1 ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ТРАВМЫ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА

1 ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ТРАВМЫ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА

14.1.1. Терминология, классификация

По данным периода Великой Отечественной войны, огнестрельные травмы черепа и головного мозга составили 6-7% от всех огнестрельных травм, в вооруженных конфликтах последних десятилетий на Северном Кавказе частота их возросла до 20%.

Выделяются изолированные, множественные и сочетанные травмы (ранения) черепа и головного мозга. Изолированной называется травма (ранение), при которой имеется одно повреждение. Одновременное повреждение одним или несколькими РС черепа и головного мозга

в нескольких местах называется множественной травмой (ранением) черепа и головного мозга. Одновременное повреждение черепа и головного мозга, а также органа зрения, ЛОР-органов или ЧЛО называется множественной травмой (ранением) головы. Одновременное повреждение черепа и головного мозга с другими анатомическими областями тела (шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности) называется сочетанной черепно-мозговой травмой (ранением).

Основу классификации огнестрельных ранений черепа и головного мозга составляет разделение их на 3 большие группы, предложенное Н.Н. Петровым в 1917 г.: ранения мягких тканей, составляющие 50%; непроникающие ранения черепа, составляющие 20%; проникающие ранения черепа и головного мозга, составляющие 30% от всех огнестрельных ранений черепа и головного мозга.

Ранения мягких тканей черепа характеризуются повреждением кожи, апоневроза, мышц или надкостницы. При огнестрельных ранениях мягких тканей отсутствуют переломы костей черепа, но может повреждаться головной мозг в виде сотрясения, ушиба и даже сдавле-ния (гематомой) за счет энергии бокового удара РС.

Непроникающие ранения черепа характеризуются повреждением мягких тканей и костей при сохранении целости твердой мозговой оболочки. Данный вид повреждений всегда сопровождается ушибом головного мозга, субарахноидальным кровоизлиянием, редко - сдав-лением головного мозга (костными отломками, эпи- или субду-ральной гематомой). Несмотря на переломы костей черепа и микробное загрязнение раны, твердая мозговая оболочка в большинстве случаев предотвращает распространение инфекции на мозговую ткань (рис. 14.1).

Проникающие ранения черепа и головного мозга характеризуются повреждением покровов, кости, оболочек и вещества мозга, отличаются тяжестью течения и высокой летальностью (до 53%, по данным периода Великой Отечественной войны, 30% - в локальных войнах). Тяжесть проникающих ранений определяется тем, через какие образования проходит РС (кора, подкорка, желудочки мозга, базальные ганглии или ствол мозга) и степенью их повреждения (рис. 14.2).

Особой тяжестью отличаются ранения стволовых и глубинных отделов мозга. При проникающих ранениях наиболее часто развиваются тяжелые ИО - менингит, менингоэнцефалит и абсцесс мозга, частота развития которых достигала 70% во время Великой Отечественной войны и 30% - в современных войнах.

Однако этих сведений недостаточно для построения полного диагноза черепно-мозгового ранения. Для этой цели применяется нозологическая классификация огнестрельных ранений черепа и головного мозга (табл. 14.1).

Рис. 14.1. Непроникающее ранение черепа с переломом кости

Рис. 14.2. Касательное проникающее ранение черепа и головного мозга

Таблица 14.1. Классификация огнестрельных ранений черепа и головного мозга

Огнестрельные ранения черепа и головного мозга разделяются по ряду признаков. По этиологии выделяются пулевые, осколочные ранения и МВР - они отличаются объемом и характером повреждения, т.к. пули имеют большую кинетическую энергию, чем осколки, а МВР отличаются сочетанным и комбинированным характером повреждений.

Проникающие ранения черепа могут быть сквозными и слепыми, а по расположению раневого канала разделяются на касательные, сегментарные и диаметральные (О.М. Хо л ь б е к , 1911 г.).

