Дислипопротеидемии: клиника, диагностика, лечение

Дислипопротеидемии: клиника, диагностика, лечение

Гиперлипидемии представляют собой заболевания, при которых в результате нарушения синтеза, транспорта и расщепления липопротеидов повышается уровень холестерина и/или триглицеридов в плазме крови. Поскольку липиды крови вследствие их нерастворимости в воде транспортируются только в виде комплексов с белками, то правильнее употреблять термин «гиперлипопротеидемия». БИОХИМИЯ (липиды и липопротеиды плазмы крови) Липиды плазмы крови представлены в основном: •холестерином (ХС) •триглицеридами (ТГ) •жирные кислоты •фосфолипиды Холестерин имеет сложное гетероциклическое стероидное ядро и выполняет следующие физиологические функции: 1.является пластическим материалом, так как представляет собой обязательный структурный компонент любых клеточных мембран, обеспечивающий их стабильность 2.из холестерина в печени синтезируются желчные кислоты, которые необходимы для эмульгации и абсорбции жиров в тонком кишечнике 3.является предшественником стероидных гормонов коры надпочечников - гидрокортизона и альдостерона 4.является предшественником половых гормонов - эстрогенов и андрогенов Источником экзогенного (поступающего в организм с пищей) холестерина служат продукты животного происхождения. При обычной европейской диете потребляется от 300 до 500 мг холестерина в день. Однако экзогенный холестерин не имеет жизненно важного значения, поскольку даже при исключительно вегетарианской диете холестерин синтезируется в количествах, вполне достаточных для обеспечения потребности в нем организма. Главным источником эндогенного ХС является печень. Основные этапы синтеза холестерина Ацетат -> ГМГ-КоА + ГМГ-КоА-редуктаза -> Мевалоновая кислота -> -> ~ 20 этапов -> -> Холестерин Триглицериды представляют собой эфиры трехатомного спирта глицерина и высших жирных кислот. В зависимости от количества двойных связей жирные кислоты могут быть: •насыщенными (нет двойных связей) •мононенасыщенными (одна связь) •полиненасыщенными (две и более связи) ТГ являются важнейшим источником энергии как для скелетной муслулатуры, так и для миокарда. По своей энергетической ценности жирные кислоты вдвое превосходят глюкозу и другие моносахариды. Функция триглицеридов (и жирных кислот) как пластического материала заключается в их способности аккумулироваться в жировых депо. Жирные кислоты. Жирные кислоты циркулируют в плазме крови в неэстерифицированном виде, поэтому они называются свободными или НЭЖК. Транспортным белком для них служит альбумин. Функция жирных кислот состоит в обеспечении энергией клеток организма, главным образом, мышечных. Фосфолипиды. Фосфолипиды являются необходимой частью всех клеток тела. Синтез фосфолипидов происходит во всех тканях, но большей частью в печени. Кроме того, фосфолипиды образуются в тонком кишечнике из съеденной пищи и в составе хиломикрон поступают из кишечника в кровоток. Концентрация фосфолипидов в сыворотке крови составляет 2-3 ммоль/л. Атерогенными являются насыщенные жирные кислоты - содержатся в животных жирах, а также в кокосовом масле. Неатерогенные мононенасыщенные жирные кислоты содержатся в оливковом масле, а полиненасыщенные - в масле подсолнечника и некоторых других растительных маслах. Холестерин (ХС) и триглицериды (ТГ) являются гидрофобными соединениями, нерастворимыми в воде и плазме крови. Они могут переноситься с током крови только в составе белково-липидных комплексов - липопротеидов (ЛП), которые представляют собой сферические частицы, имеющие электрический заряд. Наружный слой ЛП образуют белки - апопротеиды, или просто "апо", а ядро ЛП составляют липиды - ХС и ТГ. Выделяют пять основных классов ЛП, отличающихся по размеру, удельному весу (плотности), подвижности при электрофорезе, содержанию ХС и ТГ и составу апопротеидов: 1.хиломикроны (ХМ) 2.ЛП очень низкой плотности (ЛПОНП) 3.ЛП низкой плотности (ЛПНП) 4.ЛП промежуточной плотности (ЛППП) 5.