КОНТРАЦЕПЦИЯ

КОНТРАЦЕПЦИЯ

Что такое контрацепция?

Контрацепция - это предупреждение непланируемой беременности у женщин репродуктивного возраста. Контрацепция является важной составляющей программы планирования семьи.

Какова классификация методов контрацепции?

Выделяют следующие методы контрацепции.

I. Традиционные (натуральные):

- ритмический;

- прерванное половое сношение;

- абстиненция (периодическое половое воздержание);

- метод лактационной аменореи.

II. Барьерные (механические):

- мужской и женский презерватив, диафрагма, шеечный колпачок, губка и др.

III. Химические (спермициды):

- гель, таблетки, суппозитории, крем и др.

IV. Внутриматочные:

- инертные внутриматочные контрацептивы (нейтральные);

- медикаментозные внутриматочные системы (гестагенсодержащие);

V. Гормональные:

- таблетки, влагалищное кольцо, пластырь, импланты, инъекции.

VI. Хирургические методы:

- женская стерилизация;

- мужская стерилизация.

Какие требования предъявляются

к современным нехирургическим методам контрацепции?

Контрацептивные средства должны отвечать следующим требованиям: обладать высокой контрацептивной эффективностью, не оказывать неблагоприятного воздействия на репродуктивные органы партнеров, не иметь тератогенного действия, быть простыми в употреблении, обладать обратимостью действия, быть доступными, эстетичными и недорогими.

Чем определяется контрацептивная эффективность средств?

Контрацептивная эффективность определяется индексом Перля (коэффициент беременности). Данный показатель отражает количество беременностей, наступивших в течение 12 мес. у 100 женщин, посто- янно использующих конкретное контрацептивное средство. Чем ниже индекс Перля, тем выше контрацептивная эффективность средства (например, при стерилизации индекс Перля равен 0,05-0,4; при использовании медьсодержащих внутриматочных контрацептивов - 1, а при прерванном половом сношении - в среднем 24).

Что следует учитывать при выборе метода контрацепции?

При выборе метода контрацепции необходимо учитывать его:

- эффективность (индекс Перля);

- безопасность;

- приемлемость (удобство использования, цена);

- переносимость (характер и частота побочных реакций);

- неконтрацептивные свойства (некоторые средства могут оказывать лечебный эффект);

- обратимость действия (восстановление фертильности после отмены);

- негативное влияние на эмбрион/плод в случае возникновения беременности.

Что относится к естественным методам планирования семьи?

Естественные методы планирования семьи включают:

- календарный метод (метод Огино-Кнауса);

- температурный;

- цервикальный;

- лактационная аменорея;

- симптотермальный (мультикомпонентный).

Принципы естественных методов - периодическое воздержание, прерывание полового акта или применение других способов предох- ранения во время фертильной фазы менструального цикла. Индекс Перля соответственно составляет 14-50; 0,3-6,6; 6,0-39,7; 2-16 на 100 женщин/лет.

Что такое биологический (ритмический или календарный) метод контрацепции?

Биологический метод контрацепции относится к традиционным методам предохранения от беременности и основан на периодическом воздержании от половой жизни в периовуляторные дни. Календарный метод основан на определении времени овуляции, которая наблюдается на 12-14 день менструального цикла. Учитывая жизнеспособность яйцеклетки (20 ч) и сперматозоидов (48 ч, а по некоторым данным, 5-7 сут), следует избегать полового сношения с 11-го по 16-й день цикла. Также существует специальный тест на овуляцию, с помощью которого можно точно определить день, когда произошла овуляция, и соответственно рассчитать «опасные» дни.

На чем основан температурный метод?

При использовании этого метода дни предполагаемой овуляции определяются путем измерения базальной температуры и выяснения постоянства дней ее подъема, позволяющих установить фазы фертильности и стерильности по динамике базальной температуры. Противопоказание - нерегулярный менструальный цикл.