Ранение называется касательным (тангенциальным), когда пуля или осколок проходят поверхностно и повреждают кость, твердую мозговую оболочку и поверхностные части головного мозга (рис. 14.2). Нужно отметить, что при касательных ранениях, несмотря на поверхностное расположение раневого канала и незначительные масштабы разрушения мозгового вещества, образующегося по ходу РС, морфологические и функциональные расстройства часто распространяются на соседние участки мозга. Это объясняется тем, что вещество головного мозга представляет собой среду, содержащую большое количество жидкости и располагающуюся в замкнутом пространстве, ограниченном плотными оболочками и костями черепа.

Ранения называются сегментарными, когда РС проходит в полости черепа по одной из хорд в пределах одной или двух долей головного мозга, и раневой канал располагается на некоторой глубине от поверхности мозга; при этом он имеет довольно значительную протяженность (рис. 14.3).

Рис. 14.3. Сегментарное проникающее ранение черепа и головного мозга

При всех сегментарных ранениях в глубину раневого канала заносятся мелкие осколки кости, волосы, иногда обрывки головного убора. Разрушения мозгового вещества, как и при всяком огнестрельном ранении, не ограничиваются зоной прохождения снаряда, а распространяются в стороны и выражаются в образовании кровоизлияний и очагов ушиба мозговой ткани на значительном удалении от раневого канала.

При диаметральных ранениях раневой канал залегает глубже, нежели при сегментарных, проходя по большой хорде (диаметру) окружности черепа (рис. 14.4).

Диаметральные ранения являются наиболее тяжелыми, т.к. раневой канал в этих случаях проходит на большой глубине, повреждая желудочковую систему, стволовую часть мозга и другие глубоко лежащие жизненно важные образования. Поэтому диаметральные ранения сопровождаются высокой летальностью, причем смертельные исходы наступают в ранние сроки в результате непосредственного повреждения жизненно важных центров головного мозга.

Разновидностью диаметральных ранений являются диагональные, при которых раневой канал также проходит по диаметру черепа, но в другой плоскости, расположенной ближе к сагиттальной. При этих ранениях входное отверстие раневого канала обычно располагается в области лица, челюстей, шеи, а выходное - на конвекситальной (выпуклой) поверхности черепа. Такое расположение раневого канала сопровождается первичным повреждением ствола мозга и определяет эти ранения как смертельные.

Рис. 14.4. Диаметральное проникающее ранение черепа и головного мозга

Слепые ранения черепа имеют одно входное отверстие и раневой канал различной протяженности, в конце которого залегает пуля или осколок. По аналогии со сквозными ранениями, слепые ранения разделяются на простые, радиальные, сегментарные и диаметральные (рис. 14.5).

Тяжесть слепого ранения определяется глубиной залегания раневого канала и его размерами. К числу наиболее тяжелых относятся слепые ранения, проходящие по основанию мозга.

Среди проникающих огнестрельных ранений черепа иногда встречаются так называемые рикошетирующие ранения (по Р. Пайру, 1916 г.), отличающиеся тем, что при наличии одного раневого отверстия (входного) в глубине раневого канала обнаруживаются только костные осколки черепа, а РС отсутствует - он, ударившись о выпуклую

Рис. 14.5. Схема слепых проникающих ранений черепа и головного мозга: 1 - простые; 2 - радиальные; 3 - сегментарные; 4 - диаметральные

поверхность черепа, наносит повреждения и резко меняет траекторию полета (рикошетирует), удаляясь от черепа (наружный рикошет). При внутреннем рикошете РС меняет траекторию при соприкосновении с вогнутой поверхностью черепа с противоположной стороны от входного отверстия раневого канала.

Поскольку определение тяжести повреждения головного мозга и диагностика жизнеугрожающих последствий огнестрельных травм черепа и головного мозга базируется на определении ряда клинических симптомов и синдромов, они представлены отдельно в разделе 14.1.3.

14.1.2. Клиника и диагностика огнестрельных ранений черепа и головного мозга

В полевых условиях на передовых этапах медицинской эвакуации (МПп, медр, омедб) крайне ограничены возможности и время для полноценного неврологического обследования раненого с огнестрельной травмой черепа и головного мозга. Сортировку раненых и постановку диагноза проводят войсковые врачи и хирурги общего профиля. Поэтому их задачами являются: 1) выявление жизнеугрожа-ющих последствий ранения для своевременного оказания неотложной медицинской помощи и 2) формулирование диагноза ранения по предлагаемому в учебнике алгоритму для принятия правильного сортировочного решения.

