КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ЛОР-ОРГАНОВ

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ЛОР-ОРГАНОВ

17.2.1. Повреждения носа и околоносовых пазух

В условиях ведения боевых действий повреждения носа и околоносовых пазух могут иметь различный характер (закрытые травмы с различной степенью повреждений мягких тканей и костно-хряще-вого скелета, огнестрельные ранения, ранения холодным оружием, взрывные травмы).

Закрытые травмы наружного носа нередко приводят к деформациям его наружных и внутренних отделов. Различаются переломы костей носа, возникшие от удара спереди и сбоку. При ударе спереди обычно ломаются обе носовые кости, а нередко - и лобные отростки верхней челюсти; при этом отломки западают, что приводит к характерной «седловидной» деформации носа. В большинстве случаев происходит

также перелом перегородки носа, нередко сопровождающийся вывихом ее хряща. При боковых ударах происходит смещение спинки носа в сторону или вдавление на его боковой поверхности со стороны нанесения удара с образованием костных выступов. При тяжелых травмах может произойти полное расплющивание наружного носа.

Травма наружного носа может сочетаться с повреждением соседних костных образований (носослезного канала, бумажной пластинки решетчатой кости, ситовидной пластинки). Ушибы носа часто сопровождаются образованием гематомы перегородки носа. При закрытой травме лицевой области могут повреждаться и околоносовые пазухи, чаще всего лобные и верхнечелюстные, реже - решетчатый лабиринт. При повреждении в результате лицевой травмы костей переднего основания черепа и находящихся рядом околоносовых пазух (лобной, решетчатого лабиринта, клиновидной) образуются фронтобазальные (ринобазальные) переломы основания черепа.

При наружном осмотре определяется припухлость и синюшный оттенок наружных покровов носа и тканей соседних участков лица. Припухлость тканей бывает особенно выраженной в местах, богатых рыхлой соединительной тканью (глазничная область). При переломах костей носа со смещением костных отломков пальпаторно ощущается западение, подвижность костных отломков и костно-хрящевая крепитация в области перелома. Эндоназальное исследование позволяет увидеть искривление и дефекты перегородки носа, участки кровоизлияний в ней, а также разрывы слизистой оболочки.

Носовое кровотечение, нарушение носового дыхания, а иногда и обоняния являются постоянными симптомами повреждений носа. Нарушения обоняния могут наблюдаться как в остром, так и в отдаленном периоде после травмы носа, сопровождающейся деформацией его структур.

Травмы боковой стенки носа могут сопровождаться слезотечением, а повреждение корня носа с переломом ситовидной пластинки - лик-ворреей. Перелом ситовидной пластинки может приводить к проникновению условно-патогенных микроорганизмов из носа в полость черепа и развитию внутричерепных инфекционных осложнений (менингит, абсцесс головного мозга). Инфекционные осложнения в виде флегмоны лица, тромбоза лицевых вен и кавернозного синуса имеют тенденцию к генерализации инфекционного процесса - развитию сепсиса. Гематома перегородки носа может осложняться ее абсцессированием, которое приводит к некрозу и расплавлению четырехугольного хряща,

и часто заканчивается деформацией спинки носа, что иногда не удается предотвратить даже ранним вскрытием абсцесса.

Для уточнения диагноза показано рентгенологическое исследование. Переломы костей носа выявляются на мягких рентгенограммах в боковой проекции (правой и левой). Типичным является смещение отломков книзу и кзади. Боковое смещение отломков отчетливо определяется на обзорной рентгенограмме черепа. При закрытых травмах околоносовых пазух также обязательно рентгенологическое исследование. На обзорных рентгенограммах околоносовых пазух кровоизлияние (гемосинус) определяется наличием «вуали» либо уровнем жидкости в соответствующем синусе.

Особую ценность в диагностике имеет компьютерная томография (КТ). Она позволяет выявить костные повреждения, содержимое пазух, в т.ч. инородные тела, смещение мягких тканей, гематомы, внедрение осколков в глазницу, определить состояние клеток решетчатого лабиринта, соотношение костных повреждений со зрительным нервом, внутричерепные гематомы и абсцессы, предполагаемый источник ликворреи.