На чем основан цервикальный метод?

Цервикальный метод основан на изменении характера шеечной слизи в течение менструального цикла под влиянием эстрогенов. Во время периовуляторного периода слизь становится светлой, прозрачной, тягучей, обильной; в остальные дни цикла шеечная слизь вязкая, вырабатывается в небольшом количестве, вульва сухая (с 6-го по 10-й день цикла и с 18-го дня до наступления менструации). Овуляция обычно происходит спустя 24 часа после исчезновения обильной и светлой слизи, а фертильный период продолжается еще в течение 4 дней. Эффективность метода невысока.

Что такое симптотермальный метод?

Симптотермальный метод объединяет контроль базальной температуры, изменения характера шеечной слизи, данные календарного метода и ряд субъективных признаков (овуляторные боли).

Что такое абстиненция?

Абстиненция является одним из традиционных методов контролирования рождаемости и обычно определяется как воздержание от полового сношения.

Что такое метод прерванного полового акта? Относится ли он к физиологическим методам?

Метод прерванного полового акта заключается в том, что половой партнер извлекает половой член из влагалища до наступления эякуляции.

Главный недостаток - метод имеет низкий контрацептивный эффект: индекс Перля в среднем 24 на 100 женщин/лет.

Прерванное половое сношение не относится к физиологическим методам. Оно не одобряется психиатрами и урологами в связи с возможным нарушением (женского и мужского) оргазма, развитием неврозов и импотенции, хотя научные данные эти опасения опровергают.

Низкая эффективность и негативное влияние на здоровье партнеров должно быть поводом для отказа от этого метода.

Что такое гормональная контрацепция?

Гормональная контрацепция - это использование специализированных гормональных средств с целью предотвращения нежелательной беременности.

Каков механизм действия гормональных контрацептивов?

Механизм контрацептивного действия включает:

- подавление овуляции в результате ингибирующего влияния на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему;

- изменение характера шеечной слизи;

- изменение эндометрия, препятствующее имплантации плодного яйца.

Таким образом, контрацептивный эффект комбинированных эстроген-гестагенных контрацептивов зависит, главным образом, от действия прогестагена, а контроль менструального цикла - от эстрогена.

Какова классификация гормональных средств контрацепции?

1. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК):

- микродозированные;

- низкодозированные;

- высокодозированные (не применяются в настоящее время).

2. Комбинированное влагалищное кольцо.

3. Трансдермальный пластырь.

4. Прогестагенные контрацептивы:

- мини-пили;

- инъекционные (пролонгированные);

- подкожные импланты.

5. Препараты посткоитальной контрацепции («экстренная» контрацепция).

Какие разновидности комбинированных оральных контрацептивов Вы знаете?

В зависимости от изменения количества эстрогенного и гестагенного компонентов в комбинированные оральные контрацептивы разделяют на монофазные, двух- и трехфазные.

Монофазные оральные контрацептивы содержат в каждой таблетке постоянную дозу эстрогена и прогестагена. К наиболее употребляемым монофазным оральным контрацептивам относятся регулон, Диане-35, марвелон, жаннин, силест, фемоден, мерсилон, новинет, логест. Кроме того, применяются парентеральные средства: пластыри (ЕВРА), влагалищные кольца (НоваРинг).

Трансдермальная контрацептивная система ЕВРА является комбинированным эстроген-гестагенным контрацептивом и представляет собой тонкий пластырь бежевого цвета, площадь контакта которого с кожей составляет 20 см2. Каждый пластырь содержит 600 мкг этинилэстрадиола и 6 мг норэльгестромина. По дозировкам, поступающих в кровь гормонов, система ЕВРА соответствует микродозированным

КОК.