На передовых этапах медицинской эвакуации диагностика огнестрельной травмы черепа и головного мозга строится на выявлении общих и местных симптомов огнестрельной травмы, симптомов острого нарушения жизненно важных функций, общемозговых и очаговых симптомов повреждения головного мозга.

Осмотр любого раненого на сортировочной площадке начинается с оценки тяжести его состояния и активного выявления острого нарушения жизненно важных функций. Симптомы, не связанные с повреждением головного мозга, в этой главе условно называются общими симптомами. Выявление и оценка их важны, поскольку 60% повреждений черепа и головного мозга сочетаются с повреждениями других областей тела: шеи, груди, живота, таза, позвоночника или конечностей. Не всегда повреж дение черепа и головного мозга является ведущим, а в ряде слу чаев тяжелое черепно-мозговое ранение сочетается с тяжелым повреждением другой области: часто конечностей, реже - груди, живота, таза. Поэтому при сортировке раненых важно не беспорядочное определение общих симптомов, а целенаправленное выявление четырех основных синдромов.

Синдром острых расстройств дыхания. Он проявляется синюшнос-тью кожного покрова и губ, беспокойным поведением раненого, частым и шумным дыханием. Основными причинами развития этого синдрома являются асфиксия или тяжелые повреждения груди с ОДН.

Синдром острых расстройств кровообращения. Он проявляется бледностью кожного покрова и губ, заторможенностью раненого, частым и слабым пульсом, низким САД - менее 100 мм рт.ст. Основной причиной развития этого синдрома является острая кровопотеря. Чаще всего она обусловлена тяжелыми сопутствующими повреждениями живота, груди или таза, реже - конечностей.

Синдром травматической комы. Он проявляется отсутствием сознания, речевого контакта, движений конечностей, двигательной реакции на боль. При глубокой коме возможны нарушения дыхания и кровообращения центрального происхождения (при исключении повреждения груди и источников кровотечения). Причиной развития этого синдрома является тяжелое повреждение головного мозга.

Синдром терминального состояния. Он проявляется серым (землистым) цветом кожного покрова и губ, выраженной заторможенностью раненого вплоть до сопора, частым (ЧСС более 140 в мин) и слабым пульсом только на сонных артериях, АД не определяется, дыхание редкое угасающее. Причинами терминального состояния могут быть: крайне тяжелая травма любой локализации, но чаще всего - тяжелое МВР, тяжелые ранения нескольких областей тела, тяжелые ранения живота или таза с острой массивной кровопотерей, огнестрельные ранения черепа с крайне тяжелым повреждением головного мозга.

После оценки общих симптомов осматриваются раны и другие повреждения - их может быть несколько на голове и в других областях тела. При осмотре черепно-мозговой раны определяется ее локализация, глубина, площадь, характер поврежденных тканей, то есть оцениваются местные симптомы. При этом легко выявляются поверхностные огнестрельные раны, при кровотечении - уточняются его источники. Важную информацию можно получить, когда при осмотре раны видны костные осколки черепа, истечение ликвора или разрушенного вещества мозга (мозгового детрита), - они свидетельствуют о проникающем характере ранения (рис. 14.6).

Глубокие раны черепа при тяжелом состоянии раненого не следует специально исследовать, т.к. вред от этого может быть большим, чем польза, когда, например, возобновляются кровотечение или ликворрея при случайном удалении кровяного сгустка.

Рис. 14.6. Истечение мозгового детрита из раны при слепом проникающем ранении черепа в левой височной области

В целом, из местных симптомов для принятия сортировочного решения наибольшее значение имеют: наружное кровотечение и истечение ликвора или мозгового детрита из раны, остальные - по возможности, уточняют диагноз. Поэтому важным правилом этапного лечения раненных в голову является следующее: на передовых этапах медицинской эвакуации ранее наложенная на рану головы повязка, хорошо лежащая на ней, - для диагностики ранения не снимается. Она снимается только при обильном загрязнении землей, РВ или ОВТВ. При интенсивном промокании повязки кровью: на МПп (медр) - она подбинтовывается, в омедб - снимается в операционной, куда раненый доставляется для остановки наружного кровотечения.