Общее состояние раненого зависит не только от ранения носа и околоносовых пазух, но и от сопутствующих повреждений смежных органов (например, от повреждения головного мозга) и степени крово-потери. В дальнейшем сказывается влияние развивающихся местных и генерализованных инфекционных осложнений, интоксикации, а также расстройств некоторых физиологических функций. При одновременном повреждении головного мозга бывает кратковременная или длящаяся до нескольких дней потеря сознания.

Симптомом посттравматического гнойного синусита служит выделение гноя через раневые или свищевые отверстия; оно может происходить не только наружу, но и в полость носа или рта. Особенностью огнестрельных синуситов по сравнению с воспалениями пазух в мирное время является, с одной стороны, возможность комбинации их с остеомиелитом, а с другой - более быстрое обратное развитие процесса, например, после удаления осколка, тормозившего выздоровление.

Особенностью современных боевых травм носа и околоносовых пазух

является их множественный характер, сопровождающийся тяжелой травмой жевательного аппарата, содержимого черепа и глазницы. При множественных ранениях головы повреждение соседних органов может оказаться более опасным и определять основную тактику при оказании специализированной медицинской помощи.

При обширных травмах носа и лобных пазух с раздроблением их церебральных стенок, на дне раны можно увидеть пульсирующую твердую мозговую оболочку. Иногда такие ранения сопровождаются субдуральной гематомой, которая обнаруживает себя фиолетовым оттенком твердой мозговой оболочки и отсутствием пульсации мозга на этом участке. В дальнейшем, при инфицировании субдуральная гематома может превратиться в субдуральный абсцесс. При разрыве твердой мозговой оболочки в глубине раны обнаруживается вещество мозга. Повреждение твердой мозговой оболочки может сопровождаться ликворреей. Наряду с этим встречаются раны с небольшими наружными повреждениями, но с глубоким раневым каналом, уходящим в полость черепа. Такие ранения опасны развитием инфекционых внутричерепных осложнений. В ранних стадиях представляют опасность проникающие в череп ранения с повреждением a. meningea media, которые сопровождаются сильным кровотечением.

В 1-е сут после ранения реакция на проникающее в полость черепа ранение околоносовых пазух может быть мало выраженной, однако дальнейшая динамика патологического процесса характеризуется картиной быстро нарастающего повышения внутричерепного давления: сильные головные боли, тошнота, рвота, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, потеря сознания. Иногда появляются и очаговые симптомы. В первые дни после ранения температура тела может быть очень высокой, а затем падать до субфебрильных цифр. Со стороны крови отмечается лейкоцитоз и увеличение СОЭ.

К внутричерепным осложнениям при ранениях околоносовых пазух относятся тромбозы пещеристого и верхнего продольного синусов. Наиболее часто бывает тромбоз пещеристого синуса, обусловливаемый распространением инфекционного процесса по решетчатым и крылонебным венам. Особенно часто возникает это осложнение при повреждении основной пазухи.

Диагностика проникающих в череп ранений околоносовых пазух не представляет затруднений при выраженных симптомах повреждения ЦНС. Отсутствие или слабая выраженность последних может затруднять диагностику внутричерепных повреждений. Во всех случаях рентгенологическое исследование в трех проекциях уточняет соотношения поврежденных церебральных стенок носа и околоносовых пазух, а также глубину проникновения инородных тел и костных осколков в полость черепа. Люмбальная пункция при менингитах способствует постановке диагноза и контролю за

динамикой патологического процесса. В условиях специализированного многопрофильного лечебно-профилактического учреждения основным методом диагностики множественных повреждений околоносовых пазух и мозгового черепа - «золотым стандартом» - должна быть КТ.

17.2.2. Повреждения глотки

При проникающих ранениях глотки микробное загрязнение глубокой клетчатки шеи происходит со стороны её просвета с проглатываемой пищей, слюной и даже с воздухом, а также - с огнестрельным снарядом. Рыхлая околопищеводная клетчатка реагирует на травму и инфекционный процесс выраженным отеком. Сочетание травматического отека с присоединяющимся воспалительным серозно-гнойным пропитыванием тканей может привести последовательно к возникновению некрозов клетчатки, при отторжении которой в околопищеводной области образуется более или менее значительных размеров полость, которая в дальнейшем заполняется гноем, а затем грануляционной тканью.

