ТОПОГРАФИЯ ФАСЦИЙ И КЛЕТЧАТОЧНЫХ ПРОСТРАНСТВ СТЕНОК ЖИВОТА

ТОПОГРАФИЯ ФАСЦИЙ И КЛЕТЧАТОЧНЫХ ПРОСТРАНСТВ СТЕНОК ЖИВОТА

Кожа живота тонкая, подвижная, весьма растяжима. Подкожная жировая клетчатка у разных людей развита по-разному.

Поверхностная фасция является продолжением поверхностной фасции груди. В верхних отделах живота эта фасция выражена слабо. Она более толстая и плотная в паховых областях, где срастается с паховыми связками. В связи с этим гематомы и гнойники, появляющиеся под поверхностной фасцией в области живота, не опускаются ниже паховых связок. В области белой линии живота поверхностная фасция не имеет четко выраженной пластинки. Здесь между кожей и сухожильными волокнами белой линии залегают соединительнотканные пучки, иногда разделяющие подкожную

клетчатку передней брюшной стенки на правую и левую половины, поэтому кожа вдоль белой линии малоподвижна. Волокна поверхностной фасции живота переходят на дорсальную поверхность полового члена (клитора) в виде связки, подвешивающий половой член (клитор) (lig. suspensorium penis [clitoridis]). Под поверхностной фасцией обычно имеется тонкий слой жировой клетчатки, который у полных людей заметно утолщен.

Собственная фасция (fascia propria) образует несколько пластинок, покрывающих мышцы живота. Лучше всего развита поверхностная пластинка, покрывающая снаружи наружную косую мышцу живота, с которой фасция прочно сращена. В области поверхностного кольца пахового канала волокна этой пластинки образуют межножковые волокна, а также переходят на семенной канатик в виде фасции мышцы, поднимающей яичко. Другие тонкие пластинки собственной фасции, охватывающие внутреннюю косую и поперечную мышцы живота, срастаются с их перимизием. В толще фасции между внутренней косой и поперечной мышцами живота, где имеется небольшое количество клетчатки, проходят межреберные нервы и кровеносные сосуды.

Поперечная фасция (fascia transversalis), покрывающая переднюю и боковые стенки брюшной полости изнутри, является частью внутрибрюшной фасции, или париентальной фасции живота (fascia endoabdominalis, s. fascia abdominis parietalis). Эта фасция в определенных местах получает названия в зависимости от того, какие мышцы она покрывает, например, поперечная фасция, диафрагмальная фасция, подвздошная фасция и др. Поперечная фасция не только покрывает изнутри попереч- ную мышцу живота, но и участвует в образовании задней стенки влагалища прямой мышцы живота. В паховой области эта фасция плотная, она прикрепляется к паховой связке и внутренней губе гребня подвздошной кости. Над латеральной частью паховой связки или над подвздошным гребнем паховые грыжи не образуются. В нижней части белой линии живота поперечная фасция укреплена продольно ориентированными пучками - подпорой белой линии живота. Ниже дугообразной линии поперечная фасция образует заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота (см. ниже), а над серединой паховой связки, на 1,5 см выше нее, формирует овальное углубление, которое соответствует глубокому кольцу пахового канала. Со стороны брюшной полости поперечная фасция покрыта брюшиной.

В нижних отделах передней брюшной стенки по обеим сторонам от передней срединной линии имеются 3 ямки, отделенные друг от друга продольными складками брюшины (рис. 139). Эти ямки могут быть местами внедрения в паховый канал прямой или косой паховых грыж.

Это надпузырная ямка (fossa supravesicalis), расположенная между срединной пупочной складкой по средней линии (над заросшим мочевым протоком), с одной стороны, и медиальной пупочной складкой (над облитерированной пупочной артерией) - с другой. Эта складка соединяет боковую стенку мочевого пузыря с пупком. Медиальная паховая ямка (fossa inguinalis medialis) расположена между медиальной пупочной складкой и латеральной пупочной складкой, проходящей над нижней над- чревной артерией. Латеральная паховая ямка (fcossa inguinalis lateralis) ле- жит кнаружи от латеральной пупочной складки.