Пластырь можно наклеивать на одну из четырех возможных зон (ягодицы, грудь (за исключением молочных желез), внутреннюю поверхность плеча, нижнюю часть живота). В течение одного менструального цикла используют 3 пластыря, каждый из которых накладывают на 7 дней. Менять пластырь необходимо в один и тот же день недели. Затем следует сделать 7-дневный перерыв, во время которого наступает менструальноподобная реакция. Влагалищные кольца, содержащие

левоноргестрел, нор-этиндрон или прогестерон, обеспечивающие контрацепцию в течение 1-6 мес.:

НоваРинг - комбинированный эстроген-гестагенный контрацептив, представляющий собой эластичное прозрачное кольцо, изготовленное из синтетического гипоаллергенного материала этиленви- нилацетата. Диаметр кольца 54 мм, толщина в сечении 4 мм. За счет градиента концентраций НоваРинг начинает действовать только во влагалище, необходимым условием для начала выделения гормонов из мембраны кольца является температура тела. Сложная система мембран позволяет выделяться строго определенному количеству гормонов - ежедневно из кольца в непрерывном режиме выделяется 15 мкг этинилэстрадиола и 120 мкг этоногестрела (активный метаболит дезогестрела).

НоваРинг - принципиально новый метод контрацепции, использующий влагалищный путь введения гормонов, что способствует достижению стабильного гормонального статуса и высокой контра- цептивной эффективности при отсутствии первичного прохождения через печень и ЖКТ, минимальном системном влиянии на организм женщины и отличной переносимости. Механизм контрацептивного действия НоваРинга обусловлен подавлением овуляции и повышением вязкости цервикальной слизи (Mulders T. и соавт., 2001).

Каждое кольцо предназначено для применения в течение одного менструального цикла. Женщина сама вводит и удаляет НоваРинг. НоваРинг вводят с 1-го по 5-й день менструального цикла, в течение 3 нед находится во влагалище, затем его удаляют и после 7-дневного перерыва вводят следующее кольцо. В течение первых 7 дней применения вагинального кольца необходимо использовать презерватив. В последующих циклах нет необходимости в дополнительном использовании какой-либо контрацепции.

В многоцентровых клинических исследованиях было показано, что НоваРинг хорошо переносится, не оказывает влияние на массу тела и обеспечивает хороший контроль цикла (Bjarnadottir и соавт., 2001; Dieben и соавт., 2002). Результаты кольпоскопических, цитологических и микробиологических исследований, проведенных у 2322 женщин применявших НоваРинг в течение 1 года, свидетельствовали об отсутствии патологических изменений в мазках с шейки матки и нарушений микробиоценоза влагалища у большинства пациенток (97,2%), так же не наблюдалось увеличение частоты вагинитов. Кроме того, возможно совместное использование НоваРинга с противогрибковыми препаратами, спермицидами и презервативами (Verhoeven и

соавт., 2003) Для женщин влагалищное кольцо - удобный метод контрацепции, поскольку не нужно в течение целого месяца беспокоиться о контрацепции.

Современные монофазные оральные контрацептивы различаются по количеству эстрогенного компонента. Выделяют: микродозированные (мерсилон, новинет, логест и др.) и низкодозированные (марвелон, фемоден, регулон) препараты.

Преимуществом монофазных оральных контрацептивов является не только наиболее высокая контрацептивная активность, но и выраженное многообразие лечебных свойств. Определен их хороший терапевтический эффект при гиперпластических процессах эндометрия, молочных желез, альгоменореи, дисфункциональных маточных кровотечениях, предменструальном, климактерическом синдромах, эндокринном бесплодии, эндометриозе.

Двухфазные оральные контрацептивы содержат постоянную дозу эстрогена и меняющуюся дозу гестагена (левонергестрела) в разные фазы менструального цикла. К препаратам этой группы относится антеовин. Используются в настоящее время крайне редко.

Комбинированные трехфазные оральные контрацептивы содержат переменные дозы стероидов соответственно фазам менструального цикла, что обеспечивает естественное течение циклических процессов в репродуктивной системе, хорошую переносимость, наименьшее число побочных эффектов.