ЛП высокой плотности (ЛПВП) •ХМ образуются в стенке тонкого кишечника из экзогенных жиров. Они представлены крупными частицами, богатыми ТГ и бедными ХС, и содержат 10 различных апопротеидов. Основное назначение ХМ состоит в обеспечении скелетных мышц и миокарда энергией, заключенной в ТГ (вернее, во входящих в их состав жирных кислотах). •ЛПОНП представлены крупными частицами, богатыми ТГ и бедными ХС, и содержат 5 апопротеидов. Они выполняют ту же функцию обеспечения мышц энергией, что и ХМ, однако синтезируются в печени не из экзогенных, а из эндогенных источников. •ЛПНП синтезируются в печени и являются основным холестеринсодержащим классом ЛП, на долю которого приходится около 70% общего ХС плазмы крови. Физиологическая роль ЛПНП заключается в транспорте ХС к его "потребителям", в основном к надпочечникам, другим эндокринным органам и к самой печени. •ЛПВП представлены самыми маленькими частицами, весьма богатыми фосфолипидами и белком. Они синтезируются преимущественно в печени. Физиологическая роль ЛПВП заключается в эвакуации избытка ХС из сосудистой стенки и других тканей. Существует несколько механизмов антиатеросклеротического влияния ХС ЛПВП: •обратный транспорт ОХС в гепатоциты •антиоксидантный эффект, предотвращающий модификацию ХС ЛПНП, с последующим противовоспалительным действием •ограничивают синтез ряда цитокинов (фактор некроза опухоли-α, интерлейкина-1), что уменьшает адгезию лейкоцитов к эндотелию сосудов, а также ингибируют активацию и агрегацию тромбоцитов, стимулируют синтез простациклина Помимо описанных 5 классов ЛП выделяют ЛП(а). В структурном отношении они идентичны ЛПНП, но содержат дополнительный апо-протеид - апо(а), связанный дисульфидным мостиком с апо В-100. Показано, что ЛП(а) является независимым фактором риска ИБС. Атерогенные окисленные формы ЛП(а) образуются значительно легче, чем окисленные формы ЛПНП. В связи со структурным сходством с плазминогеном ЛП(а) рассматриваются как конкурентные антагонисты плазминогена, ассоциирующиеся с повышенным риском возникновения тромбоза коронарных артерий. Следует отметить, что именно за счет модифицированных форм ЛП(а) возрастает атерогенность ХС ЛПНП, которые (ЛП(а)) оказывают неблагоприятное влияние на эндотелий сосудов. Липиды модифицируются в ходе двух основных процессов – перекисного окисления и под воздействием гликанов у больных сахарным диабетом. Транспортные белки, входящие в состав липопротеинов. Эти белки называются апопротеинами. Выделяют следующие апопротеины: •Апопротеин В-48. Он находится в хиломикронах и образуется в кишечнике. Апо В-48 является основным транспортным белком «экзогенных» триглицеридов и переносит их из кишечника в плазму крови, в мышечную и жировую ткани. •Апопротеин В-100. АпоВ-100 образуется в печени, входит в состав ЛПОНП и переносит эндогенные (синтезированные в печени) триглицериды в мышечную и жировую ткани. После удаления из них триглицеридов образуются остатки или ремнанты ЛПОНП, в состав которых остается АпоВ-100. Ремнанты ЛПОНП или промежуточные липопротеины, содержащие в основном ХС, поступают в печень и из них образуются ЛПНП с апоВ-100. •Апопротеин А- 1. АпоА-1 является основным компонентом ЛПВП, которые переносят ХС из периферических тканей в печень. Кроме перечисленных апопротеинов имеется целый ряд других апопротеинов, которые связаны с липопротеинами и выполняют каждый определенные функции. К ним относятся: •Апопротеин С- II . АпоС- II является кофактором для липопротеин-липазы, которая гидролизует триглицериды в хиломикронах и ЛПОНП. АпоС- II находится на поверхности хиломикрон и ЛПОНП. •Апопротеин Е. АпоЕ связывает рецепторы печени с ремнантами ЛПОНП, которые поступают в печень и из них образуются ЛПНП. АпоЕ также находится на поверхности ЛПОНП. •Апопротеин В. АпоВ связывает рецепторы периферических тканей с ЛПНП, которые вносят в них ХС. •Апопротеин А. АпоА связывает периферические рецепторы с ЛПВП, которые транспортируют холестерин из тканей и доставляют в печень. •Апопротеин (а) (рассмотрен ранее) ПАТОГЕНЕЗ АТЕРОСКЛЕРОЗА Атеросклероз представляет собой сложный, многоэтапный патологический процесс, поражающий внутреннюю оболочку (интиму) артерий крупного и среднего калибра. Интима содержит тонкую прослойку соединительной ткани и отграничена от мышечной оболочки артерии (медии) внутренней эластической мембраной, а от просвета сосуда - монослоем эндотелиальных клеток, образующих сплошную гладкую неадгезивную поверхность. Основным патогенетическим компонентом атеросклеротического процесса является дислипидемия – повышение содержания в крови концентрации холестерина в составе липопротеидов низкой (ХС ЛПНП) или очень низкой (ХС ЛПОНП) плотности и его снижение в липопротеидах высокой плотности (ХС ЛПВП). Нарушение барьерной функции эндотелия (для грубодисперсных белков и липидов плазмы) является необходимым условием для запуска атеросклеротического процесса и формирования атеромы. •Эндотелий выполняет роль полунепроницаемой мембраны, которая, с одной стороны, является барьером между кровью и сосудистой стенкой, а с