Основу диагностики и прогноза огнестрельной ЧМТ составляет определение тяжести повреждения головного мозга и его жизнеугро-жающих последствий.

Диагностика тяжести повреждения головного мозга строится на активном выявлении у раненого общемозговых и очаговых симптомов, а также симптомов нарушения жизненно важных функций.

Общемозговые симптомы в наибольшей степени характеризуют тяжесть повреждения головного мозга и доступны определению

на передовых этапах медицинской эвакуации. О минимальном повреждении головного мозга свидетельствуют утрата сознания в момент ранения и амнезия на события, предшествующие ранению или после ранения. Менее информативными симптомами повреждения головного мозга являются головная боль, головокружение, шум в ушах, тошнота, рвота, заторможенность либо двигательное возбуждение.

Наиболее информативным симптомом повреждения головного мозга является нарушение сознания. При этом, чем выраженнее степень нарушения сознания, тем тяжелее повреждение головного мозга. Поэтому необходимо хорошо знать степени нарушения сознания для постановки диагноза огнестрельной ЧМТ и принятия сортировочного решения. Существует много субъективных и объективных методов и шкал нарушения сознания (шкала ком Глазго, шкала Шахновича и др.), но для передовых этапов медицинской эвакуации на сегодняшний день наиболее удобна отечественная описательная методика с выделением шести степеней нарушения сознания.

1. Оглушение умеренное - раненый в сознании, отвечает на вопросы, но заторможен или возбужден, дезориентирован в пространстве и времени.

2. Оглушение глубокое - раненый в состоянии сна, но при сильном воздействии на него (окрик, хлопки по щекам) односложно и вяло отвечает на вопросы.

3.  Сопор - сознание отсутствует, речевой контакт невозможен, сохранены сухожильные рефлексы, двигательные защитные реакции на боль, открывание глаз.

4. Кома умеренная - сознание отсутствует, речевой контакт отсутствует, сухожильные рефлексы и двигательные защитные реакции на боль отсутствуют; сохранено самостоятельное дыхание, глотание, зрачковый и роговичный рефлексы.

5.  Кома глубокая - сознание отсутствует, речевой контакт отсутствует, сухожильные рефлексы и двигательные защитные реакции на боль отсутствуют; зрачковый и роговичный рефлексы отсутствуют, глотание нарушено; относительно стабильна гемодинамика, самостоятельное дыхание неэффективно, но ритмично.

6.  Кома запредельная - к симптомам глубокой комы добавляются: нестабильность гемодинамики центрального происхождения [снижение сАД менее 90 мм рт.ст., тахикардия (ЧСС более 140 в 1 мин), реже - брадикардия (ЧСС менее 60 в 1 мин)] и патологические ритмы дыхания, двусторонний мидриаз.

Очаговые симптомы в меньшей степени характеризуют тяжесть повреждения головного мозга. Однако они имеют большое значение в диагностике сдавления головного мозга - жизнеугрожающего последствия черепно-мозгового ранения - и в определении локализации ранения. На этапах оказания первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи возможно определить только яркие очаговые симптомы.

Анизокория - часто является проявлением объемного процесса в полости черепа (внутричерепная гематома, гидрома, локальный отек головного мозга в области мозговой раны) на стороне расширенного зрачка.

Фиксация глазных яблок и головы в сторону (вправо или влево) нередко свидетельствует об объемном процессе в полости черепа на стороне фиксации («фиксированный взор больного показывает хирургу, на какой стороне делать трепанацию»).

Кривой рот; щека, при дыхании приобретающая форму «паруса»; сглаженность носогубной складки, несмыкание века являются признаками повреждения лицевого нерва на этой же стороне.

Локальные судороги конечностей часто бывают проявлением объемного процесса в полости черепа на противоположной стороне.

Параличи конечностей свидетельствуют о повреждении двигательных зон головного мозга либо об объемном процессе в полости черепа на противоположной стороне.

Важную роль в диагностике черепно-мозговых ранений играют и такие симптомы, как нарушения речи, слуха и зрения - в особенности на одно ухо, глаз.

