуты" на головке плода вследствие сниженного количества передних вод (плоский плодный пузырь).

Ведение беременности и родов зависит от выраженности маловодия и пороков развития плода. При несовместимых с жизнью пороках развития плода беременность прерывают по медицинским показаниям.

При сочетании маловодия с хронической гипоксией плода и/или задержкой роста плода терапия должна быть направлена на лечение плацентарной недостаточности и устранение ее причин.

При выраженном маловодии в связи с высоким риском компрессии пуповины, а также частым сочетанием маловодия с хронической гипоксией плода расширяются показания к кесареву сечению.

При маловодии, диагностированном в процессе родов, необходимо вскрыть плодный пузырь при малом раскрытии шейки матки, так как плоский плодный пузырь может быть причиной слабости или дискоординации родовой деятельности.

Многоводие (полигидрамнион) - избыточное накопление околоплодных вод (более 1,5 л) в амниотической полости. По данным разных авторов, частота данной патологии составляет 0,5-1,5%.

Различают острую и хроническую форму многоводия. Острое многоводие наблюдается крайне редко и бывает при внутриутробном инфицировании, монохориальной двойне.

Среди возможных причин хронического многоводия выделяют:

- первичную гипер-продукцию эпителием амниона компонентов околоплодных вод;

- внутриутробное инфицирование;

- избыточную транссудацию через фетальные сосуды хориальной пластины при синдроме фето-фетальной гемотрансфузии у беременных с монохориальным типом плацентации при многоплодной беременности (многоводие наблюдается у плода-реципиента);

- пороки развития плода (за исключением пороков развития мочевой системы), гемолитическую болезнь плода при резус-сенсибилизации;

- обширную гемангиому плаценты, оболочечное прикрепление пуповины, когда нарушаются кровоснабжение амниона и резорбция околоплодных вод;

- инфекционно-воспалительные заболевания органов мочевой системы матери;

- гестоз, сердечно-сосудистые заболевания, сопровождающиеся повышением давления в маточных венах;

- сахарный диабет у матери (многоводие может быть следствием полиурии у плода в ответ на повышенный переход глюкозы от матери к плоду, а также результатом реакции эпителия амниона на высокое содержание сахара в амниотической жидкости).

Клинически многоводие проявляется увеличением живота беременной, высоким стоянием дна матки. Матка напряжена, тугоэластической консистенции, при пальпации может определяться флюктуация. Части плода определяются с трудом, плод легко меняет свое положение, предлежащая часть располагается высоко над входом в малый таз, нередко наблюдаются неправильные положения плода. При многоводии у беременных наблюдается чрезмерная двигательная активность плода, которая может способствовать обвитию пуповины вокруг его шеи и/или туловища. При аускультации сердеч-ные тоны плода глухие, прослушиваются плохо. При выраженном многоводии у пациентки может появляться одышка (из-за высокого стояния диафрагмы); нередко наблюдается синдром сдавления нижней полой вены.

При УЗИ определяют большие эхонегативные "карманы" околоплодных вод в полости матки. При умеренно выраженном многоводии величина вертикального "кармана" составляет 8-18 см, при выраженном многоводии этот показатель превышает 18 см. Индекс амниотической жидкости при многоводии более 24 см (см. главу "Методы обследования в акушерстве и перинатологии").

При выявлении многоводия необходимо тщательное обследование плода для исключения пороков развития (анэнцефалия, гидроцефалия, спинномозговая грыжа, атрезия верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, крестцовая тератома и др.).

При УЗИ у пациенток с многоводием могут выявляться изменения структуры плаценты (отек, петрификаты), признаки ее несвоевременного созревания.

В родах у пациенток с многоводием при влагалищном исследовании определяется напряженный плодный пузырь вне схваток.

При многоводии вследствие перерастяжения матки чаще, чем при нормальном количестве околоплодных вод, наблюдаются различные осложнения беременности, родов, послеродового периода.

Наиболее частым осложнением многоводия являются самопроизвольные аборты в поздние сроки и преждевременные роды, что объясняется прогрессивным укорочением шейки матки.

Повышенная подвижность плода при многоводии может приводить к его неправильному положению (обычно поперечному) или тазовому предлежанию. Чрезмерная подвижность плода часто становится причиной его обвития пуповиной.

