ТОПОГРАФИЯ ФАСЦИЙ И КЛЕТЧАТОЧНЫХ ПРОСТРАНСТВ ПРОМЕЖНОСТИ

ТОПОГРАФИЯ ФАСЦИЙ И КЛЕТЧАТОЧНЫХ ПРОСТРАНСТВ ПРОМЕЖНОСТИ

Промежность, закрывающая выход из полости малого таза, образует вместе с его стенками нижний отдел брюшной полости - полость таза, в которой располагаются прямая кишка, мочевой пузырь, внутренние

половые органы (у женщин), предстательная железа, семенные пузырьки и некоторые другие органы (у мужчин). Стенки таза образованы тазовыми костями, крестцом, копчиком, соединяющими их связками, а также мышцами, расположенными на внутренней поверхности этих костей (подвздошно-поясничная - в большом тазе, грушевидная, внутренняя запирательная). Дно полости таза закрыто мышцами и фасциями промежности, имеет отверстия для конечного отдела прямой кишки, для мочеиспускательного канала и влагалища (у женщин).

Снаружи промежность отделена от внутренней (медиальной) поверхности бедер промежностно-бедренными складками. Сзади промежность граничит с нижним краем больших ягодичных мышц. В области про- межности располагаются наружные половые органы (мужские или женские), позади них находится заднепроходное отверстие. Кожа в области промежности богата потовыми и сальными железами, тонкая, по краям она постепенно утолщается. Вокруг заднего прохода имеются радиарные складки кожи, которая здесь сращена с наружным сфинктером заднего прохода. Подкожная клетчатка лучше выражена в задних отделах промежности.

Мышцы промежности, кроме тонких собственных фасций, покрыты общими для этих мышц фасциями. Это поверхностная (подкожная) фасция промежности, нижняя и верхняя фасции диафрагмы таза, а также нижняя и верхняя фасции мочеполовой диафрагмы.

Поверхностная фасция промежности (fascia perinei superficialis) покрывает поверхностные мышцы промежности снизу, со стороны кожи. Эта фасция выражена слабо, она является частью общей подкожной фасции и продолжается на соседние с промежностью части тела, по бокам прирастает к седалищным буграм. В области мочеполовой диафрагмы поверхностная фасция прилежит снизу к ее поверхностным мышцам (поверхностным поперечным мышцам промежности, седалищно-пещеристым и луковично-губчатым мышцам). У мужчин поверхностная фасция продолжается в так называемую поверхностную фасцию полового члена.

В заднем отделе, позади мочеполовой диафрагмы, под поверхностной фасцией промежности находится нижняя фасция диафрагмы таза (fascia inferior diaphragmatis pelvis). Эта фасция покрывает снизу наружный сфинктер заднего прохода, где нижняя фасция диафрагмы таза вплетается в клетчатку, окружающую задний проход. Нижняя фасция диафрагмы таза впереди срастается с задним краем мочеполовой диафрагмы, ее верхней и нижней фасциями, а латерально покрывает снизу мышцу, поднимающую задний проход. Фасция (вместе с этой мышцей)

образует медиальную стенку седалищно-прямокишечной (седалищно-анальной) ямки. В глубине этой ямки нижняя фасция диафрагмы таза срастается с фасцией внутренней запирательной мышцы, а также с латераль- ным краем подходящей сюда верхней фасции диафрагмы таза. Утолщенное место по линии сращения нижней и верхней фасций диафрагмы таза с фасцией внутренней запирательной мышцы получило название сухожильной дуги мышцы, поднимающей задний проход (см. выше), или сухожильной дуги фасции таза. Это фасциальное сращение называют также латеральным фасциальным узлом малого таза.

Сверху, со стороны полости таза, мышцы диафрагмы таза (мышца, поднимающая задний проход) покрыты верхней фасцией диафрагмы таза (fascia diaphragmatis pelvis superior), являющейся частью париетальной (пристеночной) фасции таза (fascia pelvis parietalis, s. fascia endopelvina), которая кверху продолжается во внутрибрюшную фасцию. Верхняя фасция диафрагмы таза переходит на его стенки, по бокам срастается с фасциями внутренних запирательных и грушевидных мышц, а также с нижними ветвями лобковых и седалищных костей.

Кпереди верхняя фасция диафрагмы таза срастается с верхней фасцией мочеполовой диафрагмы (fascia superior diaphragmatis urogenitalis), покрывающей со стороны полости таза глубокие поперечные мышцы промежности и сфинктер мочеиспускательного канала и являющейся также частью париетальной фасции таза. Снизу глубокие мышцы мочеполовой диафрагмы покрыты ее нижней фасцией (fascia inferior diaphragmatis urogenitalis). Таким образом, верхняя и нижняя фасции мочеполовой диафрагмы охватывают с двух сторон, сверху и снизу, глубокие мышцы этой части промежности. Между этими двумя фасциями располагаются также бульбоуретральные (куперовы) железы у мужчин и большие железы преддверия (бартолиниевы) у женщин.

Под лобковым симфизом верхняя и нижняя фасции мочеполовой диафрагмы срастаются друг с другом и образуют утолщение - попереч- ную связку промежности (lig. transversum perinei). Эта связка, располага- ющаяся впереди перепончатой части мочеиспускательного канала, не доходит до дугообразной связки лобка. Благодаря этому между двумя связками имеется узкая щель, через которую проходят кровеносные сосуды полового члена (клитора).