Симптомы острого нарушения жизненно важных функций свидетельствуют либо о крайне тяжелом повреждении головного мозга, либо о развитии отека головного мозга и его ущемлении в отверстии мозжечкового намета или в большом затылочном отверстии основания черепа (дислокации). Нарушение жизненно важных функций происходит в результате первичного или вторичного (вследствие ущемления) повреждения ствола головного мозга, в котором расположены ядра сосудодвигательного и дыхательного центра. Проявляются они выраженными расстройствами гемодинамики: стойкая артериальная гипертония (сАД более 150 мм рт.ст.), либо артериальная гипотония (сАД менее 90 мм рт.ст.), тахикардия (ЧСС более 140 в 1 мин) либо брадикардия (ЧСС менее 60 в 1 мин). Наиболее характерным проявлением нарушений жизненно важных функций является нарушение ритма дыхания, требующее применения ИВЛ.

14.1.3. Определение тяжести повреждения головного мозга, диагностика жизнеугрожающих последствий огнестрельных травм черепа и головного мозга

На этапах оказания первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи диагностика тяжести повреждения головного мозга проводится войсковыми врачами и общими хирургами, поэтому она должна строиться на простых и доступных симптомах.

С этих позиций выделяются три степени тяжести повреждения головного мозга: нетяжелые, тяжелые и крайне тяжелые. Следует отчетливо представлять, что такое деление огнестрельных травм черепа и головного мозга применяется только на передовых этапах медицинской эвакуации (МПп, медр, омедб), где сортировка раненых проводится без снятия повязок, без раздевания и, естественно, без полноценного неврологического обследования. Основной задачей сортировки раненых на этих этапах эвакуации является не постановка точного диагноза, а выделение 4-х сортировочных групп:

нуждающиеся в устранении жизнеугрожающих последствий ранения, то есть в мероприятиях неотложной помощи;

подлежащие эвакуации в 1-ю очередь;

подлежащие эвакуации во 2-ю очередь;

агонирующие.

Формулирование окончательного диагноза и оценка тяжести черепно-мозгового ранения проводится только в специализированном нейрохирургическом госпитале. Поэтому критериями оценки тяжести повреждения головного мозга на передовых этапах медицинской эвакуации являются стабильность состояния раненого и отсутствие нарушений жизненно важных функций на период сортировки, а не тот неврологический дефицит, который останется у раненого после окончательного излечения.

Нетяжелые повреждения головного мозга. В патогенетическом и морфологическом отношении нетяжелые повреждения характеризуются повреждением только поверхностных корковых структур на кон-векситальной (выпуклой) поверхности головного мозга. Подкорковые образования и ствол - интактны. Нетяжелые повреждения головного мозга часто бывают при ранении мягких тканей черепа и при непроникающих ранениях черепа, редко - при проникающих слепых (поверхностных) и касательных ранениях.

Основным клиническим критерием нетяжелого повреждения головного мозга является сохраненное сознание: ясное, оглушение умеренное или оглушение глубокое. Очаговые симптомы при нетяжелых повреждениях головного мозга могут отсутствовать, а могут быть представлены весьма ярко, например, при проникающем слепом ранении левой височной доли (нарушения речи и др.), передней центральной извилины (двигательные нарушения). Нарушений функций жизненно важных органов не бывает. В прогностическом отношении - это наиболее благоприятная группа раненых, поэтому при непроникающих и особенно проникающих ранениях черепа они должны быстро быть доставлены в специализированный госпиталь до развития жиз-неугрожающих осложнений.

Сортировочное заключение на передовых этапах медицинской эвакуации - эвакуация во 2-ю очередь в ВПНхГ.

Тяжелые повреждения головного мозга. В патогенетическом и морфологическом отношении тяжелые повреждения характеризуются повреждением корковых структур головного мозга на базальной его поверхности и подкорковых образований. Ствол головного мозга может вовлекаться в патологический процесс при отеке и дислокации, то есть ущемляться в отверстиях черепа. Тяжелые повреждения головного мозга чаще встречаются при проникающих слепых (глубоких) и сквозных сегментарных ранениях.

