КЛАССИФИКАЦИЯ

КЛАССИФИКАЦИЯ

Современная классификация коронарной болезни была предложена рабочей группой комитета экспертов ВОЗ в 1979 г. и дополнена в 1995. Приводим ее с сокращениями и некоторыми изменениями.

1. Внезапная коронарная смерть.

2. Стенокардия.

2.1. Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса).

2.2. Нестабильная стенокардия.

2.3. Спонтанная стенокардия.

3. Безболевая ишемия миокарда.

4. Инфаркт миокарда.

4.1. С зубцом Q (крупноочаговый).

4.2. Без зубца Q (мелкоочаговый).

5. Постинфарктный кардиосклероз.

6. Нарушения ритма и проводимости как единственное проявление ИБС (с указанием формы аритмии).

7. Сердечная недостаточность.

Внезапная смерть (первичная остановка кровообращения), по определению Всероссийского научного общества кардиологов, - естественная кардиальная смерть, неожиданная по характеру и времени даже в случае установленного ранее заболевания сердца, первым проявлением которой служит потеря сознания в пределах одного часа с момента возникновения симптомов. Чаще всего она обусловлена желудочковой тахикардией, переходящей в фибрилляцию желудочков, либо первичной фибрилляцией желудочков, реже брадиаритмиями с асистолией.

Описание внезапной коронарной смерти восходит к Гиппократу, описывавшему возникающую у старых людей сердечную боль, предшествующую внезапной смерти.

Стенокардия - обусловленный ишемией миокарда клинический синдром, проявляющийся обычно загрудинной болью, нередко с иррадиацией в руки, шею, нижнюю челюсть, эпигастрий, длительностью 5-10 мин. Если преходящая ишемия миокарда вызывает приступообразную одышку, обморочные или предобморочные состояния, другие нетипичные симптомы, можно говорить об эквивалентах стенокардии.

Различают стабильную стенокардию, со стереотипными в течение месяцев и лет приступами, не изменяющимися (или мало изменяющимися) условиями возникновения и купирования приступов, и стенокардию нестабильную, обусловленную повреждением атеросклеротической бляшки и угрожающую развитием инфаркта миокарда или внезапной смерти.

Стабильная стенокардия подразделяется на функциональные классы согласно рекомендациям Канадского кардиологического общества.

I ФК - больной хорошо переносит обычные физические нагрузки. Приступы развиваются только при нагрузках высокой интенсивности.

II ФК - небольшое ограничение физической активности: приступы появляются через 500 м ходьбы и при подъеме более чем на 1 этаж. Вероятность развития приступа выше в первые часы после пробуждения, при ходьбе против ветра в холодную погоду.

III ФК - значительное ограничение физической активности. Приступы стенокардии развиваются при ходьбе в обычном темпе по ровному месту на расстояние 100-500 м и при подъеме на 1 этаж.

IV ФК - стенокардия возникает при небольших физических нагрузках (например, ходьба по ровному месту менее чем на 100 м). Приступы могут возникать и в условиях физического покоя (в положении лежа из-за увеличения венозного возврата - декубитальная стенокардия, при повышении АД или тахикардии).

Термин «нестабильная стенокардия» представляет собой собирательное понятие, характеризующее прогрессирование заболевания. К нестабильной стенокардии относят:

- впервые возникшую стенокардию напряжения;

- прогрессирующую стенокардию напряжения;

- стенокардию покоя с затяжными или рецидивирующими приступами;

- раннюю постинфарктную стенокардию.

К нестабильной стенокардии относят также спонтанную стенокардию (вариантная, Принцметала), возникающую в покое, но представляется оправданным выделение ее в особую форму в связи с доказанным вазоспастическим генезом.

Безболевая (бессимптомная, silent - немая) ишемия миокарда - транзиторное нарушение метаболизма, электрической и механической активности миокарда ишемической природы, не сопровождающееся приступами стенокардии или ее эквивалентами.

Причины бессимптомности эпизодов ишемии миокарда не ясны. Установлено, что это не связано с тяжестью поражения коронарного русла. Среди возможных механизмов называют чрезмерные эффекты эндогенных опиатов, повреждение интрамиокардиальных нервных волокон, снижение чувствительности интрамиокардиальных рецепторов к аденозину. Безболевая ишемия миокарда встречается как у пациентов с клиникой стенокардии, так и у бессимптомных лиц с доказанным коронарным атеросклерозом. Она провоцируется физической нагрузкой и регистрируется при мониторировании ЭКГ. Хотя обычно бессимптомную ишемию миокарда в классификациях не детализируют, целесообразно подразделять ее в соответствии с функциональными классами стенокардии напряжения или другими формами коронарной патологии.

Выделение бессимптомной ишемии в отдельную рубрику оправдывается особенностями диагностики (необходимость активного

выявления у не предъявляющих жалоб лиц с факторами коронарного риска) и указаниями на плохой прогноз (во многом обусловленный поздним, уже на стадии осложнений, диагнозом и поздним началом лечения). Есть такая рубрика и в МКБ-10.

Инфаркт миокарда различается по наличию или отсутствию зубца Q (различия в течении и прогнозе), локализации, клиническому варианту и т. п.

Постинфарктный кардиосклероз («старый» ИМ в англоязычной литературе) может проявляться сердечной недостаточностью, нарушениями ритма и проводимости сердца. В то же время постинфарктный рубец может выявляться только на ЭКГ или ЭхоКГ и не сопровождаться симптоматикой. Хроническая аневризма сердца - частный случай постинфарктного кардиосклероза с большей вероятностью и тяжестью клинических проявлений.

Нарушения сердечного ритма и проводимости редко встречаются в отсутствии других проявлений ИБС, и должна быть доказана их связь именно с коронарной недостаточностью.

В 1995 году в классификацию ВОЗ была включена рубрика «ишемическая кардиомиопатия» для случаев хронической сердечной недостаточности в отсутствии постинфарктного кардиосклероза. Этот термин описывает коронарогенную недостаточность кровообращения без рубцовых изменений миокарда, которая может соответствовать старому понятию «атеросклеротический кардиосклероз» и быть проявлением ряда «новых» (не включаемых пока в официальные классификации) коронарных синдромов (в первую очередь - гибернации миокарда). Более оправданным представляется объединение под рубрикой «ишемической кардиомиопатии» и сердечной недостаточности, и аритмий в отсутствии постинфарктного кардиосклероза и других манифестаций коронарной болезни.

YAmedik.org