Тяжесть ранения шеи может зависеть от направления раневого канала, вернее, плоскости прохождения тканей осколком или пулей. Патологические изменения в стенке глотки, возникающие в результате прямого действия огнестрельного снаряда, носят локализованный характер, ограничиваясь областью раневого канала и зоной прилежащих к нему тканей (зоной первичного и вторичного некроза). Развивающиеся в последующем деструктивные изменения и гнойно-некротические процессы в глубокой клетчатке шеи носят более распространенный характер, чем в стенке глотки, что выражается формированием полости с распадом и нагноением в околопищеводной области. Причина неудовлетворительного спонтанного дренирования этой полости, приводящего к задержке здесь гнойного экссудата, лежит в сложном характере раневого канала. Практическим выводом из указанных морфологических данных является необходимость ранней диагностической ревизии внутренних структур шеи (см. гл. 19).

При слепых ранениях шеи без повреждения глотки, но с глубокой локализацией инородного тела (в окологлоточной и особенно в околопищеводной области) доминирующее значение имеет микробное загрязнение раны и формирующаяся раневая микробиота. Такие слепые осколочные ранения шеи в 20-25% случаев сопровождаются развитием раневой инфекции - ретропищеводного абцесса или флегмоны. Реакция

со стороны тканей при слепых пулевых ранениях шеи нередко характеризуется пролиферативными процессами, приводящими к инкапсулированию инородного тела. В связи с тем, что рыхлая клетчатка в окружности глотки и пищевода переходит без каких-либо анатомических преград в клетчатку средостения, последняя при безбарьерно протекающих периэзофагитах или глубоких флегмонах шеи нередко вовлекается в инфекционно-воспалительный процесс.

Ранения носоглотки в большинстве случаев сочетаются с повреждениями носа, околоносовых пазух, крылонебной ямки, основания черепа, ретро- и парафарингеального пространства, крупных сосудов и нервов. В таких случаях ведущими являются симптомы повреждения жизненно важных органов.

При ранениях носоглотки раненый часто предъявляет жалобы на головные боли, иррадиирующие в затылок, и на боли при движениях головы. Диагностика ранений носоглотки осуществляется по данным опроса, осмотра, зондировани я и рентгенографии. Наиболее простым и достоверным способом диагностики ранений носоглотки является эндоскопическое исследование. Осмотр носоглотки производится с помощью обычного носоглоточного зеркала или через носовую полость при глубокой риноскопии. Иногда данные о направлении раневого канала и наличии инородного тела можно получить путем зондирования. Особенно ценным способом диагностики ранений носоглотки является рентгенография в двух взаимно перпендикулярных плоскостях с последующей коррекцией рентгеновских снимков по К.Л. Хилову, дающая представление о масштабах и характере повреждений стенок носоглотки, наличии и локализации инородных тел. Для уточнения локализации инородного тела производится рентгенография с металлическими ориентирами, вводимыми через носовую полость и ротоглотку.

Местно наблюдается носовое кровотечение с попаданием крови в нос, а также в глотку. При одновременном повреждении верхних позвонков отмечается резкая болезненность при движениях головы. Повреждение мышц глотки приводит к ограничению или полной неподвижности мягкого нёба, а вследствие этого-к расстройству глотания и речи (попадание пищевых масс в нос, гнусавость).

Повреждение боковых стенок носоглотки может сопровождаться реактивными явлениями в среднем ухе с расстройством слуховой функции. Рваные ткани, подслизистые гематомы и свертки крови иногда полностью закрывают носоглотку и нарушают носовое дыхание.

Опасность ранения носоглотки заключается в одновременном повреждении глубоких пограничных областей. Ранения носоглотки тяжело протекают при повреждении парафарингеального пространства, в котором проходят крупные сосуды и нервы (внутренняя сонная артерия и яремная вена, языкоглоточный и блуждающий нервы). При таких повреждениях наблюдаются угрожающие жизни кровотечения и расстройства глотания (поперхивание). Присоединившийся инфекционный процесс может привести к развитию глубокой шейной флегмоны, переднего медиастинита и сепсиса.

Ранения ротоглотки чаще сочетаются с повреждением лицевого скелета, языка, шейных позвонков и других областей.

В ранние сроки после травмы важным и частым симптомом ранения ротоглотки является кровотечение, которое нередко может быть опасным для жизни. Частота такого кровотечения обусловлена близостью крупных кровеносных сосудов и их ветвей (система наружной сонной артерии, внутренняя сонная артерия). При одновременном повреждении боковых отделов шейных позвонков возможно сильное кровотечение из позвоночной артерии. Наблюдаются большие кровоизлияния в ткани парафарингеального пространства. Кровотечение может быть наружным и внутригорловым. Последнее сопровождается кровохарканием и угрожает аспирацией крови в легкие.