другой стороны - обеспечивает необходимый обмен молекулами между ними. •На поверхности эндотелия расположены специализированные рецепторы к различным макромолекулам, в частности, к ЛПНП. •Эндотелий секретирует ряд вазоактивных субстанций (эндотелин, простациклин, оксид азота), а также факторов свертывающей и противосвертывающей систем, благодаря чему играет ключевую роль в регуляции сосудистого тонуса, кровотока и гемокоагуляции. В настоящее время наиболее популярна теория, в соответствии с которой атеросклероз рассматривается как реакция на повреждение сосудистой стенки (прежде всего - эндотелия). Атеросклероз представляет собой процесс, для которого характерны фундаментальные закономерности, свойственные любому воспалению: •воздействие повреждающего фактора (окисленных ЛПНП) •клеточная инфильтрация •фагоцитоз •формирование соединительной ткани (1) Под повреждением подразумевается не механическая травма эндотелия, а его дисфункция, которая проявляется повышением проницаемости и адгезивности, а также увеличением секреции прокоагулянтных и сосудосуживающих факторов. Дисфункцию эндотелия могут вызвать: •инфекционные агенты (в частности, вирусы герпеса) •токсические соединения (некоторые компоненты табачного дыма) •избыточный уровень гормонов (гиперинсулинемия при сахарном диабете) •гемодинамические факторы (артериальная гипертензия) !!! В качестве наиболее важного повреждающего фактора выступает гиперхолестеринемия. (2) Показано, что при гиперхолестеринемии изменяется структура эндотелия: 1.увеличивается содержание ХС 2.увеличивается соотношение ХС/фосфолипиды в мембране эндотелиальных клеток (3) Это приводит к нарушению барьерной функции эндотелия и повышению его проницаемости для ЛПНП. (4) В результате возникает избыточная инфильтрация интимы ЛПНП (следует отметить, что при пассаже через эндотелий ЛПНП подвергаются окислению, и в интиму проникают в основном окисленные формы ЛПНП, которые сами по себе оказывают повреждающее воздействие на структурные элементы как эндотелия, так и интимы). (5) Следующим этапом атерогенеза является инфильтрация интимы циркулирующими моноцитами, которые трансформируются в макрофаги, осуществляющие захват окисленных ЛПНП с их последующей деструкцией. (6) Вследствие этого в макрофагах накапливаются эфиры ХС и они перерождаются в так называемые пенистые клетки, которые дают начало липидным полоскам - первой морфологической стадии атеросклеротической бляшки. Однако этим роль макрофагов далеко не исчерпывается. (7) Они (макрофаги) секретируют биологически активные соединения, включая хемотаксины, митогены и факторы роста, которые стимулируют миграцию из медии в интиму гладкомышечных клеток (ГМК) и фибробластов, их пролиферацию, репликацию и синтез соединительной ткани. Роль фибробластов очевидна и заключается в синтезе соединительно-тканного матрикса бляшки. Аналогичную роль играют и ГМК. (8) На ранних стадиях атеросклероз представлен так называемыми липидными полосками, которые содержат пенистые клетки, богатые ХС и его эфирами. В последующем вокруг зоны накопления липидов развивается соединительная ткань и происходит формирование фиброзной атеросклеротической бляшки. Этот процесс обычно занимает несколько десятилетий. Следует отметиь, что значительные атеросклеротические поражения сосудов могут отмечаться при относительно небольшом повышении уровня общего холестерина крови (ОХС), который оказывается индивидуально значимым для конкретного больного, поэтому клиническое и диагностическое значение имеет определение уровней ХС ЛПНП и ХС ЛПВП. КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПЕРЛИПОПРОТЕИДЕМИЙ В зависимости от увеличения в плазме крови содержания ЛП того или иного класса традиционно выделяют 6 основных типов ГЛП в соответствии с классификацией Фредрикксена, принятой ВОЗ. ГЛП I типа Повышенныйуровень ЛП - Хиломикроны ХС - Норма ТГ - у/у/у/у(у=увеличено) Атерогенность - Не доказана Встречаемость - 30% от общего калоража) и регулярным выполнением физических упражнений. Физическая активность Всем пациентам с нарушениями липидного обмена рекомендуется повысить физическую активность, естественно с учетом возраста, состояния сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата, других органов и систем. Лицам без клинических проявлений ИБС можно рекомендовать наиболее удобный и привычный для них вид физической активности – безопасный и доступный вид аэробных физических упражнений – ходьбу. Заниматься следует по 30-45 минут 4-5 раз в неделю с ЧСС равной 65-70% от