Антибиотико-ассоциированная диарея

Антибиотико-ассоциированная диарея

Антибиотико-ассоциированная диарея – это три или более эпизодов неоформленного стула в течение двух или более последовательных дней, развившихся на фоне применения антибактериальных средств. Эпидемиология. В общей популяции населения появление симптомов антибиотико–ассоциированной диареи, как во время проведения антибактериальной терапии, так и в течение двух месяцев после ее завершения, встречается у 5–62% пациентов. К факторам риска антибиотико–ассоциированной диареи относятся: •возраст пациента – младше 6 лет или старше 65 лет; •наличие предшествующей хронической гастроэнтерологической патологии; •перенесенная ранее антибиотико–ассоциированная диарея; •тяжелое хроническое заболевание и иммунодефицит; •длительное пребывание больного в стационаре (частота инфицирования Clostridium difficile (этиологический фактор инфекционной антибиотико-ассоциированной диареи) составляет 13% при госпитализации до 2 недель и 50% при сроке госпитализации более 4 недель); •проведение хирургических и эндоскопических манипуляций; •использование антибактериальных препаратов с широким спектром действия (клиндамицина, аминопенициллинов, цефалоспоринов II и III поколения и др.); •увеличение длительности антибактериальной терапии; •проведение повторных курсов антибактериальной терапии; •комбинация нескольких антибактериальных препаратов; •использовании антибактериальных препаратов выводящихся с желчью. !!! у пациентов с иммуносупрессией, после хирургических вмешательств и перенесших ранее эпизоды диареи ассоциированной с Clostridium difficile высок риск развития фульминантной формы заболевания (важным признаком угрожающего фульминантного колита служит резкий подъем числа лейкоцитов до 30 × 10 9 /л и выше, нередко в сочетании с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево) Классификация антибиотико–ассоциированной диареи: •антибиотико–ассоциированная диарея неинфекционной природы (до 80% случаев): - влияния ряда антибиотиков на моторику и функцию пищеварительного тракта (практически всех препаратов группы четырнадцатичленных макролидов); - наличие в препарате дополнительного компонента с диарейным эффектом (например, клавулановая кислота) или наличие у препарата непосредственно послабляющего эффекта (парентеральные цефалоспорины - цефоперазон, цефтриаксон и пероральный цефалоспорин - цефиксим); - прямое токсическое действие на слизистую оболочку кишечника (хлорамфеникол, тетрациклин); - скрытая индукция мальабсорбции, подавление метаболизма углеводов, короткоцепочечных жирных кислот и желчных кислот; - нарушения состава нормальной микрофлоры кишечника; •антибиотико–ассоциированная диарея инфекционной природы (идиопатическая, 15–20% случаев) - обусловлена колонизацией кишечника условно–патогенными штаммами бактерий и развивается через 1-3 суток от начала применения антибактериальных препаратов; возможными этиологическими факторами являются Clostridium difficili, Clostridium perfringens, Staphylococcus aureus, Klebsiella oxytoca, Candida spp., Salmonella и др. !!! на сегодняшний день установлено, что антибиотико-ассоциированную диарею вызывают только токсигенные штаммы Clostridium difficili (штамм был назван "difficile", так как на начальных этапах его изучения возникли сложности с культивированием), участие в развитии антибиотико-ассоциированной диареи других мигроорганизмов остается спорным вопросом, так как большинство из этих бактерий относится к представителям нормальной флоры желудочно-кишечного тракта Заражение Clostridium difficile происходит исходно в стационаре (микроорганизм высевается с поверхностей кроватей, пола, подоконников, медицинской аппаратуры, рук медицинского и обслуживающего персонала). Clostridium difficile попадает в кишечник в виде устойчивых к внешним воздействиям спор, которые уже в толстой кишке преобразуются в вегетативные формы. В зависимости от состояния организма пациента формируется либо состояние бессимптомного носительства, либо клиническая картина колита; адекватный иммунный ответ не предотвращает инфицирование, но уменьшает заболеваемость, смертность и частоту рецидивов. Clostridium difficile вырабатывает два белковых токсина (А и В), повреждающих слизистую оболочку и вызывающих воспаление. Факторы риска развития диареи, вызванной Clostridium difficile: •длительное пребывание в стационаре; •пребывание в отделении интенсивной терапии; •пребываниев одной палате с пациентом, страдающим диареей, вызванной Clostridium difficile (микроб сохраняется в палатах более 40 дней после выписки инфицированного больного); •антибактериальная терапия; •иммуносупрессивная терапия; •пожилой возраст; •применение назогастрального зонда; •недавно перенесенное хирургическое вмешательство; •применение антацидов; Клиническая картина. Симптомокомплекс, развившийся на фоне антибиотикотерапии, может варьировать от незначительного преходящего интестинального дискомфорта до тяжелых форм диареи и псевдомембранозного колита, который характеризуется водной диареей, лихорадкой, лейкоцитозом и формированием псевдомембран, обнаруживаемых в кале и при колоноскопии. В тяжелых случаях псевдомембранозный колит осложняется токсическим мегаколоном, перфорацией и шоком. Диагностика: анамнез, анализ кала (при тяжелой или стойкой диарее с целью обнаружения токсинов А или В), цитотоксиновый метод («золотой стандарт», недостаток – длительный период ожидания результатов исследования), иммуноферментный анализ (обладает высокой специфичностью, ложноотрицательные результаты фиксируются в 10–20% случаев), посев Clostridium difficile (недостаток – данный метод не позволяет дифференцировать непатогенные и патогенные штаммы). Лечение. При антибиотико-ассоциированной диарее легкой и средней степени тяжести: применяется регидратация, отменяются назначенный антибиотик (назначенные антибиотики) или производят замену антибиотика. В некоторых случаях при отмене антибиотика в течение 3 суток отмечается полный регресс симптоматики, если ее развитие было связанно с инфекцией Clostridium difficile. При антибиотико-ассоциированной диарее вызванной Clostridium difficile тяжелой степени применяют перорально метронидазол 250 мг 4 раза в сутки или ванкомицина 125 мг 4 раза в стуки в течение 10 дней. Как правило, диарея исчезает через 2–3 дня. В основоном метранидазол испульзуют в качестве препарата первой линии, а ванкомицин остается в качестве резерва для случаев тяжелой диареи, непереносимости метронидазола, неэффективности метронидазола или беременности. При любой степени тяжести антибиотико-ассоциированной диареи возможно применение пробиотиков (линекс, бифиформ). Профилактика. Профилактика нозокомиального инфицирования базируется на соблюдении изоляционных и барьерных мер, дезинфекции палат на всем протяжении заболевания, а также тщательном мытье рук (во время вспышки инфекции ассоциированной с Clostridium difficile рекомендуется мытье рук с мылом до и после снятия перчаток), применение пробиотиков. Для профилактики антибиотико-ассоциированной диареи возможно применение (упомянутых при рассмотрении лечения) пробиотиков (линекс, бифиформ), а также применение пребиотиков (лактулоза, хилак-форте). Помимо этого, одним из подходов к профилактике антибиотико-ассоциированной диареи может быть использование лекарственных препаратов, обладающих цитомукопротективным действием, например, смекта.
Далее: Анемии

YAmedik.org