Верхняя фасция мочеполовой диафрагмы и верхняя фасция диафрагмы таза, являющиеся частью париетальной фасции таза, сращены с уплотнениями соединительной ткани, расположенными между прямой киш- кой, мочевым пузырем, влагалищем (у женщин) и другими органами. Эти

уплотненные пучки соединительной ткани получили в медицинской литературе название висцеральной фасции таза. Эти уплотнения соединительной ткани, не являющиеся, конечно, фасциями ни по происхождению, ни по назначению, играют большую роль в физиологии и клинике. Они укрепляют органы, удерживают их в естественном положении и отделяют друг от друга, что создает препятствия для распространения воспалительных процессов в полости малого таза. Такие уплотнения соединительной ткани образуются, как известно, возле (вокруг) органов, изменяющих в процессе жизнедеятельности объем и тонус.

Уплотнения соединительной ткани вокруг мышц называют фасциями, а возле постоянно изменяющих тонус внутренних органов, пульсирующих кровеносных сосудов их правильнее называть соединительнотканными влагалищами, капсулами, перегородками, мембранами. Одно из таких наиболее выраженных уплотнений соединительной ткани в полости таза имеется между нижним краем лобкового симфиза внизу, нижней частью мочевого пузыря и предстательной железой вверху. Оно образовано парными пучками уплотненной соединительной ткани, получившими название лобково-простатической, или латеральной лобково-простатической, связки (lig. puboprostaticum, s. lig. laterale puboprostaticum), и лобково-пузырной связки (lig. pubovesicale). Эти связки проходят в предпузырном клетчаточном пространстве, дном которого служит передний отдел мочеполовой диафрагмы. В этом пространстве располагаются рыхлая клетчатка, артерии, мочепузырное и предстательное венозные сплетения. Из предпузырного клетчаточного пространства возможны выходы в околопузырную клетчатку, а также на бедро через бедренный и запирательный каналы.

Между мочевым пузырем и предстательной железой спереди и прямой кишкой сзади у мужчин имеется фронтально расположенная пластинка уплотненной соединительной ткани, получившая название позадипузырной (прямокишечно-пузырной) перегородки (septum retrovesicale). Указанную фронтальную соединительнотканную пластинку, которая у женщин лежит между мочевым пузырем и влагалищем, называют из-за ее плотного строения также брюшинно-промежностным апоневрозом (Демон- вилье-Салищева). В полости таза эта соединительнотканная пластинка отделяет околомочепузырное клетчаточное пространство от околопрямокишечного (у мужчин) или от околовлагалищного (у женщин). Вверху эта пластинка срастается с брюшиной. Возле конечного отдела прямой кишки имеются боковые и позадипрямокишечные клетчаточные пространства, дном которых служит диафрагма таза в виде мышцы, поднимающей задний проход и прикрывающей ее верхней фасцией диафрагмы таза.

Седалищно-прямокишечная (анальная) ямка (fossa ischiorectalis, s. fossa ischioanalis). В области промежности по бокам заднепроходного отверстия расположена парная седалищно-прямокишечная ямка призматической формы, заполненная жировой клетчаткой, в которой проходят кровеносные сосуды. Открытая книзу и суженная кверху ямка на разрезе, проведенном во фронтальной плоскости, напоминает треугольник, обращенный вершиной вверх. Вершина ямки соответствует нижнему краю сухожильной дуги фасции таза (arcus tendineus fasciae pelvis), которая образована соединением (сращением) фасции внутренней запирательной мышцы, верхней и нижней фасцией диафрагмы таза. Латеральная стенка седалищно-прямокишечной ямки образована внутренней запирательной мышцей, покрытой фасцией, и внутренней поверхностью седалищного бугра. Медиальную стенку этой ямки образует наружная поверхность мышцы, поднимающая задний проход, и наружный сфинктер заднего прохода, покрытые нижней фасцией диафрагмы таза. Задняя стенка седалищно-прямокишечной ямки сформирована задними пучками мышцы, поднимающей задний проход, и копчиковой мышцей. В этом месте под передним краем большой ягодичной мышцы имеется углубление - ягодичный карман (recessus glutealis), сообщающийся с глубоким клетчаточным пространством ягодичной области. Поперечные мышцы промежности образуют переднюю стенку ямки. Глубина седалищно-прямокишечной ямки у взрослого человека равна 5-7,5 см. Жировая клетчатка, заполняющая полость седалищно-прямокишечной ямки, выполняет функцию упругой эластичной подушки в области промежности, в том числе и для нижних отделов прямой кишки.

Сосуды и нервы промежности. Мышцы и фасции промежности кровоснабжаются ветвями внутренней (глубокой) половой артерии, которая выходит из полости таза через большое седалищное (подгрушевидное) отверстие, огибает седалищную ость, затем эта артерия через малое седалищное отверстие входит в седалищно-прямокишечную ямку, где отдает ряд крупных ветвей: нижнюю прямокишечную артерию, промежностную артерию и дорсальную артерию полового члена или клитора. Венозная кровь от мышц и фасций промежности оттекает по одноименным венам во внутреннюю подвздошную вену. Лимфатические сосуды впадают в поверхностные паховые лимфатические узлы.

Промежность иннервируется ветвями полового нерва: нижними прямокишечными нервами, промежностными нервами, а также заднепроходно-копчиковыми нервами (ветви копчикового нерва).

YAmedik.org