максимальной для данного возраста. Больным ИБС и другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы режим тренировочных нагрузок подбирается строго индивидуально с учетом результатов теста с функциональными накрузками (велоэргометрия или тредмил). Прекращение курения Врач должен убедить больного прекратить любую форму курения, используя для этого все необходимые аргументы. В настоящее время разработан алгоритм ведения курильщиков, который поможет врачу и пациенту справиться с нелегкой задачей отвыкания от пристрастия к табаку. Алгоритм укладывается в следующие 5 принципов: •опрос любого, обратившегося к врачу в отношении курения •оценка степени привыкания и готовности к отказу от вредной привычки •убедительная аргументация вредности привычки и настойчивый совет прекратить курение •врачебная помощь, включающая никотин-заместительную терапию или фармакологические средства •длительный контроль, предполагающий специально спланированные посещения врача больным-курильщиком Употребление алкоголя Доказательные научные данные о влиянии алкоголя на липидный обмен отсутствуют. Некоторые исследования показали, что умеренное употребление алкоголя может положительно влиять в первую очередь на повышение защитного ХС ЛВП. Если у врача есть уверенность, что его подопечный будет строго следовать его назначениям, то он может рекомендовать пациенту принимать алкоголь, не превышая следующих доз: водка, коньяк или виски – 45-50 мл/день, вино столовое красное или белое – 150 мл/день. Из перечисленных напитков вино предпочтительнее, поскольку исследования показали, что в странах, где население употребляет, главным образом красное вино, смертность от ССЗ ниже, нежели в странах, где выбирают крепкие спиртные напитки или пиво. Медикаментозная терапия нарушений липидного обмена К средствам, нормализующим липидный обмен, относятся: •ингибиторы фермента ГМК-КоА редуктазы (статины) •секвестранты желчных кислот (смолы) •производные фиброевой кислоты (фибраты) •никотиновая кислота (ниацин, эндурацин) •ингибитор абсорбции ХС в кишечнике (эзетимиб) •ПНЖС – ω-3 ПНЖК (Омакор®) 1. Ингибиторы фермента ГМГ-КоА редуктазы (статины) Статины являются ингибиторами фермента ГМГ-КоА редуктазы, ключевого фермента синтеза ХС. В результате снижения внутриклеточного содержания ХС, печеночная клетка увеличивает количество мембранных рецепторов к ЛНП на своей поверхности, которые связывают и выводят из кровотока ЛНП, таким образом снижая концентрацию ХС в крови. Наряду с гиполипидемическим действием, статины обладают плейотропными эффектами : •торможение воспалительных процессов в атеротромботических бляшках и сосудистой стенке •стабилизацию атеросклеротических бляшек •антитромбоцитарное и антиоксидантное действия •улучшение функции сосудистого эндотелия и сосудистой реактивности Кроме описанного положительного воздействия на морфологические и функциональные свойства сосудистой стенки, статины нормализуют автономную регуляцию сосудистого тонуса и объемной скорости кровотока, устраняя тем самым в атеросклеротически измененном сосудистом бассейне гемодинамический фактор патогенеза органной ишемии. Антитромбогенное действие статинов Есть данные, что при лечении симвастатином снижаются активность тканевого фактора и концентрация суммы фрагментов тромбина, что подтверждает предположение о прямом влиянии статинов на процессы тромбогенеза. В антиагрегантном влиянии препарата определенную роль играют и благоприятные изменения со стороны вязкости крови и микроциркуляции. Влияние статинов на пролиферацию гладкомышечных клеток •Известно, что гиперхолестеринемия усиливает деление и рост гладкомышечных клеток. Способность статинов, за исключением правастатина, подавлять пролиферацию гладкомышечных клеток напрямую связана с ингибированием синтеза внутриклеточного синтеза холестерина. Способность подавлять пролиферацию гладкомышечных клеток, а также миоцитов имеет прямое отношение к подавлению склонности стенки артерии к атеросклерозу, поскольку именно пролиферация клеток стенки артерии является начальным этапом заболевания. •Подавление ГМГ-КоА-редуктазы предотвращает увеличение синтеза ДНК и пролиферации клеток, вызываемые тромбоцитарным фактором роста. Показано, что статины подавляют пролиферацию интимы клеток в ответ на повреждение эндотелия различными агентами. Способность к подавлению миграции и пролиферации гладкомышечных клеток наиболее выражена у симвастатина и флувастатина и наименее – у правастатина. •Согласно последним данным, статины благотворно