Основным критерием тяжелого повреждения головного мозга является отсутствие сознания - его нарушения в виде сопора и умеренной комы. Очаговая симптоматика при тяжелых повреждениях мозга выражена слабо, поскольку маскируется отсутствием рефлекторной деятельности и яркой общемозговой симптоматикой (экстрапирамидный синдром, диэнцефально-катаболический синдром). Обычно она проявляется только зрачковыми и глазодвигательными нарушениями. Нарушения жизненно важных функций проявляются только в системе кровообращения: стойкая артериальная гипертония (АД более 150 мм рт.ст.), тахикардия (ЧСС более 120 в 1 мин). В прогностическом отношении эта группа отличается высокой (около 50%) летальностью, высокой частотой развития осложнений и отдаленных последствий. Большинство раненых с тяжелым повреждением головного мозга при проникающих ранениях черепа в строй не возвращаются.

Сортировочное заключение на передовых этапах медицинской эвакуации - эвакуация в 1-ю очередь в ВПНхГ.

Крайне тяжелые повреждения головного мозга. В патогенетическом и морфологическом отношении крайне тяжелые повреждения характеризуются первичным повреждением ствола головного мозга. Как правило, они встречаются при проникающих диаметральных и диагональных ранениях.

Основными критериями крайне тяжелого повреждения головного мозга являются: выраженное нарушение сознания в виде глубокой или запредельной комы и нарушение жизненно важных функций. Очаговые симптомы отсутствуют вследствие глубокой комы, то есть полного отсутствия рефлекторной деятельности. Нарушения жизненно важных функций проявляются стойкой гипотонией (сАД менее 90 мм рт.ст.), тахикардией (ЧСС более 140 в 1 мин) или брадикардией (ЧСС менее 60 в 1 мин) и нарушением ритма дыхания, требующим проведения ИВЛ. В прогностическом отношении раненые с крайне тяжелыми повреждениями головного мозга бесперспективны для выживания, летальность приближается к 100%. Поэтому, начиная с этапа оказания квалифицированной медицинской помощи, они относятся к сортировочной категории «агонирующих».

Жизнеугрожающие последствия огнестрельной травмы черепа и головного мозга - патологические процессы, которые развиваются сразу же после ранения вследствие повреждения жизненно важных органов и тканей. Отличительной особенностью жизнеугрожающих последствий является несостоятельность защитных механизмов организма для их самостоятельного устранения. Следовательно, при отсутствии неотложной медицинской помощи жизнеугрожающие последствия ранений приводят к смерти. Поэтому на всех передовых этапах медицинской эвакуации неотложные мероприятия медицинской помощи выполняются не по поводу ранений или травм, а по поводу их жизнеуг-рожающих последствий. При огнестрельных травмах черепа и головного мозга могут возникнуть три вида жизнеугрожающих последствий: наружное кровотечение, сдавление головного мозга и асфиксия.

Наружное кровотечение является жизнеугрожающим последствием огнестрельной травмы черепа и головного мозга в тех случаях, когда оно самостоятельно или под обычной асептической повязкой не останавливается. Частота его возникновения, по данным последних вооруженных конфликтов, невысока и составляет 4%. Источниками сильного наружного кровотечения являются:

• артериальные сосуды покровных тканей черепа и основной из них - a. temporalis superficialis с ее ветвями;

• артерии твердой мозговой оболочки, прежде всего ветви a. menin-gea media; •синусы твердой мозговой оболочки;

• сосуды головного мозга, расположенные в мозговой ране. Сдавление головного мозга - патологический процесс, растянутый в динамике от нескольких часов до нескольких суток и часто приводящий к летальному исходу в случае его неустранения. Наиболее часто сдавле-ние головного мозга при огнестрельных ранениях обусловлено внутричерепными гематомами (рис. 14.7., 14.8.), реже - локальным отеком мозга в области раны или вдавленным переломом костей черепа (рис. 14.9.).

При огнестрельных черепно-мозговых ранениях сдавление головного мозга встречается относительно редко - в 3% случаев.

