НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ТРАВМЫ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА

НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ТРАВМЫ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА

14.2.1. Терминология и классификация

По этиологии неогнестрельные травмы черепа и головного мозга делятся на механические (закрытые и открытые) ЧМТ и неогнестрельные ранения. В боевых условиях механические ЧМТ встречаются

довольно часто, составляя 10-15% всей боевой патологии этой локализации.

К закрытым ЧМТ относятся такие повреждения черепа и головного мозга, при которых сохранена целостность кожи как естественного биологического барьера. ЧМТ с повреждением кожи являются открытыми; они могут быть непроникающими и проникающими в зависимости от целостности твердой мозговой оболочки. Переломы основания черепа с наружной отоили назоликвореей рассматриваются как открытая проникающая ЧМТ, поскольку на основании черепа твердая мозговая оболочка плотно сращена с костью и при переломах обязательно повреждается вместе с ней.

Неогнестрельные ранения черепа и головного мозга (колото-резаные, колотые, дюбельные ранения из строительного пистолета и др.) в боевых условиях встречаются редко, не составляют большой проблемы и описаны в руководствах по нейротравматологии.

Как и при огнестрельной травме черепа и головного мозга, при неогнестрельных ЧМТ встречаются сочетания повреждений различных отделов головы и анатомических областей тела. Сочетание повреждения головного мозга с повреждениями глаз, ЛОР-органов, лица и челюстей относится к множественным травмам головы, а сочетание ЧМТ с повреждением других областей тела - к сочетан-ным ЧМТ.

В 1773 г. французский хирург Ж.Л. Пти предложил выделять 3 вида ЧМТ: сотрясение, ушиб и сдавление головного мозга. В большинстве учебников такое деление ЧМТ с различной степенью детализации каждого из видов сохранилось до наших дней. Непонятным было одно обстоятельство: почему сдавление может развиваться при любом виде и тяжести повреждения головного мозга? Ответ на этот вопрос был найден военно-полевыми хирургами, когда в 1990-е гг. формировались новые принципы классификации боевых повреждений, внедрялась объективная оценка тяжести травм и новая методика формулирования диагноза в системе этапного лечения раненых.

С этих позиций, сдавление головного мозга характеризует не вид и не тяжесть ЧМТ (ранения), а является ее жизнеугрожающим последствием. Сдавление мозга развивается тогда, когда в морфологический субстрат повреждения попадают крупные сосуды, ликворные пути, крупные костные фрагменты черепа.

Таким образом, основу классификации неогнестрельных ЧМТ составляет их деление на следующие виды:

• сотрясение головного мозга;

• ушиб головного мозга легкой степени;

• ушиб головного мозга средней степени тяжести;

• ушиб головного мозга тяжелой степени.

Эта классификация отражает не только вид, но и тяжесть ЧМТ как по клиническим, так и по морфологическим проявлениям. При этом углубление тяжести ЧМТ происходит от поверхности мозга в глубину: от сотрясения (функциональные нарушения на корковом уровне, ясное сознание) до тяжелого ушиба (повреждение ствола головного мозга, глубокая или запредельная кома).

Для правильного формулирования диагноза неогнестрельной травмы черепа и головного мозга применяется нозологическая классификация (табл. 14.2.)

Как видно из классификации, одним из разделов в формулировании диагноза является состояние подоболочечных пространств. Следует иметь в виду, что значимость их возрастает в поздние периоды травматической болезни, в процессе специализированного лечения. На передовых этапах медицинской эвакуации они не выявляются. Важно знать, что эпидуральные и субдуральные кровоизлияния диагностируются только в мирное время при КТ или МРТ либо при судебно-медицинском вскрытии. Они принципиально отличаются от эпидуральных и субдуральных гематом малым объемом, плаще-видным плоским характером и, самое главное, тем, что не вызывают сдавления головного мозга.

Переломы костей свода черепа также могут не выявляться на передовых этапах медицинской эвакуации - и в этом нет строгой необходимости. Переломы костей основания черепа выявляются по косвенным признакам. «Симптом очков» (окологлазничные гематомы) либо назальная ликворея (истечение ликвора из носа) свидетельствуют о переломах костей основания черепа в передней черепной ямке. Симптомы повреждения лицевого (перекошенность рта, щека «парусит», веко не смыкается, слезотечение или сухость глаза) либо слухового (неприятный шум в ушах) нервов являются признаками перелома пирамидки височной кости.

Жизнеугрожающие последствия неогнестрельных травм черепа и головного мозга проявляются теми же симптомами, что и при огнестрельной травме.

