РЕГУЛИРОВАНИЕ РАДИАЦИОННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ ПАЦИЕНТОВ И НАСЕЛЕНИЯ ПРИ МЕДИЦИНСКОМ ОБЛУЧЕНИИ

РЕГУЛИРОВАНИЕ РАДИАЦИОННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ ПАЦИЕНТОВ И НАСЕЛЕНИЯ ПРИ МЕДИЦИНСКОМ ОБЛУЧЕНИИ

Радиационная безопасность населения, персонала и пациентов базируется на следующих основных принципах радиационной безопасности:

- принцип нормирования (непревышение допустимых пределов индивидуальных доз облучения граждан от всех ИИИ);

- принцип обоснования (запрещение всех видов деятельности по использованию ИИИ, при которых полученная для человека и общества польза не превышает риск возможного вреда, причиненного дополнительным облучением);

- принцип оптимизации (поддержание на возможно низком и достижимом уровне с учетом экономических и социальных факторов индивидуальных доз облучения и числа облучаемых лиц).

Эти принципы радиационной безопасности лежат в основе всех законодательных и регламентирующих документов в области радиационной гигиены.

Регулирование медицинского облучения пациентов в России базируется на документах МКРЗ, МАГАТЭ и в меньшей степени ВОЗ. Основные вопросы радиационной защиты при медицинском облучении рассмотрены в новой базовой Публикации МКРЗ-103 и последующей Публикации МКРЗ-105, специально посвященной этим вопросам. Новые "Нормы радиационной безопасности 99/2009" в большой степени учитывают положения 103 и 105 Публикаций МКРЗ.

Облучение пациентов всегда преднамеренно и предназначено принести им пользу, поскольку является способом получения диаг-

ностической информации или инструментом лечения. Поэтому принципы и методы регулирования медицинского облучения должны быть, прежде всего, соразмерны медицинским целям. Иными словами, регулирование не должно препятствовать оказанию медицинской помощи. Регулирующие положения для ограничения медицинского облучения формулируются достаточно гибко, чтобы допускать их адаптацию к развивающимся технологиям или изменяющимся условиям в радиологической медицинской практике.

Медицинское облучение пациентов требует более детальной процедуры обоснования своего применения путем взвешивания пользы и сопутствующего вреда от облучения самого пациента, медицинского персонала и других лиц.

Медицинское облучение относится к ситуациям планового облучения, но включает возможность возникновения незапланированных и аварийных ситуаций, т. е. потенциальное облучение.

Существенные отличия защиты пациентов от защиты персонала или населения заключаются в следующем:

• принцип обоснования применяется к обоснованию применения конкретного метода исследования с помощью ИИИ при данном заболевании и к конкретному пациенту для обоснования применения данной радиологической процедуры с учетом истории болезни пациента;

• при оптимизации защиты пациента учитывается тот факт, что вред и польза приносятся одному и тому же лицу. Поэтому ограничения доз для пациентов не применяются, а средством оптимизации радиологической практики является:

- использование контрольных (справочных) диагностических уровней;

- внедрение в практику программ контроля качества работы персонала и оборудования;

- отыскание приемлемого компромисса между высоким качеством изображения и низкими дозами облучения пациентов;

- применение защиты пациента в виде фильтрации рентгеновского излучения, диафрагмирования и индивидуальных средств защиты;

• если практическая деятельность оправдана и защита оптимизирована, то дозы, получаемые пациентами, будут настолько малы, насколько это согласуется с медицинскими целями. Любое дальнейшее сокращение облучения может быть лишь в ущерб пациентам из-за снижения качества диагностики. Поэтому пределы доз не применяются при медицинском облучении пациентов, в отличие

от планового профессионального облучения и облучения населения от техногенных ИИИ.