Нередким осложнением при многоводии бывает преждевременное излитие околоплодных вод, что может сопровождаться выпадением петель пуповины и мелких частей плода, а также приводить к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты в результате резкого уменьшения внутриматочного объема.

Слабость родо-вой деятельности у пациенток с многоводием развивается часто (в 22%), что объясняется снижением сократи-тельной способности матки в связи с длительным перерастяжением. Роды могут осложняться массивным кровоте-чением из-за отслойки нормально расположенной плаценты при амниотомии или излитии околоплодных вод.

Серьезное осложнение многоводия - кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах в результате атонии или гипотонии матки, а также частичного плотного прикрепления плаценты.

Ведение беременности и родов при многоводии. Беременные с многоводием подлежат тщательному обследованию с целью выявления его причины (внутриутробное инфицирование, пороки раз-вития плода, синдром фето-фетальной гемотрансфузии при монохориальной двойне, сахарный диабет, резус-сенсибилизация и др.).

В отсутствие пороков развития у плода тактика веде-ния зависит от срока беременности, причины и выраженности многоводия. При установлении инфекционного генеза многоводия проводят антибактериальную терапию с учетом индивидуальной чувствительности к выделенной микрофлоре.

Умеренное многоводие позволяет пролонгировать беременность до физиологического завершения ее на фоне динамического наблюдения за состоянием плода.

При выраженном многоводии в связи с признаками нарастающей сердечно-легочной недостаточности у беременных возникает необходимость досрочного родоразрешения.

Альтернативным методом, позволяющим пролонгировать беременность, является амниодренирование. Осуществляя трансабдоминальный амниоцентез, жидкость выпускают медленно во избежание преждевременной отслойки плаценты. По мере прогрессирования беременности объем околоплодных вод может вновь нарастать, что потребует повторного амниодренирования.

В родах у пациенток с многоводием плодный пузырь вскрывают с особой осторожностью. Околоплодные воды выпускают медленно, не извлекая руки из влагалища, чтобы предупредить выпадение пуповины или ручки плода. Плодные оболочки вскрывают не в центре, а сбоку, выше внутреннего зева.

Для профилактики гипотонического кровотечения в последовом и послеродовом периодах необходимо введение утеротоников.

Амниотические перетяжки (тяжи Симонара). Возникновение амниотических тяжей связывают с ранним разрывом амниона и образованием мезодермальных перетяжек, исходящих из хорионической стороны амниона. Внедрение амниотических перетяжек в тело плода (синдром амниотических перетяжек) нередко вызывает выраженные повреждения: ампутацию конечностей и пальцев, черепно-лицевые деформации. Если разрыв амниона происходит в I триместре беременности, амниотические тяжи могут стать причиной гастрошизиса и реже - омфалоцеле.

При УЗИ амниотический тяж определяется в виде либо линейной структуры, свободно плавающей в околоплодных водах, либо плотного тяжа, отходящего от поверхности плаценты, внедряющегося в тело плода на уровне дефектов. Маловодие может затруднять выявление перетяжек.

Хориоамнионит - инфекционное заболевание плодных оболочек и амниотической жидкости. Инфицирование происходит чаще всего при преждевременном разрыве плодных оболочек или во время диагностических процедур (амниоскопия, биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез).

Возбудителями хориоамнионита могут быть анаэробы, энтерококки, стрептококки, стафилококки или их сочетания.

При внутриматочном хориоамнионите у беременной или роженицы ухудшается общее состояние, повышается температура тела, возникают озноб, тахикардия, появляются гноевидные выделения из половых путей, иногда определяется болезненность матки при пальпации. Излившиеся околоплодные воды нередко имеют зловонный запах. В периферической крови матери может наблюдаться нарастание лейкоцитоза. Независимо от причины хориоамнионита возможно инфицирование плода, при котором возрастает риск внутриутробной гипоксии.

С момента установления диагноза начинают лечение хориоамнионита препаратами, воздействующими на аэробную и анаэробную микрофлору (полусинтетические пенициллины в сочетании с метронидазолом). Эффективны также цефалоспорины. По показаниям (при выраженной интоксикации) проводят инфузионную терапию (кристаллоидные растворы и коллоидные).

Хориоамнионит нередко провоцирует развитие родовой деятельности. При отсутствии родовой деятельности и диагностированном хориамнионите показано родовозбуждение.

После родов интенсивную терапию хориоамнионита продолжают до стойкой нормализации состояния пациентки.

YAmedik.org