Таблица 14.2. Классификация неогнестрельных травм черепа и головного мозга

Примеры диагнозов неогнестрельной ЧМТ:

1. Открытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Рвано-ушибленная рана правой теменно-височной области.

2. Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга легкой степени. Субарахноидальное кровоизлияние.

3. Открытая проникающая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней степени. Субарахноидальное кровоизлияние. Перелом левой височной кости с переходом на основание черепа. Рвано-ушибленная рана левой височной области. Левосторонняя отогематоликворрея.

4. Открытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Субарахноидальное кровоизлияние. Перелом лобной кости справа. Рвано-ушибленная рана лобной области справа. Травматическая кома.

5. Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Субарахноидальное кровоизлияние. Перелом костей свода черепа. Сдавление головного мозга внутричерепной гематомой в левой лобно-теменно-височной области. Травматическая кома.

6. Тяжелая сочетанная травма головы, живота, конечностей. Открытая проникающая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Внутрижелудочковое кровоизлияние. Переломы костей свода и основания черепа.

Закрытая травма живота с повреждением внутренних органов. Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение.

Закрытая множественная травма конечностей. Закрытый перелом правой бедренной кости в средней трети. Закрытый перелом обеих костей левой голени в нижней трети.

Острая массивная кровопотеря. Травматическая кома.

14.2.2. Клиника и диагностика неогнестрельной черепно-мозговой травмы

В полевых условиях крайне ограничены возможности и время для полноценного обследования раненых с неогнестрельными травмами черепа и головного мозга. Поэтому следует помнить основные симптомы ЧМТ и ориентироваться на них в процессе медицинской сортировки раненых. Обычно раненые с нетяжелыми ЧМТ самостоятельно передвигаются по подразделениям сортировочно-эвакуационного отделения, жалуются на головную боль, шум в ушах, дезориентированность - их необходимо уложить, успокоить, обследовать, выполнить мероприятия медицинской помощи и направить на носилках в эвакуационную

палатку. Раненые с тяжелыми ЧМТ доставляются на носилках, часто без сознания, что создает существенные трудности в диагностике.

Осмотр раненого с неогнестрельной ЧМТ начинается с активного выявления (см. раздел 14.1.2.) 4-х основных синдромов острого нарушения жизненно важных функций. На основании их наличия и выраженности складывается оценка общего состояния раненого. Как и огнестрельные ранения, неогнестрельные ЧМТ в 60% случаев сочетаются с повреждением других областей тела.

Синдром острых расстройств дыхания свидетельствует об асфиксии (часто в результате аспирации рвотных масс, ликвора, реже - дислокации языка) либо о тяжелом сопутствующем повреждении груди.

Синдром острых расстройств кровообращения (в виде травматического шока) развивается при острой массивной кровопотере в результате сопутствующего повреждения живота, таза, конечностей.

Синдром травматической комы однозначно свидетельствует о тяжелом повреждении головного мозга, а синдром терминального состояния - о крайне тяжелом повреждении головного мозга либо о тяжелой сочетанной травме.

При закрытых неогнестрельных ЧМТ местные симптомы выражены скудно. Чаще других выявляются подкожные гематомы волосистой части головы, окологлазничные гематомы, реже - ликворея из носа и ушей. Поскольку ликвор, истекающий из ушей и носа, часто смешан с кровью - для определения ликворреи пользуются симптомом «двойного пятна». Излившийся на белую простыню или полотенце ликвор с кровью образует двухконтурное круглое пятно: внутренняя часть - розовая, наружная - белая, желтая. При открытых неогнестрельных ЧМТ местными симптомами являются также локализация, характер и глубина раны покровных тканей черепа.

Общемозговые и очаговые симптомы повреждения головного мозга при неогнестрельных ЧМТ имеют основное значение для определения тяжести повреждения головного мозга, а выявление синдрома острых нарушений жизненно важных функций центрального происхождения - важное прогностическое значение. Именно они позволяют врачу, проводящему медицинскую сортировку, правильно принять сортировочное решение. Характеристика этих симптомов, способы выявления аналогичны тем, которые применяются при обследовании раненых с огнестрельной травмой черепа и головного мозга (см. раздел 14.1.2).

Из нозологической классификации неогнестрельных ЧМТ видно, что для диагностики отдельных форм ЧМТ (таких, как ушиб головного мозга

легкой и средней степени тяжести) большое значение имеют состояние подоболочечных ликворных пространств, наличие и характер переломов костей черепа. Для выявления первого необходимо проведение люмбальной пункции, которая является общеврачебной манипуляцией и легко может быть выполнена хирургом либо анестезиологом этапа оказания КХП. При этом определяется ликворное давление (в норме оно составляет для положения лежа 80-180 мм вод. ст.) и наличие крови в ликворе - субарахноидального кровоизлияния. Диагностика переломов костей черепа также возможна в омедб при выполнении рентгенографии черепа в прямой и боковой проекциях.