Обоснование использования отдельных радиологических процедур в медицинской практике является прерогативой органов здравоохранения в содружестве с сообществом врачей и регулирующими органами. Результатом процедур такого обоснования во многих странах стала разработка стандартов (протоколов) проведения диагностических и терапевтических процедур. В этих стандартах указываются обоснованные и даже оптимальные режимы проведения соответствующих процедур и основные характеристики качества изображения. Приемлемый компромисс между высоким качеством изображения и низкими дозами облучения пациентов, как правило, достигается с помощью разумной стандартизации радиологических исследований и последующими рекомендациями по использованию в медицинской практике оптимизированных режимов проведения рентгенорадиологического исследования (без ухудшения качества диагностической информации). К сожалению, в России до сих пор нет стандартизации проведения рентгенорадиоло-гических исследований, хотя необходимость этого декларируется в регулирующих документах. Официально утвержденных отечественных руководств, содержащих как диагностические, так и дозиметрические требования к проведению радиологических процедур, нет. Практические врачи до сих пор пользуются научной литературой в виде различных атласов рентгенологических укладок, часто давно устаревших, или рекомендациями поставщиков рентгеновского оборудования в отношении физико-технических параметров рентгенорадиологических исследований.

Следует отметить, что обоснование применения рентгенорадио-логических процедур в случаях, когда основной целью их использования не является обеспечение максимальной пользы пациенту (например, юридические цели), требует особого внимания.

Обоснование рентгенорадиологических процедур проводится с учетом приоритетного использования альтернативных (нетра-диационных) методов, к которым относятся такие методы лучевой диагностики, как ультразвуковая диагностика, магнитно-резонансная томография и др.

Основная цель оптимизации защиты пациента при диагностических и терапевтических процедурах состоит в том, чтобы обеспечить максимальное превышение выгоды по сравнению с вредом с учетом социальных и экономических факторов. Дозы при медицинском облучении должны быть минимально необходимыми для достижения требуемой диагностической цели или минимальными

по отношению к облучаемой здоровой ткани для достижения требуемой терапевтической цели.

Поскольку пациенты сознательно облучаются источниками излучения, оптимизация защиты может быть сложной и не обязательно означает сокращение доз, поскольку приоритет нужно отдавать получению надежной диагностической информации или достижению терапевтического эффекта соответственно.

При медицинском облучении вред и пользу получает одно и то же лицо. Поэтому нормирование не применяется по отношению к пациентам. Оптимизация защиты пациентов осуществляется с помощью контрольных диагностических уровней, которые служат средством для оценки, является ли уровень облучения пациента существенно большим или малым для получения необходимой диагностической информации. Дозовые ограничения применяются в отношении лиц, обеспечивающих уход за пациентами, а также в отношении исследователей, которые не получают никакой прямой пользы от облучения, и лиц, подвергающихся облучению в целях медико-юридической экспертизы.

При отсутствии широкомасштабных национальных исследований можно использовать значения диагностических уровней, приведенных в Основных стандартах безопасности (Приложении III МОНБ) МАГАТЭ, в качестве основы при оценке характеристик диагностического оборудования для радиографии, рентгеноскопии и ядерной медицины. Следует, правда, принимать во внимание условия, при которых они были определены, и то, что они подходят только для типичных взрослых пациентов.

Так как диагностические уровни предназначены, чтобы применяться гибко, с тем чтобы допускать более высокие уровни облучения, если они предписаны в результате обоснованного клинического заключения, то превышение диагностических уровней для доз конкретных пациентов не является нарушением требований. Однако неоднократные и существенные превышения диагностических уровней могут указывать на наличие существенной проблемы или могут быть следствием аварийного медицинского облучения, и в этих случаях требуется проведение расследования.

Ограничения доз не применяются при медицинском облучении пациентов. Тем не менее ограничение доз применяется для лиц, которые сознательно и добровольно помогают в уходе за пациентами, и добровольцев в рамках программ медико-биологических исследований. НРБ-99/2009 устанавливают, что для лиц, которые сознательно и добровольно помогают в уходе за пациентами, должны быть созданы условия, при которых облучение в дозе 5 мЗв

за сеанс диагностики или лечения было бы маловероятно. В случае, если таким лицом является ребенок, граничная доза должна быть уменьшена до 1 мЗв.

