ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ РАНЕНИЯХ И ТРАВМАХ ОРГАНА ЗРЕНИЯ

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ РАНЕНИЯХ И ТРАВМАХ ОРГАНА ЗРЕНИЯ

16.4.1. Травмы глазного яблока

Ведущими принципами хирургической обработки ран глаз являются:

1. Удаление больших масс крови, инородных тел, разрушенного хрусталика и других нежизнеспособных тканей.

2. Реконструктивный подход к обработке повреждений, предусматривающий максимально возможное восстановление целости оболочек и их нормального соотношения, формы глаза и офталь-мотонуса, профилактику патологической фиксации оболочек (прежде всего радужки и стекловидного тела), и в некоторых случаях - замещение и протезирование оболочек.

3. Предупреждение послеоперационных осложнений, в первую очередь инфекционных, чрезмерной воспалительной реакции в ответ на альтерацию тканей, глубоких циркуляторных расстройств, избыточной пролиферации и фиброза, ведущих к функциональной гибели и атрофии глазного яблока.

Одним из основных факторов, обусловливающих тяжелое течение раневого процесса у раненых с повреждением заднего отрезка глазного яблока, является развитие фиброваскулярной пролиферации, получившей название пролиферативной витреоретинопатии (ПВР). Травма запускает цепь патологических процессов, протекающих в полости глаза: фибриноидной реакции, экссудации, пролиферации. Новообразованная ткань формируется в среднем к 14 дню с момента травмы. Сокращение патологических интраокулярных тяжей приводит к отслойке сетчатки, цилиарного тела, ведущим не только к необратимой потере зрения, но и нередко, к косметическим дефектам (субатрофии, а в дальнейшем - атрофии глазного яблока). Таким образом, именно пролиферация, по сути своей являющаяся защитной реакцией на травму и лежащая в основе универсальной экстренной репаративной системы организма, для глаза оказывается в конечном итоге губительной.

Поэтому основными направлениями уменьшения последствий ранений глаз являются:

1. Интенсивное консервативное лечение в максимально ранние сроки после травмы (антибактериальное, противовоспалительное, антиоксидантное) - снижает выраженность раневого процесса в глазу.

2. Хирургическое вмешательство - основной способ лечения, при этом не всегда необходимо стремиться к одномоментности и исчерпывающему характеру операции.

В хирургическом лечении современной боевой травмы органа зрения следует учитывать высокую частоту множественных и сочетанных повреждений, требующую участия специалистов соответствующего профиля (нейрохирурга, оториноларинголога, челюстно-лицевого

хирурга, травматолога, полостного хирурга, ангиохирурга, комбус-тиолога) как на диагностическом этапе, так и в ходе хирургического вмешательства.

При консервативном лечении ОТГ и тяжелых ЗТГ в офтальмологической практике существуют следующие пути введения лекарственных средств.

1. Местное применение: - инстилляции; - инъекция в толщу века; - инъекция под конъюнктиву; - инъекция парабульбарная; - инъекция в стекловидную камеру.

2. Системное применение: - внутривенное введение.

Антибактериальное лечение должно начинаться как можно раньше. Критериями выбора химиотерапевтического препарата являются широта спектра действия и способность проникновения препарата через гематоофтальмический барьер. Наиболее эффективными антибиотиками на современном этапе являются ванкомицин и амика-цин. При недоступности этих препаратов используется гентамицин. В отсутствие указанных препаратов антибактериальная терапия должна быть начата любым имеющимся антибиотиком.

Противовоспалительное лечение повреждений глаз должно осуществляться как стероидными (дексаметазон, пренацид и др.), так и нестероидными (диклофенак, индометацин и др.) препаратами.

Кроме того в офтальмологической практике применяются препараты, обладающие антиоксидантной активностью: витамины С, Е и А, унитиол, танакан, мультитабс, селен, липоевая кислота, эмоксипин, тауфон, эрисод, сульфат цинка.

При оказании первой врачебной помощи раненым с открытой травмой глаз должно быть начато системное применение антибиотиков (внутривенно вводится гентамицин или амикацин). В случае наличия капельных форм антибиотиков необходимо начать их местное применение (в инстилляциях) перед наложением бинокулярной повязки.