В то же время, определение состояния ликворных пространств и рентгенологическое выявление переломов костей черепа принципиального значения для принятия сортировочного решения не имеют. К тому же люмбальная пункция сама по себе может сопровождаться развитием дислокации мозга (вклинением ствола мозга в большое затылочное отверстие черепа): вследствие струйного выхода ликвора из иглы, резкого снижения ликворного давления в базальной цистерне - происходит внезапная остановка дыхания на перевязочном столе и летальный исход. Следует помнить правило: люмбальная пункция противопоказана при малейшем подозрении на сдавление головного мозга!

Нетяжелые ЧМТ. В патогенетическом и морфологическом отношении они характеризуются либо только функциональными нарушениями деятельности ЦНС, либо повреждением сосудов паутинной оболочки, либо очагами кровоизлияний, деструкции корковых структур головного мозга. Подкорковые образования и ствол - интактны.

Основным клиническим критерием нетяжелых ЧМТ является сохраненное сознание: ясное, оглушение умеренное, оглушение глубокое. С этих позиций в группу нетяжелых ЧМТ входят: сотрясение головного мозга, ушибы легкой и средней степени тяжести.

Сотрясение головного мозга - наиболее легкая форма ЧМТ, при которой морфологические изменения в головном мозге и его оболочках отсутствуют, а патогенетические и клинические проявления обусловлены функциональными изменениями ЦНС. Основными клиническими симптомами являются: кратковременная (несколько минут) утрата сознания в момент травмы и ретроградная амнезия. Такие раненые обычно самостоятельно передвигаются (сознание ясное), но жалуются на головную боль, тошноту, головокружение, иногда бывает рвота. Они относятся к категории легкораненых и эвакуируются во 2-ю очередь любым транспортом в ВПГЛР, где имеется

специализированное неврологическое отделение для лечения этой категории раненых.

Ушиб головного мозга легкой степени - это также нетяжелая форма ЧМТ, при которой, в отличие от сотрясения, имеются не только функциональные изменения ЦНС, но и морфологические в виде повреждений сосудов паутинной оболочки. Последние выявляются при люмбальной пункции в виде примеси крови в ликворе - субарахноидальное кровоизлияние. В основном клинические проявления такие же, как и при сотрясении мозга, но обнаруживаются: умеренное оглушение по уровню сознания, больше выражены головная боль и тошнота, чаще случается рвота. В условиях этапного лечения люмбальная пункция для дифференциальной диагностики не проводится, поэтому на практике эти раненые также относятся к легкораненым и направляются в ВПГЛР.

Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Эта форма повреждения головного мозга соответствует своему названию - она занимает промежуточное место между нетяжелыми и тяжелыми формами ЧМТ. Однако, поскольку в военно-полевой хирургии отсутствует сортировочная группа «средней тяжести», раненые с ушибами головного мозга средней степени тяжести относятся к сортировочной группе «нетяжелые ЧМТ». Это и прогностически, и теоретически оправдано: летальных исходов не бывает, осложнения редки, срок лечения не превышает 60 сут, лечение обычно консервативное. В то же время, при этой форме ЧМТ часто встречаются переломы как свода, так и основания черепа, а морфологическим субстратом травмы являются небольшие очаги контузии (кровоизлияния, субпиальной деструкции), расположенные только в корковых структурах головного мозга. Поэтому вторым (после переломов костей черепа) патогномоничным симптомом ушибов головного мозга средней степени тяжести являются очаговые симптомы повреждения головного мозга. Наиболее часто в условиях этапного лечения выявляются глазодвигательные нарушения (парезы глазодвигательного, отводящего черепно-мозговых нервов), нарушения иннервации (парезы, параличи) лицевого или слухового нервов, реже встречаются нарушения речи, зрения, парезы конечностей. Эти раненые доставляются, как правило, на носилках, состояние сознания - оглушение (умеренное либо глубокое), жизненно важные функции в пределах нормы, стабильные. Раненые с ушибами головного мозга средней степени тяжести эвакуируются также во 2-ю очередь любым транспортом, но не в ВПГЛР, а в ВПНГ или в ВПНхГ, поскольку очаговые симптомы все-таки могут быть признаком медленно развивающегося сдавления головного мозга.

Тяжелые ЧМТ. В патогенетическом и морфологическом отношении они характеризуются не только повреждением корковых структур головного мозга, но и подкорковых образований, верхних отделов ствола мозга.