влияют на миграцию и функциональное состояние макрофагов, а также на миграцию и пролиферацию гладкомышечных клеток и сосудистой стенки, улучшая тем самым ее биомеханические и гистохимические характеристики. В частности, инактивируя макрофаги, статины уменьшают продукцию в них так называемых металлопротеиназ (интерстициальной коллагеназы, желатиназы и стромелизина), разрыхляющих и тем самым дестабилизирующих атеросклеротическую бляшку. В результате снижается риск разрыва бляшки и внутрисосудистого тромбообразования. Угнетение миграции и пролиферации гладкомышечных клеток приводит к уменьшению потенциального объема атеромы. Противовоспалительные свойства статинов •Статины обладают противовоспалительным действием как при асептическом, так и при инфекционном характере воспаления, успешно подавляют воспалительный процесс в сосудах (о чем можно судить по нормализации уровня С-реактивного белка). •Блокируя ГМГ-КоА-редуктазу, статины модулируют продукцию ряда провоспалительных и иммунологических субстанций посредством уменьшения экспрессии адгезивных молекул (Р-селектин, VCAM, ICAM), модулирования продукции цитокинов в центральной нервной системе, что приводит к улучшению функции эндотелия, уменьшению процессов окисления ХС ЛПНП, стабилизации фиброзной капсулы атеросклеротической бляшки, липидного ядра, к противовоспалительному действию, подавлению тромбообразования. Роль статинов как иммуносупрессантов Статины способны регулировать ДНК в клетках, ингибировать хемотаксис моноцитов, регулировать цитотоксичность Т-лимфоцитов и ингибировать клеточную цитотоксичность, связанную с клеточными антителами. Влияние статинов на процесс остеосинтеза Было обнаружено, что у пациентов, длительно принимавших статины, реже наблюдаются случаи переломов костей таза и нижних конечностей. Установлено, что именно статины достоверно уменьшают в популяции больных в возрасте от 50 лет частоту переломов бедренной кости. Это связывают со способностью статинов влиять на формирование костной ткани. Они стимулируют выработку остеогенного протеина-2 – фактора роста, пролиферации и созревания остеобластов, а также формирования в конечном итоге костной ткани. Считается, что благодаря выявленному феномену статины предупреждают и даже лечат остеопороз у лиц пожилого возраста. Влияние статинов на гипертрофию левого желудочка Есть данные, что симвастатин, влияя на регуляцию экспрессии митохондриального РНК и синтез митохондриального белка в клетке, предотвращает развитие гипертрофии левого желудочка. Обсуждается нейропротекторный потенциал ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы. !!! Как правило, статины назначают однократно, в вечернее время, после ужина, ввиду того, что синтез ХС наиболее интенсивно происходит в ночное время. Все статины производятся и применяются в таблетированной форме. •Симвастатин (Зокор®, Вазилип, Симгал, Симвакард, Симвор, Симло, Веро-симвастатин и др).– начальная доза 10-20 мг; целевый уровень обычно достигается при 40 мг; симвастатин назначается 1 раз в сутки в вечернее время; максимальная доза – 80 мг. •Аторвастатин (Липримар®, Аторис, Тулип, Липтонорм, Зорстат)– терапию начинают с дозы 10 -20 мг; при отсутствии эффекта для достижения целевого уровня дозу можно увеличить до 40-80 мг. •Правастатин (Липостат®) – начальная доза 40 мг в любое время дня; максимальная доза – 80 мг/сут. •Флувастатин (Лескол®, Лескол XL®) – начальная доза 20-40 мг/сут.; 40 мг дважды в сутки или 80 мг (форма медленного высвобождения) – на один прием в вечернее время. •Розувастатин (Крестор®) – начальная доза 10 мг/сут.; максимальная доза – 40 мг/сут. •Ловастатин (Мевакор®, Холетар, Медостат) – начальная доза 20 мг один раз в вечернее время; максимальная доза – 80 мг один раз или по 40 мг два раза в сутки. К назначению максимальной суточной дозы статинов обычно прибегают в случаях высоких значений ХС, главным образом у больных с семейной ГХС, не забывая о том, что прием высокой дозы статина опасен более частым развитием серьезных побочных эффектов (миопатия, рабдомиолиз). Статины снижают ХС ЛНП на 20-60%, ТГ на 10-40% и повышают уровень ХС ЛВП на 5-15%. Длительное применение статинов, не менее 5 лет, снижает частоту смертельных исходов при ИБС и других ССЗ на 25-40%. Статины хорошо переносятся, однако их прием может сопровождаться болями в животе, метеоризмом, запорами. Повышение уровня печеночных ферментов АЛТ, АСТ, наблюдается у 1-5% больных при приеме статинов. Если уровень хотя бы одного из перечисленных ферментов при