Длительное время существовали неправильные суждения о механизме развития внутричерепных гематом, что отражалось на лечебной тактике. Считалось, что внутричерепная гематома формируется по насосному механизму, увеличиваясь с каждой порцией крови и сдавливая головной мозг после превышения объемом гематомы размеров резервных подоболочечных пространств: 80 мл для эпидурального

Рис. 14.7. Сдавление головного мозга эпидуральной гематомой в правой лобно-теменно-височной области (компьютерная томограмма)

Рис. 14.8. Субдуральная гематома в левой височной области (интраопераци-онная фотография)

Рис. 14.9. Вдавленный переломом левой теменной области (интраопераци-онная фотография)

и 180 мл - для субдурального пространства. В соответствии с этим практиковались необоснованные призывы к немедленной трепанации на любом этапе лечения и упрощенные представления о технике устранения сдавления: трепанация черепа - удаление гематомы - перевязка кровоточащего сосуда - выздоровление. На практике такие ситуации оказывались редкими при неогнестрельной ЧМТ, при огнестрельных ранениях они не встречаются никогда.

Специальные исследования сотрудников Ленинградского НИИ нейрохирургии им. А.Л. Поленова под руководством Ю.В. Зотова показали, что основной объем внутричерепной гематомы формируется в течение первых 3-6 ч, в это же время формируется кровяной сгусток, который в последующем взаимодействует с поврежденным участком мозга, вызывая его локальный отек, уменьшение резервного подоболочечного пространства и - синдром сдавления головного мозга. Чем меньше объем повреждения мозга и чем больше резервный объем подоболо-чечного пространства (например, при гематомах, образующихся в результате повреждения оболо-чечных сосудов осколками костей черепа), тем медленнее формируется сдавление мозга: от 1 сут до 2 и более нед. При огнестрельных ранениях, когда повреждения мозга обширны, основное значение в формировании сдавления мозга принадлежит не столько гематоме, сколько реакциям поврежденного мозга.

Классическая неврологическая картина сдавления головного

Рис. 14.10. Типичный гемилатераль-ный синдром при сдавлении головного мозга (Ю.В. Зотов, В.В. Щедрёнок)

мозга в виде расширения зрачка на стороне сдавления и центральной гемиплегии на противоположной стороне описана во многих учебниках - и о ней всегда следует помнить, осматривая раненого с черепно-мозговым ранением (рис. 14.10).

В условиях этапного лечения при сортировке раненных в голову необходимо активно выявлять все наиболее информативные симптомы сдавления головного мозга.

«Светлый промежуток» - отрезок времени между утратой сознания в момент ЧМТ (ранения) и повторной утратой сознания к моменту осмотра; на протяжении этого отрезка времени раненый находится в сознании (обычно это уточняется у сопровождающих). Этот симптом характерен для нетяжелого повреждения головного мозга, на фоне которого развивается сдавление. При тяжелых повреждениях головного мозга расстройства сознания прогрессируют, чаще от сопора до комы. Диагностическая достоверность этого симптома очень велика.

Фиксация головы и взора в сторону сдавления мозга. Очень достоверный, но не часто встречающийся симптом сдавления головного мозга. Определяется он при осмотре раненого на сортировочной площадке, когда врач устанавливает голову раненого в среднее положение, а раненый рефлекторно с усилием поворачивает ее в прежнее положение. Аналогично положению головы фиксированы и глазные яблоки.

Локальные судороги конечностей на стороне, противоположной сдав-лению мозга, также легко определяются на сортировочной площадке. Не заметить их невозможно, поскольку они неудержимы - приходится вводить противосудорожные препараты (что, кстати, малоэффективно). Диагностическая ценность симптома значительно возрастает, если судорогам подвержены одноименные рука или нога (гемилате-ральный судорожный синдром).

Анизокория - симптом, который легко определяется при внимательном осмотре раненого, но диагностическая ценность его в отношении сдавления головного мозга и, тем более, стороны патологического процесса, относительно невелика и составляет 60%.

