АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ

Аллергический ринит (АР) - заболевание слизистой оболочки носа, в основе которого лежит аллергическое воспаление, вызываемое причинно-значимым аллергеном.

Эпидемиология

Распространённость АР в разных странах мира составляет 4-32%, в России - 10-24%. Чаще всего заболевание дебютирует в первой половине жизни.

Классификация

Согласно классификации 2000 г. (Международный консенсус по аллергическому риниту) выделяют сезонный, круглогодичный и профессиональный АР.

В соответствии с документом ARIA 2001 (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma - Аллергический ринит и его влияние на астму) выделяют:

• интермиттирующий АР - симптомы беспокоят менее 4 сут в неделю или менее 4 нед в году;

• персистирующий АР - симптомы беспокоят более 4 сут в неделю и более 4 нед в году.

По степени тяжести:

• лёгкая степень тяжести - у пациента имеются слабовыраженные симптомы ринита, не нарушающие дневную активность и сон;

• средняя степень тяжести - симптомы ринита препятствуют работе, учёбе, занятиям спортом, нарушают сон пациента;

• тяжёлая степень - симптомы значительно ухудшают качество жизни пациента, который при отсутствии лечения не может нормально работать, учиться, заниматься спортом, значительно нарушается ночной сон.

По стадии заболевания:

• обострение;

• ремиссия.

Формулировка диагноза включает указание спектра аллергенов, к которым выявлена повышенная чувствительность.

Этиология

У больных круглогодичным АР основные причинно-значимые аллергены - бытовые, эпидермальные, аллергены тараканов и

споры плесневых грибов, обитающих внутри помещений. Сезонный АР обусловлен аллергией к пыльце растений и спорам плесневых грибов, присутствующих в воздухе в весенне-летне-осенний период.

У больных круглогодичным АР часто выявляют сопутствующие аллергические заболевания и осложнения ринита: АК, синуситы, полипы околоносовых пазух, острый и хронический средний отит, евстахеит, ослабление слуха. АР - фактор риска развития БА. Для больных сезонным АР характерно сочетание с АК, БА, АтД, крапивницей, перекрёстной пищевой непереносимостью.

Патогенез

АР по механизму развития относят к аллергическим реакциям немедленного типа (IgE-опосредованная; см. соответствующий раздел).

Клиническая картина

Основные симптомы АР: зуд в полости носа, ринорея (обильные водянистые выделения из носа), многократное чихание, заложенность носа. Наличие всех 4 симптомов необязательно. У больных круглогодичным АР ведущие симптомы - заложенность носа, выраженное затруднение носового дыхания, выделения из носа слизистого характера. У больных сезонным АР наиболее частые симптомы - приступообразное чихание, зуд в носу и ринорея. Помимо классических симптомов АР, нередко выявляют общее недомогание, головную боль, боль в ухе, снижение слуха, нарушение обоняния, носовые кровотечения, першение в горле, кашель.

Осложнения АР: синуситы, полипы околоносовых пазух, острый и хронический средний отит, евстахеит, ослабление слуха. АР является фактором риска развития БА.

Диагностика

 Физикальное обследование. Характерные внешние признаки ринита: отсутствие носового дыхания, отёчность лица, у больных приоткрыт рот, наличие дерматита над верхней губой и в области крыльев носа, тёмные круги под глазами; пациенты могут потирать ладонью кончик носа - «аллергический салют», в случае присоединения вторичной инфекции назальный секрет может носить слизисто-гнойный характер.

 Аллергологическое обследование (см. соответствующий раздел).

• Лабораторные и инструментальные исследования:

◊ клинический анализ крови (в период обострения возможно наличие эозинофилии);

◊ цитологическое исследование назального секрета (наличие эозинофилии);

◊ передняя риноскопия (отёк носовых раковин, цианотичный или серый цвет слизистой оболочки, пятнистость слизистой оболочки (симптом Воячека), могут выявлять полипы.