Основным клиническим критерием тяжелых ЧМТ является отсутствие сознания - отмечаются нарушения сознания в виде сопора и умеренной комы.

Поскольку повреждения этих структур имеют характерную клиническую картину, то в соответствии с уровнем повреждений выделяются экстрапирамидная и диэнцефальная формы тяжелого ушиба головного мозга.

Экстрапирамидная форма тяжелого ушиба головного мозга. В результате повреждения подкорковых образований при этой форме тяжелого ушиба в клинической картине ярко доминируют гипокинетический ригидный либо гиперкинетический синдром. Первый синдром проявляется восковидной ригидностью всех групп мышц раненого, маскообразным лицом с отсутствием мимики, второй, наоборот - постоянными атетоидными (червеобразными) движениями конечностей (особенно верхних). Сознание - сопор, очаговые симптомы - не выражены (редко - анизокория, глазодвигательные расстройства), жизненно важные функции стабильны. Прогноз для жизни - благоприятный (летальность менее 20%), социальный прогноз - часто благоприятный.

Диэнцефальная форма тяжелого ушиба головного мозга. При этой форме тяжелого ушиба в результате повреждения межуточного мозга, где располагаются основные вегетативные центры, клиническая картина проявляется ярким диэнцефально-катаболическим синдромом. Для него характерны: артериальная гипертония, тахикардия, мышечная гипертония, гипертермия, тахипноэ. Сознание - умеренная кома. Зрачки обычно равномерно сужены, глазные яблоки фиксированы по центру. Очаговые симптомы практически отсутствуют. Жизненно важные функции на уровне субкомпенсации (см. Приложение 1, шкалы «ВПХ-СП», «ВПХ-СГ»), то есть стабильность их относительна, иногда требуется коррекция в ходе эвакуации в виде ИВЛ. Прогноз для жизни относительно благоприятный, т.к. летальность достигает 50%; социальный прогноз - часто неблагоприятный, поскольку большинство раненых после получения тяжелой ЧМТ становятся инвалидами.

Раненые с тяжелыми ЧМТ, несмотря на относительную стабильность жизненно важных функций, не задерживаются на этапах оказания квалифицированной помощи для интенсивной корригирующей терапии. После нормализации внешнего дыхания либо постановкой воздуховода, либо интубацией трахеи с ИВЛ - они срочно эвакуируются в ВПНхГ в 1-ю очередь.

Крайне тяжелые ЧМТ. В патогенетическом и морфологическом отношении они характеризуются повреждением ствола головного мозга. Основным клиническим критерием крайне тяжелых ЧМТ является отсутствие сознания - его нарушения в виде глубокой или запредельной комы. Повреждения ствола головного мозга имеют характерную клиническую картину в виде мезенцефало-бульбарного синдрома. Поэтому подобные формы ЧМТ называются мезенцефало-бульбарной формой тяжелого ушиба головного мозга. Прежде всего эта форма проявляется выраженными нарушениями жизненно важных функций: стойкая рефрактерная к инфузионной терапии артериальная гипотония, неуправляемая тахикардия (брадикардия) и аритмия, выраженное тахи-либо брадипноэ или патологические ритмы дыхания, требующие ИВЛ. Глазные яблоки фиксированы по центру, зрачки широкие, реакция на свет отсутствует. Следует помнить, что при крайне тяжелых ЧМТ

абсолютно неблагоприятными прогностическими признаками являются паралитический двусторонний мидриаз и симптом Мажанди (неодинаковое положение глазных яблок по отношению к горизонтальной оси: одно - выше, другое - ниже). Без интенсивной коррекции жизненно важных функций летальный исход наступает в течение нескольких часов. Даже в условиях специализированных центров летальность при этом виде ЧМТ приближается к 100%. Поэтому раненые с крайне тяжелыми ЧМТ на передовых этапах медицинской эвакуации относятся к категории агонирующих.

Жизнеугрожающие последствия при неогнестрельных ЧМТ развиваются в 5-8% случаев. Относительно редко встречаются наружное кровотечение из синусов твердой мозговой оболочки при множественных открытых переломах костей свода черепа - до 0,5% и асфиксия (аспирация ликвора, крови, рвотных масс, дислокация языка) - до 1,5%. В остальных случаях жизнеугрожающие последствия ЧМТ представлены сдавлением головного мозга внутричерепными (оболочеч-ными, внутремозговыми) гематомами, гидромами, вдавленными переломами костей свода черепа. Клиническая картина и симптоматика жизнеугрожающих последствий при неогнестрельных ЧМТ аналогична таковым при огнестрельных травмах.

YAmedik.org