Брадикардия - ЧСС ниже 60 в 1 мин. Важный симптом, указывающий на вероятность сдавления головного мозга, но специфичность его низка - он также является проявлением повреждения ствола головного мозга и ряда внечерепных повреждений (ушиб сердца, ушиб надпочечников). Диагностическая ценность его значительно возрастает, когда он сочетается с одним из вышеуказанных симптомов. Важно

помнить, что при сочетанных черепно-мозговых ранениях (травмах), сопровождающихся острой кровопотерей, например, при одновременных ранениях живота или таза, ЧСС ниже 100 в 1 мин должна расцениваться как относительная брадикардия.

Гемиплегия, моноплегия, реже - парезы конечностей на стороне, противоположной сдавлению мозга, - это важные, но неспецифические симптомы сдавления головного мозга, поскольку они часто являются неврологическим проявлением огнестрельного ранения. На сортировочной площадке, где не применяются специальные неврологические приемы, выявляются только грубые двигательные нарушения в виде отсутствия движений конечностей. Это повышает их диагностическую ценность, особенно в сочетании с другими симптомами.

Диагностическая значимость перечисленных симптомов для выявления сдавления головного мозга значительно возрастает при их сочетании: чем больше имеется симптомов, тем больше вероятность сдавления головного мозга.

Асфиксия - остро развивающееся расстройство дыхания (удушье) в результате нарушения проходимости верхних дыхательных путей - при огнестрельных травмах черепа и головного мозга встречается редко - до 1% случаев. Чаще асфиксия возникает при множественных травмах головы, когда ранения черепа сочетаются с ранениями лица и челюстей. В этих случаях причиной асфиксии является поступление крови из ран ЧЛО в ротоглотку и гортань на фоне нарушения иннервации надгортанника либо снижения каш-левого рефлекса. При тяжелых изолированных черепно-мозговых ранениях аспирационный механизм асфиксии реализуется за счет попадания в дыхательные пути рвотных масс. При крайне тяжелых ранениях черепа и головного мозга дислокационная асфиксия развивается вследствие западения языка: в результате повреждения ствола нарушается деятельность языкоглоточных и подъязычных нервов, язык теряет мышечный тонус и западает в ротоглотку, перекрывая дыхательные пути.

Все жизнеугрожающие последствия ранений должны активно выявляться. Раненым с наружным кровотечением и асфиксией должна оказываться неотложная помощь на всех этапах медицинской эвакуации, а раненые со сдавлением головного мозга должны срочно (вертолетом) эвакуироваться в специализированный нейрохирургический госпиталь - только в нем им может быть оказана полноценная неотложная помощь.

Примеры диагнозов огнестрельных ранений черепа:

1. Множественное осколочное слепое ранение мягких тканей правой половины головы.

2. Пулевое касательное непроникающее ранение черепа в левой теменно-височной области с нетяжелым повреждением головного мозга, с неполным переломом правой теменной кости.

3. Осколочное слепое проникающее ранение черепа в правой теменной области с тяжелым повреждением головного мозга, с дырчатым переломом теменной кости. Травматическая кома (рис. 14.11 цв. илл.)).

4. Пулевое сквозное сегментарное проникающее ранение черепа в левой лобно-височной области с тяжелым повреждением головного мозга, с многооскольчатыми переломами лобной и височной костей. Сдавление головного мозга. Травматическая кома.

5. Пулевое сквозное диаметральное двуполушарное проникающее ранение черепа в височных областях с крайне тяжелым повреждением головного мозга, с оскольчатыми переломами височных костей. Продолжающееся наружное кровотечение. Терминальное состояние.

6. Тяжелое минно-взрывное ранение. Комбинированная механотермичес-кая сочетанная травма головы, груди, конечностей.

Множественная огнестрельная травма головы. Осколочное слепое проникающее левостороннее лобно-орбитальное ранение черепа с тяжелым повреждением головного мозга, множественными переломами стенок орбиты и разрушением левого глазного яблока.

Закрытая травма груди с множественными переломами ребер справа и повреждением легкого. Правосторонний напряженный пневмоторакс.

Отрыв левой голени на уровне средней трети с обширным разрушением мягких тканей и отслойкой кожи до нижней трети бедра. Продолжающееся наружное кровотечение.

Ожог пламенем нижних конечностей

Острая массивная кровопотеря. Терминальное состояние.

YAmedik.org