К ранним признакам ранений ротового отдела глотки относятся функциональные расстройства в виде затруднения глотания, а иногда и удушья, резкая боль в области раны. В более поздние сроки могут развиться воспалительные явления в стенках глотки, окологлоточном пространстве и в области шейных позвонков. К тяжелым осложнениям относятся аспирационная пневмония, оральный сепсис и менингит. По шейному сосудистому пучку инфекционный процесс может распространяться в переднее средостение и вызывать гнойный медиастинит.

Ранения гортаноглотки очень часто сочетаются с одновременным повреждением соседних отделов гортани (надгортанник, черпаловид-ные хрящи) и пищевода. Нередко при таких травмах в зоне ранения оказываются шейные позвонки и сосудисто-нервный пучок. Проникающие ранения гортаноглотки сопровождаются более выраженными функциональными расстройствами.

Диагноз ранения устанавливается на основании результатов наружного и эндоскопического исследования (фарингоскопия и зеркальная

гипофарингоскопия), а также оценки функциональных расстройств. Ранения нижних отделов глотки характеризуются тяжелым общим состоянием и быстро наступающим значительным повышением температуры тела, вызванным инфицированием окологлоточной клетчатки. Наружное и внутриглоточное кровотечение, дисфагия и затруднение дыхания являются ранними симптомами проникающего ранения гортаноглотки. К частым симптомам таких ранений относится также подкожная эмфизема в шейной области. Движения шеи резко затруднены, болезненны, поэтому голова находится в вынужденном положении. Одновременное повреждение крупных сосудов шеи сопровождается сильным наружным и глоточным кровотечением. При этом кровь может затекать в дыхательные пути и пищевод, вызывая асфиксию и кровавую рвоту. При травме шейных позвонков подвижность этого отдела позвоночника становится ограниченной и резко болезненной. Повреждение шейного симпатического и блуждающего нервов вызывает соответственно синдром Горнера и хрипоту с поперхиванием.

Наиболее достоверным методом диагностики огнестрельной травмы глотки является эндоскопическое исследование. Хотя прямая ларингоскопия часто дает весьма убедительные результаты, ее широкому использованию мешает то, что она плохо переносится ранеными при свежих травмах вследствие сильной болезненности в глотке и в области наружной раны, когда не помогает даже местное обезболивание. Более щадящим является метод осмотра гортаног-лотки с помощью гибкого эндоскопа (фиброфарингоскопия). Скрытое в глубине тканей шеи инородное тело может помочь обнаружить зондирование раны, но производить его можно (во избежание возобновления кровотечения) только в условиях развернутой операционной. Уточнению глубины залегания инородного тела помогают рентгенограммы шеи с предварительно введенными в раневой канал или через естественные отверстия металлическе ориентиры. Для распознавания неметаллических инородных тел при наличии свища используется фистулография. В условиях специализированного медицинского учреждения диагностика особенностей повреждений при огнестрельных ранениях глотки, а также уточнение локализации инородных тел должны проводиться с использованием КТ, а если необходимо - то и ангиографии сосудов шеи.

17.2.3. Повреждения гортани

Повреждение гортани в результате закрытой травмы шеи следует заподозрить в том случае, если у раненого появляются охриплость, стридорозное дыхание, эмфизема мягких тканей, припухлость или гематомы шеи. Травмы гортани подразделяются на ушибы, вывихи и переломы хрящей (закрытые или открытые). Во многих случаях имеется сочетание этих повреждений.

Симптомы ушиба обычно сводятся к болевым ощущениям и дискомфорту в области гортани, могут отмечаться кашель, дисфония, припухлость, гематомы и экхимозы. Развитие дыхательных нарушений после ушиба гортани возможно при внутригортанных гематомах, реактивном либо воспалительном отеке, развивающемся в более поздние сроки после травмы. При сильных ушибах передних отделов шеи нередко наблюдаются множественные повреждения различных шейных органов - блуждающего нерва и его ветвей, пищевода, щитовидной железы и др. Посттравматические повреждения возвратных нервов могут быть причиной стеноза гортани.

