ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Эквиваленты риска ССЗ

В последнее время в практическую кардиологию введено понятие «эквиваленты высокого риска ССЗ». Так, было установлено, что существуют пациенты, не имеющие клинических проявлений ИБС, однако их 10-летний риск возникновения любого коронарного события такой же высокий, как и у пациентов с уже манифестировавшей коронарной болезнью. Третья программа Совета по лечению взрослых (Adult Treatment Panel - III) при Национальной образовательной программе по холестерину (National Cholesterol Education Program) - выделила заболевания, наличие которых у пациента без ИБС позволяет врачу оценивать его как пациента с высоким риском. То есть клинические состояния рассматриваются как эквиваленты ССЗ. В перечень таких заболеваний Совет включил.

•  Сахарный диабет.

•  Клинически значимый атеросклероз сонных артерий.

•  Аневризма любого отдела аорты.

•  Болезнь периферических артерий.

Кроме перечисленных клинических состояний, Совет выделил следующие ситуации, к которым применим термин «эквивалент высокого риска ССЗ».

1. Наличие у пациента хронического заболевания почек.

2. Наличие у пациента такого сочетания факторов риска, которое делает расчетный абсолютный риск сердечно-сосудистых событий в срок за 10 лет большим или равным 20%.

3. Пациенты с исходным промежуточным риском (расчетный 10-летний показатель сердечно-сосудистых событий от 6 до 20%), у которых в ходе скрининга был обнаружен новый фактор риска или выявлен признак доклинического атеросклероза:

•  повышенный уровень С-реактивного белка (СРБ) более 3,0 мг/л;

•  оценка выраженности коронарного кальция в баллах;

•  плече-лодыжечный индекс менее 0,9;

•  толщина комплекса «интима-медия» в сонной артерии более 1 мм.

У таких пациентов достоверно в 2-6 раз повышается относительный риск любого сердечно-сосудистого события, соответственно к этим пациентам в повседневной жизни применим термин «эквивалент высокого риска».

Важность внедрения в практику понятия «эквивалент высокого риска» неоспорима, поскольку является методической основой последующих действий врача:

•  всем пациентам с наличием эквивалентов высокого риска необходимо проведение вторичной профилактики;

•  начало вторичной профилактики совпадает с моментом выявления высокого риска.

Наличие эквивалентов высокого риска любого сердечнососудистого заболевания подразумевает начало медикаментозных и немедикаментозных мероприятий вторичной профилактики, несмотря на отсутствие манифестации коронарной болезни сердца, ишемической болезни мозга или поражения периферических артерий.

Модификация факторов риска при вторичной профилактике

Основой проведения вторичной профилактики является модификация факторов риска. Ведущие профессиональные кардиологические ассоциации - Американская кардиологическая ассоциация (American Heart Association, AHA), Американский колледж кардиологии (American College of Cardiology, ACC), Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК) в своих рекомендациях основой вторичной профилактики ССЗ считает коррекцию факторов риска. Во многом положения по коррекции ФР, приведенные в американских Рекомендациях, идентичны ранее изданным европейским Рекомендациям.

Основой вторичной профилактики принято считать коррекцию ФР ССЗ.

Все известные эпидемиологические исследования показали прямую корреляционную связь между наличием ФР, их комбинацией и ССЗ. Легко понять, что изменение количества ФР приводит к снижению риска ССЗ. Графическое построение этой зависимости в логарифмической шкале показывает, что выстраивается линейная связь, не имеющая очевидного нижнего порога. Главным выводом этой закономерности является следующее положение - любое ограничение любого ФР снижает частоту развития ССЗ на постоянную долю существующего абсолютного риска ССЗ, независимо от исходного уровня этого ФР.

Польза от коррекции ФР определяется не степенью тяжести этого ФР, а исходным абсолютным риском развития ССЗ у пациента.

Легко заметить, что наибольшую пользу можно ожидать в популяции пациентов, имеющих значительное повышение абсолютного риска развития ССЗ - от 2 до 5% в год. Таким образом, повсеместное внедрение коррекции ФР позволит более чем на 40% снизить частоту ССЗ в популяции.

Несмотря на то, что пути коррекции ФР абсолютно ясны, показатели контроля над главными факторами риска ССЗ в развитых странах неудовлетворительны. Лишь примерно у 20% пациентов группы высокого риска удается с помощью вторичной профилактики снизить ХС-ЛПНП до целевого уровня <100 мг/дл. Показатели контроля артериального давления составляют 34% в США и примерно 9% в РФ [Оганов Р.Г., 2004]. Поскольку главные факторы риска обусловливают 75% и больше риска развития сердечно-сосудистых событий, главное внимание при вторичной профилактике должно уделяться достижению оптимального контроля ФР с помощью применения лекарственных препаратов, эффективность и безопасность применения которых была доказана в проведенных клинических исследованиях. Согласно оценкам, ежедневный прием «политаблеток» (а по сути, комбинированных лекарственных препаратов), содержащих ингибитор гидрокси-метил-глутарил-коэнзим А-редуктазы (ГМГКоА) (например, симвастатин 40 мг), три гипотензивных

препарата (диуретик, бета-блокатор и ингибитор ангиотензин-превращающего фермента в обычных дозах), фолиевую кислоту (0,8 мг) и аспирин (75 мг), может снизить частоту рецидивов сердечно-сосудистых событий на 88%.

ОЦЕНКА И СТРАТИФИКАЦИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА У ЛИЦ С ДОКАЗАННОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

YAmedik.org