При проведении медицинских рентгенорадиологических обследований лиц в связи с профессиональной деятельностью или в рамках медико-юридических процедур, а также научных исследований практически здоровых лиц годовая эффективная доза не должна превышать 1 мЗв. Непревышение дозы в 1 мЗв установлено и для профилактических обследований населения.

Для того чтобы ограничить облучение членов семьи пациента, прошедшего курс лечения с применением закрытых или открытых радионуклидных источников, а также лиц из населения, такой пациент не выписывается из больницы до тех пор, пока активность радионуклидов в его организме не станет ниже уровней, указанных в НРБ-99/2009. При необходимости такому пациенту даются письменные инструкции относительно контактов с другими лицами и соответствующих мер предосторожности для обеспечения радиационной защиты.

В НРБ-99/2009 указывается на необходимость контроля доз облучения пациентов, причем контроль за медицинским облучением пациентов возлагается на администрацию органов и учреждений здравоохранения.

Документом, разъясняющим, как следует выполнять требования и нормативы, изложенные в НРБ-99/2009, являются "Основные санитарные правила обеспечения радиационной безопасности (ОСПОРБ-99)", в которых медицинскому облучению посвящен раздел"Радиационная безопасность пациентов и населения при медицинском облучении". Здесь аспекты применения медицинского облучения освещены более подробно и большей частью касаются пациентов, а не других категорий лиц.

Медицинское облучение пациентов с целью получения диагностической информации или терапевтического эффекта проводится только по назначению врача и с согласия пациента. Окончательное решение о проведении соответствующей процедуры принимает врач-рентгенолог или врач-радиолог.

Для рентгенорадиологических медицинских исследований и лучевой терапии должна использоваться аппаратура, зарегистрированная в Минздраве России, включенная в реестр медицинских изделий для медицинского применения в Российской Федерации и имеющая санитарно-эпидемиологическое заключение.

Важным элементом повышения эффективности медицинского применения ИИИ и одновременно регулирования облучения являются

регулярные проверки качества работы медицинского оборудования, в первую очередь проверка эксплуатационных параметров во избежание облучения пациентов без последующей постановки правильного диагноза из-за некорректной работы оборудования. Также при установке нового оборудования должен опытным путем достигаться компромисс между качеством изображения, достаточным для получения диагностической информации, и низкими дозами у пациентов.

Частные вопросы регулирования медицинского облучения, дозиметрического контроля, расчета доз облучения пациентов изложены в различных нормативных и методических документах Рос-потребнадзора:

• СанПиН 2.6.1.1192-03 Гигиенические требования к устройству и эксплуатации медицинских рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований;

• МУ 2.6.1.1892-04 Гигиенические требования по обеспечению радиационной безопасности при проведении радионуклидной диагностики с помощью радиофармпрепаратов;

• МУ 2.6.1.2043-06 Гигиенические требования к размещению и эксплуатации радиовизиографов в стоматологических кабинетах;

• МУК 2.6.1.1797-03 Контроль эффективных доз облучения пациентов при медицинских рентгенологических исследованиях;

• МУ 2.6.1.1182-05 Организация и проведение радиационного контроля в рентгеновских кабинетах;

• МУК 2.6.1.1798-03 Оценка, учет и контроль эффективных доз облучения пациентов при проведении радионуклидных диагностических исследований;

• Форма статистического наблюдения ? 3-ДОЗ "Сведения о дозах облучения пациентов при проведении медицинских рентгено-радиологических исследований", утвержденная Росстатом в 2007 г.

Как и регулирующие отечественные документы более высокого уровня (НРБ-99, ОСПОРБ-99), перечисленные документы, относящиеся к отдельным группам рентгенорадиологических диагностических исследований, недостаточно отражают современную международную методологию радиационной защиты при медицинском облучении и требуют значительной модернизации и дополнения.

YAmedik.org