• Дополнительные исследования:

◊ передняя риноманометрия;

◊ эндоскопия;

◊ рентгенография или компьютерная томография придаточных пазух носа (диагностика осложнённых форм АР, в первую очередь при полипозном риносинусите);

- посев отделяемого из носа на флору. Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику АР проводят с инфекционным ринитом, вазомоторным ринитом; ринитом, обусловленным аномалиями анатомического строения носа; неаллергическим эозинофильным ринитом, медикаментозным ринитом [вследствие применения деконгестантов, резерпина, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), оральных контрацептивов]; ринитом у больных с непереносимостью ацетилсалициловой кислоты и других НПВС; аденоидами (у детей); гормональным ринитом (при половом созревании, беременности, гипотиреозе); неаллергическим профессиональным ринитом.

Всех больных АР необходимо обследовать на наличие БА.

Лечение

Терапия АР включает:

• профилактику;

• фармакотерапию;

• патогенетическую терапию (АСИТ);

• лечение осложнений АР;

• обучение пациентов.

Профилактика включает элиминацию аллергена (см. соответствующий раздел); соблюдение гипоаллергенной диеты с исключением продуктов и лекарственных средств, обладающих перекрёстной реактивностью с причинным аллергеном (см. табл. 13-2);

для больных сезонным АР в сезон пыления причинно-значимых растений запрещено проведение профилактической вакцинации, плановых оперативных вмешательств и инвазивных методов исследования; при необходимости проведения инвазивных методов обследования и лечения, включающей парентеральное введение глюкокортикоидов и антигистаминных средств, премедикация обязательна.

Фармакотерапия аллергического ринита

• Блокаторы H1-рецепторов гистамина принимают внутрь (предпочтительно 2-го поколения: акривастин, дезлоратадин, левоцетиризин, лоратадин, фексофенадин, цетиризин, эбастин) или используют препараты местного действия (азеластин, левокабастин). Больным с тяжёлым течением АР, особенно при обострении сопутствующих атопических заболеваний, возможно парентеральное введение блокаторов Н1-рецепторов с последующим переводом пациента на приём препаратов этой группы внутрь.

• Топические глюкокортикоиды [беклометазона дипропионат♠ (беклометазон), будесонид, флутиказона пропионат, мометазона фуроат♠ (мометазон), триамцинолона ацетонид* (триамцинолон)] превосходят блокаторы Н1-рецепторов гистамина и кромоны по эффективности купирования симптомов АР; наиболее эффективные лекарственные средства для больных с затруднением носового дыхания и нарушением обоняния. Больным с особенно тяжёлым течением АР при недостаточном эффекте лечения можно назначить системные глюкокортикоиды коротким курсом (меньше 5 сут).

• Стабилизаторы мембран тучных клеток (кромоны интраназально). Менее эффективны по сравнению с блокаторами Н1-рецепторов гистамина и топическими глюкокортикоидами; благодаря высокой степени безопасности получили наибольшее применение в педиатрии.

• Деконгестанты (агонисты α2-адренорецепторов: нафазолин, инданазолин, ксилометазолин, оксиметазолин, тетризолин; агонист α1-адренорецепторов фенилэфрин и адреностимуляторы смешанного действия: эфедрин и псевдоэфедрин). Длительность применения топических деконгестантов ограничена (3-10 сут). Системные деконгестанты менее эффективны; их использование ограничено в связи с наличием системного симпатомиметического действия.

В случае присоединения инфекционного отита, гайморита и других инфекционных заболеваний показано применение антибактериальных лекарственных средств в сочетании с противовоспалительной, санационной терапией и другими видами лечения. При наличии полипоза носа проводят курсовое (1-2 мес) лечение топическими глюкокортикоидами (беклометазон, будесонид, мометазон или флутиказон).

Хирургическое лечение проводят: при необратимых (фиброзной и сосочковой) формах гипертрофии носовых раковин; наличии аномалий внутриносовой полости; при патологии околоносовых пазух, которую невозможно устранить другим путём. При сезонном АР осложнения, требующие хирургического вмешательства, возникают редко.

АСИТ. Показана пациентам с АР при точном выявлении причинных аллергенов в периоды ремиссии (вне сезона пыления) (см. соответствующий раздел).

Обучение пациента подразумевает проведение беседы о природе заболевания, мерах профилактики обострения АР, методах лечения в период обострения и ремиссии.

YAmedik.org