Вывихи хрящей гортани, как правило, встречаются в комбинации с ранениями гортани или переломами ее хрящей

Среди переломов хрящей гортани наиболее часто встречаются переломы щитовидного хряща. Типичными переломами щитовидного хряща являются горизонтальный поперечный перелом сразу обеих пластинок, оскольчатый перелом с вертикальным и горизонтально-вертикальным ходом трещин.

Переломы хрящей гортани могут быть как закрытыми (без повреждения слизистой оболочки), так и открытыми. При открытых переломах хрящей сразу после травмы раненый может терять сознание вследствие остановки дыхания от удушья. У него отмечаются одышка с напряженным дыханием, мокрота с примесью крови, дисфония или афония, боли спонтанные и при глотании, кашель.

При наружном осмотре выявляется припухлость, кровоподтеки, иногда подкожная эмфизема, увеличение которой стимулируется кашлем до обширных размеров; деформация наружных контуров гортани; пальпаторно может быть обнаружена патологическая подвижность хрящей. При ларингоскопии, если она удается, обнаруживаются отек, экхимозы, гематомы, неподвижность половины гортани, сужение ее просвета вследствие отека или гематомы, разрывы слизистой оболочки.

Результатом травмы передней поверхности шеи может быть отрыв гортани от подъязычной кости. Полные отрывы встречаются редко, частичные возникают довольно часто. При полном отрыве, если разорвана глоточная мускулатура, клиническая картина очень тяжелая. Многие подобные раненые умирают от дислокационно-аспи-рационной асфиксии до получения медицинской помощи. Гортань опускается вниз, а подъязычная кость, наоборот, смещается вверх и кпереди. Происходит непрерывная аспирация слизи и крови, глотание обычно невозможно. Уже при осмотре видно втяжение на месте подъязычной кости, а угол между подбородком и передней поверхностью шеи становится острым. При рентгенологическом исследовании выявляются высокое стояние корня языка и подъязычной кости, увеличение расстояния между ними и гортанью. При рентгеноскопии можно выявить как контрастное вещество попадает в основном в гортань, а не в пищевод, растекается через разрывы глотки. Если гортань отделена от подъязычной кости частично спереди или сбоку, то она все же в той или иной степени смещается вниз. Отделение гортани сбоку приводит также к ее частичному повороту вокруг вертикальной оси. При травмах гортани очень важно иметь правильное представление об объеме и тяжести полученных повреждений.

Наиболее тяжелой травмой гортани является полный отрыв перстневидного хряща от трахеи. Тотчас после травмы развиваются обширная эмфизема шеи, груди, головы, появляется кашель с кровавой мокротой, кровохарканье, быстро нарастает угрожающая одышка, асфиксия. Точный диагноз установить всегда трудно, особенно при очень часто встречающемся сочетании с травмами других органов.

Диагностика закрытых повреждений гортани основана на данных исследования общего состояния раненого и местных явлениях. Непрямая ларингоскопия часто не удается из-за тяжелого состояния пациента. Наружный осмотр и пальпация помогают определить локализацию и характер повреждения, однако при эмфиземе шейной подкожной клетчатки определение перелома хрящей гортани посредством пальпации резко затруднено. Диагностика повреждений хрящевого скелета, а также глубокой эмфиземы облегчается при рентгенографическом (и особенно томографическом) исследовании. При подозрении на одновременный разрыв стенки гортаноглотки у стабильных раненых целесообразно провести рентгеноскопию с водорастворимым контрастом.

Огнестрельные ранения гортани, расположенной в переднем отделе шеи, нередко сопровождаются повреждениями соседних органов - глотки, пищевода, крупных сосудов и нервов, позвоночника. Раневой канал на шее имеет извилистый характер и часто прерывается сместившимися мышечно-фасциальными слоями, так называемыми «кулисами». При этом образовываются замкнутые пространства, заполненные как излившейся кровью, так и размозженными нежизнеспособными тканями, остатками занесенной одежды.

При ранениях гортани часто возникают расстройства голосовой, дыхательной и защитной функции, а также глотания.

Нарушения голоса и дыхания могут приобретать стойкий характер. Стенозы гортани и трахеи являются одной из самых частых причин длительной инвалидности.