двух последовательных измерениях превышает в 3 раза верхние пределы нормальных значений, прием статина следует прекратить. В случаях более умеренного повышения содержания ферментов достаточно ограничиться снижением дозы препарата. Обычно в течение короткого времени показатели ферментов возвращаются к норме, и лечение можно возобновить либо тем же препаратом в меньшей дозе, либо другим статином. Редко (0,1-0,5%) при приеме статинов наблюдаются миопатия и миалгия, которые проявляются болью и слабостью в мышцах, сопровождаются повышением уровня КФК более чем в 5 раз и требуют отмены препарата. Наиболее опасное осложнение терапии статинами – рабдомиолиз или распад мышечной ткани с возможным повреждением почечных канальцев. Осложнение сопровождается повышением уров ня КФК более чем в 10 раз и потемнением цвета мочи из-за миоглобинурии. В случае рабдомиолиза прием статинов необходимо немедленно прекратить. В особо тяжелых случаях рабдомиолиза (почечная недостаточность) для его лечения применяют экстракорпоральные методы очистки крови – плазмаферез и гемодиализ. Рабдомиолиз чаще наблюдается при одновременном назначении статинов с фибратами, цитостатиками, антибиотиками-макролидами; в этих случаях больные должны находиться под тщательным, интенсивным наблюдением врача с контролем всех перечисленных ферментов не реже 1 раза в месяц. В обычной практике применения каждого из статинов в монотерапии первый контроль активности ферментов назначают через 3 месяца от начала лечения, а затем каждые 6 месяцев. 2. Секвестранты желчных кислот Секвестранты желчных кислот (ионообменные смолы) применяют в качестве гиполипидемических средств более 30 лет. В клинических исследованиях была доказана их эффективность по снижению коронарных осложнений и смертельных случаев от ИМ. Сегодня, в России эти препараты исчезли с аптечных прилавков и представленные в настоящем руководстве сведения носят главным образом общий характер. Ионнообменные смолы связывают желчные кислоты – продукты обмена ХС, в просвете тонкого кишечника и усиливают их экскрецию с фекалиями синтез ЛОНП увеличивается. Ионообменные смолы назначают больным со IIа фенотипом ГЛП. Представителями смол являются холестирамин и колестипол. Холестирамин назначают в дозе 8-24 г/сут., колестипол – 5-30 г/сут. в виде порошка, который растворяют в жидкости (чай, кисель). Секвестранты снижают концентрации ОХС и ХС ЛНП на 15-30%, но могут повышать уровень ТГ; одновременно они повышают содержание ХС ЛВП на 5%. Они противопоказаны при III типе семейной ГЛП, когда концентрация ТГ > 5,6 ммоль/л (500 мг/дл). В настоящее время в связи с появлением более эффективных гиполипидемических средств, секвестранты желчных кислот в основном используются как дополнительные средства к основной терапии в случаях выраженной ГХС (например, при семейной ГХС). Ионообменные смолы нередко вызывают запоры, метеоризм и диспепсию; многие больные отказываются их принимать из-за неприятных вкусовых ощущений. Если пациенты лечатся дигоксином, варфарином, тиазидными диуретиками и β-адреноблокаторами, ионнообменные смолы назначают за 1-2 часа до или 4 часа после приема перечисленных средств, чтобы избежать снижения их всасывания. 3. Производные фиброевой кислоты (фибраты) К фибратам, используемым в настоящее время относятся: •клофибрат •гемфиброзил •безафибрат •ципрофибрат (Липанор®) •фенофибрат (Липантил® 200 М) Фибраты являются агонистами подкласса ядерных рецепторов, активируемых пролифератором пироксисом (РРАRs), внутриклеточных компонентов, содержащих набор ферментов, активация которых усиливает процессы в ядре клетки, в частности регулирующие метаболизм ЛП, синтез апобелков, окисление ЖК. Реализация этих механизмов приводит к активации липопротеидлипаз плазмы и печени, ферментов, регулирующих гидролиз ХМ, ЛОНП, ЛПП, что, в свою очередь, снижает их уровень в плазме крови. Терапия фибратами сопровождается отчетливым повышением концентрации ХС ЛВП вследствие усиления синтеза апо А-I и А-II. Фибраты назначают в следующих дозах: •гемфиброзил 600 мг 2 раза/сутки •безафибрат 200 мг 2-3 раза/сутки •ципрофибрат 100 мг 1-2 раза/сутки •фенофибрат М-200 мг 1 раз в сутки !!! Фибраты лучше принимать одновременно во время утреннего приема пищи, т.