Рис. 139. Рельеф внутренней поверхности передней стенки живота в ее нижних отделах; вид сзади, со стороны брюшной полости: 1 - латеральная паховая ямка; 2 - латеральная пупочная складка; 3 - медиальная паховая ямка; 4 - медиальная пупочная складка; 5 - срединная пупочная складка; 6 - надпузырная ямка; 7 - нижние надчревные артерия и вены; 8 - латеральная пупочная складка; 9 - мочевой пузырь; 10 - париетальная брюшина; 11 - семявыносящий проток; 12 - глубокое паховое кольцо

Между поперечной фасцией живота снаружи и париетальной (пристеночной) брюшиной изнутри имеется подбрюшинное клетчаточное пространство, занятое рыхлой волокнистой и жировой тканью (жировой клетчаткой). Позади прямых мышц подбрюшинная клетчатка тонкая, в ней много соединительнотканных волокон. В нижних отделах передней и боковых стенок живота толщина подбрюшинной жировой клетчатки возрастает. Подбрюшинная клетчатка в области слабых мест передней брюшной стенки (белая линия живота, пупочное кольцо, паховый канал) может проникать через щели между пучками сухожильных или мышечных волокон, образуя соединительнотканно-жировые грыжи - подбрюшинные липомы. Вслед за выпячиванием жировой клетчатки в указанные щели через брюшную стенку может проникать брюшина, образующая грыжевой мешок.

На задней брюшной стенке позади квадратной мышцы поясницы проходит глубокая пластинка (листок) пояснично-грудной фасции и берет начало мышца, выпрямляющая позвоночник. Латеральная часть квад- ратной мышцы поясницы покрыта собственной фасцией этой мышцы, переходящей в фасцию поперечной мышцы живота.

Вверху фасциальный футляр квадратной мышцы поясницы прикрепляется к XII ребру и сращен с сухожильной дугой (Галлера), натянутой между XII ребром и I поясничным позвонком. Внизу фасциальный футляр срастается с надкостницей медиальной части гребня подвздошной кости и латеральной части крестца. Позади квадратной мышцы поясницы и прилежащей к ней сзади глубокой пластинки пояснично-грудной фасции находится поясничный четырехугольник (Лесгафта), стенками которого служат XII ребро и нижний край задней нижней зубчатой мышцы вверху, верхне-медиальный край внутренней косой мышцы живота внизу, крестцовоостистая мышца медиально и задний край наружной косой мышцы латерально. В толще переднего листка собственной фасции квадратной мышцы поясницы проходят подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы. К медиальной части квадратной мышцы поясницы, ее переднему фасциальному листку, прилежат большая и малая поясничные мышцы с покрывающей их собственной фасцией. Эта плотная фасция большой и малой поясничных мышц медиально прикрепляется к передне-латеральной поверхности поясничных позвонков, а латерально - к поперечным их отросткам. Фасция участвует в образовании костно-фиброзного ложа для своих мышц, а в области задней стенки таза - для подвздошной мышцы.

Белая линия живота (linea alba) представляет собой плотную соединительнотканную пластинку, проходящую по передней срединной линии

живота от мечевидного отростка до лобкового симфиза. Белая линия образована перекрещивающимися между собой волокнами апоневрозов широких мышц живота правой и левой сторон. На середине белой линии находится пупочное кольцо (anulus umbilicalis), которое, как и белая линия живота, может быть местом образования пупочной грыжи или грыж белой линии живота. Пупочное кольцо - это заросшее отверстие, через которое во внутриутробном периоде проходят пупочные сосуды, соединявшие сосудистую систему плода с кровеносными сосудами матери и запустевающие после рождения ребенка. В верхней части, над пупком, где медиальные края прямых мышц живота немного расходятся в стороны, белая линия шире (2,5 см и более), чем книзу от пупка, где она суживается и одновременно утолщается. У взрослого человека длина белой линии колеблется в пределах от 35 до 40 см, а ширина - 2-4 см.

В нижнем узком отделе белой линии, на ее задней поверхности, имеется продольный тяж из соединительнотканных волокон, вплетающихся в верхнюю лобковую связку. Этот продольный тяж получил название подпоры белой линии (adminiculum lineae albae).

Белая линия живота весьма прочная и содержит мало кровеносных сосудов, поэтому при ее рассечении во время оперативных вмешательств почти не возникает кровотечения.

Влагалище прямой мышцы живота. Влагалище прямой мышцы живота (vagina m. recti abdominis) является парным образованием, расположенным по обе стороны от белой линии, и представляет собой вместилище для каждой из этих мышц и прилежащих к ним пирамидальных мышц. Влагалище прямой мышцы живота образовано апоневрозами косых и поперечных мышц живота и имеет переднюю и заднюю стенки, которые существенно отличаются друг от друга (рис. 140). Особенности строения позволяют выделить у влагалища прямой мышцы живота 3 отдела: верхний, средний и нижний. В верхнем отделе, на уровне хрящей V-VIII ребер, передняя стенка влагалища прямой мышцы живота образована апоневрозом наружной косой мышцы живота, а задняя стенка - хрящами этих ребер, покрытыми надхрящницей. В среднем отделе от уровня хряща VIII ребра до горизонтальной линии, проходящей на 2-5 см ниже пупка, переднюю стенку влагалища образуют апоневроз наружной косой мышцы и передняя пластинка апоневроза внутренней косой мышцы живота. Заднюю стенку в этом отделе образуют задняя пластинка внутренней косой мышцы живота и апоневроз поперечной мышцы живота с прилегающей к ним со стороны брюшной полости внутрибрюшной фасцией (фасцией поперечной мышцы живота в этом месте), а также