Расстройства дыхания развиваются чаще всего непосредственно после ранения или в первые сутки после него, обычно вследствие травматической деформации хрящей и (или) отека слизистой гортани. При развитии острого стеноза, дыхание у раненых обычно становится стридорозным, с инспираторной одышкой. Раненые стараются принять сидячее положение, удерживаясь руками за края кровати или носилок. Асфиксия чаще всего развивается при ранениях гортани в области голосовых связок и в подсвязочном пространстве. При повреждении гортани над голосовыми связками у большинства раненых сохраняется свободное дыхание. Расстройства дыхания наблюдаются и при целости самой гортани, но при повреждении (в особенности двустороннем) возвратных нервов, чем вызывается неподвижность голосовых связок и их сдвиг к средней линии.

Кровотечение является одним из самых тяжелых последствий ранения гортани, наряду с расстройствами дыхания. Кровотечения при ранениях самой гортани редко бывают интенсивными вследствие малого диаметра гортанных сосудов, но даже и они могут быть опасными ввиду возможности аспирации крови в нижние дыхательные пути. При этом в трахее и бронхах образуется тромб наподобие слепка их просвета. Интенсивные кровотечения в большинстве случаев развиваются при одновременном повреждении крупных сосудов шеи. В тех случаях, когда количество аспирированной крови не настолько значительно, чтобы развились явления дыхательной недостаточности, излившаяся в бронхи кровь нередко вызывает аспирационную пневмонию. Кровотечения делятся на наружные (из раны на шее) и внутренние. Внутренние кровотечения - в просвет гортани и

трахеобронхиальные пути - обычно проявляются выделением крови наружу через рот или нос. Характерной особенностью ранений дыхательных путей является так называемое горловое кровотечение или кровохаркание. При эндоскопическом исследовании довольно часто обнаруживаются подслизистые скопления крови (гематомы), имеющие вид синевато-багровой припухлости, просвечивающей через неповрежденную слизистую, с постепенным переходом в неизмененные ткани.

Немаловажное значение в диагностике и течении проникающих ранений гортани имеет эмфизема тканей шеи. Начинаясь из небольшого раневого отверстия в стенке гортани, эмфизематозное пропитывание тканей воздухом может быстро распространиться по подкожной клетчатке. Появление эмфиземы свидетельствует о проникающем ранении дыхательных путей. При развитии эмфиземы подкожной клетчатки вначале сглаживаются контуры шеи. Припухлость, постепенно распространяясь, может захватывать туловище и даже верхние и нижние конечности. Эмфизема нарастает постепенно и достигает наибольшего развития обычно на второй день после ранения. В дальнейшем наблюдаются взаимно противоположные процессы - рассасывание пропитывающего ткани воздуха и новое поступление воздуха из просвета дыхательных путей. Последующее течение зависит от преобладания одного из этих процессов.

Изменения голоса развиваются при ранениях гортани над голосовыми связками (в области надгортанника, черпало-надгортанных связок или в верхних отделах щитовидного хряща) преимущественно за счет реактивных явлений в области истинных голосовых связок, сопровождающихся охриплостью голоса, а в отдельных случаях - полной афонией, которую можно объяснить стремлением раненого щадить гортань. Полная афония развивается чаще при ранениях гортани в области голосовых связок вследствие грубой деформации этого отдела гортани. Однако в части случаев все же сохраняется голосовая функция, что можно объяснить компенсаторным участием в процессе голосообразования соседних неповрежденных образований. Наиболее тяжело отражаются на голосообразовательной функции повреждения гортани в подсвязочном пространстве, при которых почти во всех случаях обнаружевается полная афония.

Расстройства глотания проявляются в виде болей при глотании (дисфагия), механических затруднений для проглатывания пищи, а также попадания пищевых масс и жидкости в наружную рану

или в дыхательные пути (поперхивание). К этим расстройствам часто присоединяется слюнотечение и повышение глоточного рефлекса (особенно в первые дни после травмы). В дальнейшем развивается раневая инфекция, образуется эмфизема подкожной клетчатки, вторичные кровотечения. Для ранений гортани характерны такие осложнения, как перихондриты хрящей гортани, аспирационные пневмонии и медиастинит. Расстройства глотания при ранениях гортани в значительном количестве случаев объясняются болевыми ощущениями, возникающими при сокращении мышц во время глотания, а также от раздражения травмированной гортани комком проходящей пищи. Кроме того, при ранении гортани нередко происходит и повреждение гортанного отдела глотки, т.к. эти два органа имеют общие стенки. При нарушении разделительного механизма у входа в гортань при травмах этой области, пищевые массы и жидкости могут проникать в дыхательные пути, вызывая аспирационные осложнения. Последние сопровождаются кашлем, что еще больше раздражает поврежденную гортань.