к. синтез ЛП богатых ТГ, происходит более интенсивно в утренние часы. Фибраты снижают уровень ТГ на 30-50%, ХС ЛНП – на 10-15% и повышают содержание ХС ЛВП на 10-20%. Их целесообразно назначать больным с изолированной ГТГ (фенотипы IV) в сочетании с низким уровнем ХС ЛВП, а также при комбинированной ГЛП (фенотип IIb, III). Как и статины, фибраты обладают плейотропным действием, в частности они подавляют агрегацию тромбоцитов, улучшают функцию эндотелия, снижают уровень фибриногена. Фибраты хорошо переносятся, однако у 5-10% больных возможны побочные эффекты в виде болей в животе, запоров, диареи, метеоризма, а также сыпи, зуда, головных болей, бессонницы. Эти явления не носят тяжелого характера и не требуют прерывания терапии. Фибраты при длительном приеме могут повышать литогенность желчи, поэтому их не рекомендуется назначать больным с желчекаменной болезнью. Возможно повышение печеночных ферментов, однако АСТ и АЛТ, щелочная фосфатаза нередко снижается. При сочетании фибратов со статинами возрастает риск повышения печеночных ферментов и развития миалгии, миопатии. В таком случае необходимо контролировать показатели печеночных ферментов и КФК не реже 1 раза в месяц. 4. Никотиновая кислота Никотиновая кислота (ниацин) относится к витаминам группы В, однако в более высоких дозах (2-4 г/сутки) она обладает гиполипидемическим действием, снижая содержание ХС и ТГ и повышая при этом ХС ЛВП. Никотиновая кислота сокращают синтез ЛОНП в печени и частично блокирует высвобождение ЖК из жировой ткани, создавая их дефицит в плазме. Никотиновая кислота назначается в дозе 2-4 г/сутки в 2-3 приема. В России есть пролонгированная форма никотиновой кислоты – эндурацин, в которой активное вещество фиксировано на восковой матрице, обеспечивающей медленное высвобождение препарата в кровь. Эндурацин назначают в дозе 1,5 г/сут. в три приема (0,5 х 3 раза/сут.). Основное показание для применения никотиновой кислоты – комбинированная ГЛП (фенотип IIb), а также ГТГ в сочетании с низким содержанием ХС ЛВП. Прием никотиновой кислоты часто сопровождается побочными явлениями в виде резкого покраснения лица и верхней половины туловища с чувством жара и приливов. Реакция обусловлена активным высвобождением простагландинов под влиянием никотиновой кислоты. Побочные эффекты могут быть существенно ослаблены назначением 0,5 г аспирина за полчаса до приема никотиновой кислоты и постепенным титрованием ее дозы. При назначении эндурацина побочные реакции возникают реже. Из других побочных явлений возможны боли в животе, на которые жалуются до 5% больных и которые могут быть связаны с обострением гастрита. Однако наиболее грозным, но, вместе с тем редким осложнением, является развитие печеночной недостаточности. Печеночная недостаточность проявляется внезапным падением концентрации ХС, выраженным повышением уровней печеночных ферментов и клиникой печеночной комы. Лучшая профилактика печеночной недостаточности – периодический контроль ферментов АЛТ, АСТ и γГТП. Не рекомендуется без перерыва переходить с кристаллической формы никотиновой кислоты на форму замедленного высвобождения и наоборот. Следует соблюдать осторожность при комбинировании никотиновой кислоты со статинами или фибратами. У 5-10% больных с подагрой возможно обострение основного заболевания, у них следует избегать назначения любых форм никотиновой кислоты. Принимать никотиновую кислоту рекомендуется одновременно с приемом пищи. Никотиновая кислота уменьшает концентрацию ТГ на 20-40%, ХС ЛНП на 10-20%, повышает ХС ЛВП на 15-30%. 5. Ингибитор абсорбции холестерина Эзетимиб (Эзетрол) относится к принципиально новому классу гиполипидемических средств, избирательно блокирующих процесс абсорбции ХС в эпителии тонкого кишечника. Применяется как средство дополнительной терапии к статинам для снижения ОХС, ХС ЛНП, и апо В у больных со IIa, IIb фенотипами. Эзетимиб селективно ингибирует абсорбцию пищевого ХС и ХС желчи в щеточной кайме ворсинок тонкого кишечника, что ведет к снижению поступления ХС из кишечника в печень, содержания ХС в печеночных клетках и повышению клиренса ХС из плазмы крови. Эзетимиб назначается в таблетках в дозе 10 мг один раз в сутки вне зависимости от приема пищи. Эзетимиб желательно комбинировать со статинами, которые используют в этих случаях в невысоких дозах (10-20 мг.). Такая комбинация помогает достичь более выраженного гиполипидемического эффекта, чем монотерапия статинами; при этом эффективность комбинации (эзетимиб + 10 мг статина) сопоставима с максимальной дозой одного статина (80мг.). Эзетимиб хорошо переносится. Прием препарата может сопровождаться повышением сывороточных трансаминаз, особенно при сочетанном назначении со статинами. Эзетимиб не рекомендуется применять и сочетать со статинами у больных с содержанием печеночных ферментов, в 3 раза превышающем верхние границы нормы, и в остром периоде заболеваний печени. Одновременный прием циклоспорина может существенно повысить концентрацию Эзетимиба в плазме, поэтому лучше к такой комбинации не прибегать. 