На этапе оказания квалифицированной медицинской помощи продолжается как системное применение антибиотиков с переходом на внутривенное введение препаратов максимально широкого спектра действия, так и их местное применение в виде инстилляций. Допустимо выполнение инъекций в толщу нижнего века гентамицина или

амикацина. На этом этапе эвакуации уже имеются все условия для начала противовоспалительной терапии - системного (внутривенного) и (или) местного (в толщу нижнего века) введения дексаметазона. Зачастую возможно (и желательно) начинать и антиоксидантное лечение - хотя бы в виде внутривенного (витамин С) или внутримышечного (витамины С и Е) введения препаратов.

На этапе оказания специализированной медицинской помощи антибактериальная, противовоспалительная и антиоксидантная терапия должны быть продолжены в максимальном объеме, с применением всех доступных препаратов, а также целесообразных путей их введения.

16.4.2. Ожоги органа зрения

• В основе лечения ожогов глаз лежит целенаправленное воздействие на патофизиологические механизмы ожогового процесса, такие как: повреждение эпителия глазной поверхности, его репарация и

• дифференцировка; повреждение межуточного вещества стромы роговицы, репарация и /или изъязвление; •воспаление.

Средства консервативного лечени я ожогов.

A.  Средства, способствующие реэпителизации роговицы: бал-ларпан, актовегин. Бандажные мягкие контактные линзы - благоприятствуют миграции эпителия, регенерации базальной мембраны, эпителиально-стромальной адгезии; защищают новообразованный эпителий от движений век в роли «стеклоочистителя». Заменители слезы (натуральная слеза, реополиглюкин, гемодез и др.) - увлажняют глазную поверхность, уменьшая неприятные ощущения при после-ожоговой эпителиопатии.

Б. Средства, способствующие репарации и снижению возможности изъязвления стромы роговицы. Аскорбиновая кислота - местное и общее применение способствует синтезу коллагена (уменьшает число случаев изъязвления роговицы, но не останавливает уже начавшиеся). Тетрациклин и его производные - уменьшают активность коллагена-зы, угнетают активность лейкоцитов.

B.  Средства, подавляющие воспалительную реакцию. Кортикос-тероиды - уменьшают острое и хроническое воспаление (клеточную инфильтрацию), стабилизируют цитоплазматические и лизосомаль-ные мембраны полиморфноядерных лейкоцитов и ингибируют выделение ими лизосомальных энзимов. Применяются в течение первых

7-10 дней после ожога, с последующим переходом на нестероидные противовоспалительные средства. Нестероидные противовоспалительные средства - эффективно ингибируют активность полиморфно-ядерных лейкоцитов, уменьшают воспаление. Лимоннокислый натрий (цитрат) - подавляет активность коллагеназы полиморфноядерных лейкоцитов.

Г. Препараты разных групп. Дезинфицирующие капли и мази, антибиотики назначаются системно при тяжелых ожогах, ингибиторы протеолитические ферментов - для профилактики изъязвления роговицы, мидриатики короткого действия при явлениях циклита, анти-глаукоматозные препараты при повышении внутриглазного давления.

Методы хирургического лечения ожогов.

A.  Меридиональная конъюнктивотомия (при резко выраженном хемозе, в случае тяжелого химического ожога).

Б. Конъюнктивально-теноновое перемещение и пересадка амни-отической мембраны при тяжелых ожогах; тенопластика и блефаро-рафия при особо тяжелых ожогах; при угрозе перфорации лечебная послойная кератопластика, в т.ч. с каймой склеры. Кожная пластика при тяжелых ожогах кожи век.

B.  Поздняя реабилитация: поверхностная кератэктомия с пересадкой лимбальных стволовых клеток в сочетании с послойной или сквозной кератопластикой, устранение сращений век и глазного яблока, рубцовых деформаций век, с пересадкой слизистой полости рта и полости носа, мукоидных мембран, антиглаукоматозные операции, кератопротезирование.

YAmedik.org