Для распознавания особенностей ранения гортани требуется применение следующих диагностических методов: наружное исследование, внутренние методы (эндоскопия) и дополнительные приемы (в т.ч. рентгенологические). К числу наружных методов исследования относятся осмотр, пальпация, зондирование и наблюдение за функцией гортани.

17.2.4. Повреждения уха

При оценке травм уха принято выделять 4 зоны в зависимости от глубины расположения. 1-я зона - поверхностная - включает в себя ушную раковину, перепончато-хрящевую часть наружного слухового прохода и наружные мягкие ткани сосцевидной области. Во 2-ю зону входят костная часть наружного слухового прохода, система клеток сосцевидного отростка и височнонижнечелюстной сустав. 3-ю зону составляют антрум и барабанная полость с устьем слуховой трубы. 4-я зона состоит из медиальных отделов височной кости, содержащей в себе ушной лабиринт, внутренний слуховой проход с его нервами и канал сонной артерии. К этой зоне примыкают тройничный и отводящий нервы, мозг, его оболочки и боковая цистерна. Деление ушных травм по зонам поражения необходимо для назначения соответствующего лечения и определения прогноза. Нередко повреждается несколько зон или даже все зоны.

Повреждения уха можно разделить на закрытые травмы (ЗТ) и ранения аналогично травмам других ЛОР-органов.

Закрытые травмы уха возникают при ударах и падении. Иногда они сопровождаются не только повреждением наружных частей (ушная раковина, наружный слуховой проход, мягкие ткани сосцевидной области), но и более глубоких отделов уха (переломы височной кости с повреждением наружного, среднего или внутреннего уха). При ЗТ ушной раковины часто возникают гематомы, которые носят название отогематом. Такие травмы нередко осложняются длительно протекающим и рецидивирующим перихондритом. В результате отогематомы и перихондрита возникает деформация ушной раковины, для устранения которой иногда показаны реконструктивно-восстановитель-ные хирургические вмешательства.

Перелом височной кости (пирамиды) может быть причинен сильным ударом в область уха. При этом трещины захватывают верхнюю стенку наружного слухового прохода, крышу барабанной полости и нередко сопровождаются разрывами барабанной перепонки и кожного покрова наружного слухового прохода. Клиническая картина характеризуется кровотечением из уха, а иногда и ликворреей; слуховая функция понижается, однако полной глухоты, вестибулярных расстройств и нарушения функции лицевого нерва может не быть.

Ранения наружной зоны уха в зависимости от локализации делятся на: раны ушной раковины с повреждением хряща или только кожного покрова; раны наружного слухового прохода; раны верхушки сосцевидного отростка. Возможны различные сочетания указанных повреждений. Нередко наблюдается комбинация ранений наружной зоны уха с расстройствами в более глубоких его зонах по типу контузии.

Небольшие размеры отдельных образований уха по отношению к величине ранящих снарядов и глубокое расположение их в височной кости определяют высокую частоту множественных повреждений органов уха и комбинацию ушных повреждений с интракраниальными и другими травмами. Изолированные ранения уха встречаются редко.

При ранениях глубоких зон уха повреждаются барабанная полость, антрум, клетки сосцевидного отростка, слуховая труба и ушной лабиринт. Нередко такие ранения сопровождаются переломом основания черепа. Глубокие ранения уха могут вызывать сильное кровотечение из расположенных по соседству внутренней сонной артерии или внутричерепных венозных синусов.

Диагноз ранения глубоких зон основывается на данных отоскопии, зондирования, рентгенографии в специальных позициях (Стенверса, Шюллера, Майера), КТ и функциональных методов исследований уха, а также на данных исследования функции черепно-мозговых нервов, расположенных около пирамиды (V и VI пары).