6. Полиненасыщенные ω-3 ЖК Омега - 3 ПНЖК в больших дозах (2-4 г/ сутки) применяют для лечения ГТГ (IIb - V фенотипы гиперлипидемии). В настоящее время в России зарегистрирован препарат Омакор, состоящий из высокоочищенных и высококонцентрированных ω-3 ПНЖК (около 90%). Назначать другие вещества, содержащие ω-3 ПНЖК, которые в нашей аптечной сети продаются как пищевые добавки, не рекомендуется из-за невозможности точной дозировки, малоизученных вопросов о взаимодействии с другими препаратами, в особенности с дезагрегантами и пероральными антикоагулянтами. ВЫБОР ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ и комбинированная терапия в зависимости от вида гиперлипопротеидемии Гиперлипопротеидемия - ГХС •Препараты первого ряда - Статины •Препараты второго ряда - Фибраты, Эзетимиб, Эндурацин •Комбинации препратов - Статин+эзетимиб, Статин+фибрат (комбинация статинов с фибратами повышает риск миопатии) Гиперлипопротеидемия - Комбинированная ГЛП (ХС↑, ТГ↑) •Препараты первого ряда - Статины, фибраты •Препараты второго ряда - Эндурацин •Комбинации препратов - Статин+фибрат, Статин+эндурацин (комбинация статинов с эндурацином повышает риск миопатии и печеночной недостаточности), Фибрат+эндураци (комбинация фибрата и эндурацина может вызвать выраженное нарушение печеночной функции) Гиперлипопротеидемия - ГТГ •Препараты первого ряда - Фибраты, эндурацин •Препараты второго ряда - Статины •Комбинации препратов - Фибрат+Статин, Фибрат+Эндурацин При неэффективности консервативной терапии пациентам с высокой гиперхолестеринемией показаны хирургические методы коррекции дислипопротеидемии, в частности ЛПНП-аферез через колонки с моно- и поликлональными антителами к ЛПНП и каскадную плазмофильтрацию через колонки с гепарином. В рекомендациях ВОЗ по лечению дислипопротеидемии выделяются ПЯТЬ ГРУПП НАБЛЮДЕНИЯ: •Группа А включает лиц с умеренной гиперхолестеринемией: содержание холестерина в сыворотке крови 200 — 250 мг/дл (5,2 — 6,5 ммоль/л), триглицеридов менее 200 мг/дл (5,6 ммоль/л). Пациенты с уровнем холестерина более 300 мг/дл (>7,8 ммоль/л) и с нормальным содержанием триглицеридов обычно имеют семейную гиперхолестеринемию и особенно высокий риск ИБС. Терапия обычно включает диету и одно или два гиполипидемических лекарства: секвестранты желчных кислот в сочетании с одним из фибратов (или ингибиторов синтеза холестерина) либо с никотиновой кислотой. Для хиломикронемии не существует подходящей медикаментозной терапии, она лечится диетой с низким содержанием жиров. Ремнантная гиперлипидемия (тип III) обычно проявляется в виде значительного повышения как холестерина, так и триглицеридов. Она очень часто связана с коронарным и периферическим атеросклерозом, в большинстве случаев требуется лечение диетой и лекарствами, обычно фибратами. Семейная гипертриглицеридемия, подобно хиломикронемии, может привести к острому панкреатиту. Она часто сопровождается диабетом. В лечении необходимы: контроль массы тела, диета, в тяжелых случаях — фибраты или никотиновая кислота. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Нарушения липидного обмена являются важным фактором (ФР) риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Своевременная и правильная диагностика ГЛП, оценка сопутствующих ФР развития ССЗ являются необходимыми условиями организации их рациональной профилактики и терапии. Объектом особого внимания служат больные ИБС, атеросклерозом мозговых и периферических артерий. •У таких пациентов следует добиться оптимизации липидного профиля, в первую очередь показателей ХС ЛНП и ХС ЛВП. •У этой категории больных не имеет смысла ограничиваться только немедикаментозной терапией, в большинстве случаев необходимо сразу начать и гиполипидемическое медикаментозное лечение. Цель терапии: •снизить содержание ХС ЛНП < 2,5 ммоль/ л (100 мг/дл) •повысить ХС ЛВП > 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) у мужчин и 1,2 ммоль/л (46 мг/дл) у женщин •уровень ТГ < 1,7 ммоль/л (150 мг/дл) считается оптимальным во всех случаях Статины являются препаратами первой линии, поскольку они наиболее эффективно снижают частоту различных сердечно-сосудистых осложнений. Однако, в случаях выраженной ГТГ и гипоальфалипопротеидемии, препаратами выбора могут быть фибраты.

YAmedik.org