брюшиной. В нижнем отделе, на 2-5 см ниже пупка вверху и до лобковых костей внизу, передняя стенка влагалища прямой мышцы живота образована апоневрозами всех трех широких мышц: наружной и внут- ренней косых и поперечной мышцы живота. Задняя стенка в нижнем отделе представлена только внутрибрюшной фасцией (фасцией поперечной мышцы живота) и брюшиной. При рассматривании передней брюшной стенки сзади (со стороны брюшной полости) видна граница между средним и нижним отделами в виде слегка выпуклого кверху нижнего края апоневрозов поперечной (задней пластинки) и внутренней косой мышцы живота. Эта граница апоневрозов получила название дугообразной (дугласовой) линии (linea arcuata).

В связи с тем, что ниже дугообразной линии апоневрозы косых и поперечных мышц живота располагаются впереди прямых мышц, а сзади находится лишь поперечная фасция, влагалища правой и левой прямых мышц живота в этой части сообщаются между собой. На задней

Рис. 140. Схема строения влагалища прямой мышцы живота на протяжении верхних 2/3 мышцы (А) и нижней трети (Б) (поперечный разрез): 1 - передняя пластинка влагалища прямой мышцы живота; 2 - белая линия живота; 3 - прямая мышца живота; 4 - апоневроз наружной косой мышцы живота; 5 - апоневроз внутренней косой мышцы живота; 6 - наружная косая мыш- ца живота; 7 - внутренняя косая мышца живота; 8 - поперечная мышца живота; 9 - брюшина; 10 - апоневроз поперечной мышцы живота; 11 - поперечная фасция; 12 - задняя пластинка влагалища прямой мышцы живота

Рис. 141. Паховый канал, вид спереди. На правой стороне наружная и внутренняя косые мышцы живота разрезаны и отвернуты в сторону. На левой стороне удалена передняя стенка влагалища прямой мышцы живота: 1 - паховый канал (вскрыт); 2 - семенной канатик; 3 - прямая мышца живота; 4 - глубокое кольцо пахового канала; 5 - поверхностное кольцо пахового канала; 6 - апоневроз наружной косой мышцы живота; 7 - поперечная фасция живота; 8 - внутренняя косая мышца живота; 9 - поперечная мышца живота

поверхности прямой мышцы живота, между нею и задней стенкой ее влагалища, имеется узкая фронтальная клетчаточная щель, в которой сверху вниз и снизу вверх проходят надчревные артерии и вены и конеч- ные ветви нижних межреберных нервов и артерий.

Паховый канал. Паховый канал (cancilis inguinalis) парный, расположен справа и слева в нижнем отделе паховой области, непосредственно над медиальной половиной паховой связки, латеральнее нижнего отдела влагалища прямой мышцы живота (рис. 141). Паховый канал представляет собой щель длиной 4-6 см, проходящую через переднюю брюш- ную стенку косо сверху вниз и медиально от внутреннего (глубокого) пахового кольца к поверхностному (подкожному) паховому кольцу. Через паховый канал у мужчин проходит семенной канатик, у женщин - круглая связка матки вместе с рыхлой соединительной тканью, окружающей эти анатомические образования. Паховый канал является местом образования косых и прямых паховых грыж.

Глубокое паховое кольцо (anulus inguinalis profundus) находится в виде воронкообразного углубления в поперечной фасции живота над серединой паховой связки и соответствует месту расположения латеральной паховой ямки на внутренней поверхности передней брюшной стенки. Поверхностное паховое кольцо (dnulus inguinalis supeficialis) расположено под кожей между латеральной и медиальной ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, над верхней ветвью лобковой кости. Поверхностное кольцо ограничено сверху медиальной ножкой апоневроза, снизу латеральной ножкой, латерально-межножковыми волокнами, медиально - загнутой связкой. Поверхностное паховое кольцо, соответствующее медиальной паховой ямке на внутренней стенки брюшной полости, имеет форму неправильного овала, продольный размер которого равен 2-3 см, поперечный - 1-2 см. У женщин кольцо примерно в 2 раза меньше, чем у мужчин.

У пахового канала выделяют 4 стенки: переднюю, заднюю, верхнюю и нижнюю (табл. 37).

Таблица 37. Стенки пахового канала

YAmedik.org