При ранениях глубоких зон уха, как правило, наблюдаются расстройства слуховой и вестибулярной функций, обусловленные кровоизлияниями во внутреннее ухо, разрывами перепончатого лабиринта или переломами его костной капсулы. При этом возникают сильные ушные шумы, резко снижается острота слуха или наступает полная глухота на пораженное ухо, отмечается вестибулярная атаксия с вегетативными реакциями. Одновременное нарушение слуховой и вестибулярной функций вплоть до полного выпадения их характерно для повреждения рецепторного аппарата (лабиринта). Кохлеарные и вестибулярные расстройства могут зависеть также от поражения соответствующих центров и проводящих путей. Повреждения ушного лабиринта часто сочетаются с повреждениями интракраниальных структур (мозговые оболочки, вещество мозга, черепные нервы) с характерной для этих повреждений симптоматикой.

В течение первой недели после травмы нередко проявляются инфекционные осложнения ранений уха, к которым относятся травматический отит, мастоидит, лабиринтит и внутричерепные осложнения. Признаки травматического отита почти не отличаются от картины обычного воспаления среднего уха. После ранений сосцевидного отростка часто развивается травматический мастоидит.

Внутричерепные осложнения и сепсис чаще возникают при проникающих в череп ранениях уха. Но они могут быть следствием распространения инфекционного процесса на внутричерепные органы и при непроникающих ранениях. Клиническая картина синуст-ромбоза и сепсиса, развившихся после ранений уха, не отличается от отогенного сепсиса. Характерными симптомами в этих случаях являются головная боль, септическая температура, болезненность при пальпации в области эмиссариев и луковицы внутренней яремной вены, отмечающаяся иногда и по ходу шейных отделов этого сосуда, а также другими симптомами сепсиса.

17.2.5. Контузионные травмы слуховой и вестибулярной систем

Взрывное повреждение слуховой и вестибулярной систем, а также сопутствующее этому повреждение головного мозга взрывного генеза вызывают характерный комплекс следовых морфологических, цереброваску-лярных, нейродинамических, метаболических, иммунологических изменений, которые определяют течение и исход острого посттравматического периода. Основополагающее значение в этом процессе принадлежит взаимосвязи нарушений кровообращения и метаболизма.

При сотрясении лабиринта патологические изменения заключаются в расстройстве кровообращения, явлениях нарушения продукции и состава лабиринтной жидкости с затруднением ее оттока, что в совокупности приводит к водянке лабиринта. При этом изменяется нормальное течение обменных процессов в клеточных элементах перепончатого лабиринта и нервных окончаниях.

Исследованию слуха должен предшествовать тщательно собранный анамнез, наружный осмотр и отоскопия. Затем проводится оценка слуховой функции шепотной и разговорной речью, камертональные исследования. Составляется слуховой паспорт, проводится тональная пороговая аудиометрия.

По данным эндоскопического обследования раненых с взрывной травмой, в 73,4% случаев наблюдается повреждение барабанной перепонки различного характера, причем в 55,4% отмечаются поверхностные повреждения; в 18% случаев отмечаются разрывы барабанных перепонок. По виду аудиограмм можно косвенно определить наличие большего или меньшего распространения процесса, которое зависит от силы взрыва и от характера изменений в улитке, наступивших непосредственно после травмы.

Острое минно-взрывное акубаротравматическое поражение уха своеобразно и почти не имеет аналогов в клинике заболеваний мирного времени. Его отличают следующие характерные особенности:

• диффузный характер поражения, часто захватывающий всю слуховую систему от периферии до коры мозга;

• многообразие патогенеза - расстройство кровоснабжения, разрывы сосудов, кровоизлияния, смещение элементов внутреннего уха, дегенерация специфической нервной ткани, вегетативные нарушения, повреждение ядер и нарушение деятельности коры мозга, глубокие изменения в звукопроводящем аппарате;

• высокая лабильность клинического течения.

Акубаротравма, как интенсивный механический стимул взрывного генеза, обусловливает возникновение в структурах головного мозга через звуковоспринимающие пути зоны так называемого «молекулярного сотрясения» мозговой ткани с последующим развитием органических дисфункций, выявляемых с помощью ЭЭГ.

Примеры диагнозов.

1. Осколочное множественное ранение головы.

Осколочное непроникающее ранение волосистой части головы с нетяжелым повреждением головного мозга.

Осколочное слепое ранение лица, проникающее в верхнечелюстную и лобную пазуху.

2.  Осколочное слепое ранение средней зоны лица справа, проникающее в полость носа.

3. Пулевое сквозное ранение ушной раковины с дефектом средней трети ушной раковины.

YAmedik.org