Трехфазные оральные контрацептивы особенно показаны курящим, женщинам, входящим в группы риска сердечно-сосудистой патологии и нарушений обмена веществ. К препаратам этой группы относятся три-мерси, тризистон, триквилар, три-регол, милване.

Трехфазные контрацептивы применяют при эктопии шейки матки - они усиливают репаративные процессы, способствующие эпителизации шейки матки. Препараты этой группы можно назначать для лечения гипофункции яичников, посткастрационного синдрома. Однако имеются сведения о неблагоприятном влиянии трехфазных КОК на структуру яичников (кистообразование) при длительном постояннном применении.

На сегодняшний день единственным трехфазным препаратом, содержащим прогестаген последнего поколения - дезогестрел - является препарат три-мерси. Благодаря сбалансированному составу компонентов и высокой селективности 3-кето-дезогестрела (активный метаболит дезогестрела) при использовании три-мерси наблюдается значительное увеличение уровня сывороточного глобулина, связыва-

ющего половые гормоны (ГСПГ), что сопровождается значительным уменьшением уровня свободного тестостерона в сыворотке крови (Katz и соавт., 2000). В результате чего уменьшается выработка кожного сала и число активных сальных желез, жирность кожи и количество элементов угревой сыпи (Katz и соавт., 2000; Прилепская В.Н. и соавт., 2003; Kranzlin и соавт., 2005).

Каков состав комбинированных оральных контрацептивов?

К комбинированным оральным контрацептивам относятся эстрогенгестагенные препараты, каждая таблетка которых содержит эстрогенный и прогестагенный компонент.

В качестве эстрогенного компонента используется главным образом этинилэстрадиол (ЭЭ). Он обеспечивает стабильность цикла, про- лиферацию эндометрия, дозы которого в современных препаратах различны:

- в микродозированных - 20 мкг ЭЭ;

- в низкодозированных - 30 или 35 мкг ЭЭ;

- в высокодозированных - 50 мкг ЭЭ.

Прогестагенный компонент представлен норэтинодрелом (1-е поколение препаратов), норэтистероном, левоноргестрелом, линестренолом или норгестрелом (2-е поколение), дезогестрелом, гестоденом, норгестиматом (3-е поколение). Гестагены, обладающие антиандрогенным эффектом: диеногест, ципротерона ацетат, дроспиренон. Прогестагены последнего поколения обладают более выраженным избирательным действием на рецепторы прогестерона и подавляют овуляцию в меньших дозах. Андрогенная активность их значительно снижена, они не нарушают метаболизм липидов, не оказывают влияние на массу тела, не вызывают вирилизацию, не повышают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и обеспечивают адекватный контроль менструального цикла.

Каковы правила назначения комбинированных оральных контрацептивов?

Правила назначения КОК:

1. Первичное назначения - с 1-го дня менструального цикла. Если прием начат позже (но не позднее 5-го дня цикла), то в первые 7 дней необходимо использовать дополнительные методы контрацепции.

2. Назначение после аборта - сразу после аборта. Аборт в первом, втором триместрах, а также септический аборт относят к состояниям

категории 1 (ограничений к использованию метода нет) для назначения КОК.

3. Назначение после родов - при отсутствии лактации назначают не ранее 21-го дня после родов (категория 1). При наличии лактации КОК не назначают, используют мини-пили не ранее чем через 6 нед после родов (категория 1).

4. Переход с низкодозированных КОК (30 мкг ЭЭ) на микродозированные (20 мкг ЭЭ и менее) - без 7-дневного перерыва (чтобы не произошла активация гипоталамо-гипофизарной системы из-за снижения дозы).

5. Переход с одного низкодозированного КОК на другой - после обычного 7-дневного перерыва.

6. Переход с мини-пили на КОК - в первый день очередного кровотечения.

7. Переход с инъекционного препарата на КОК - в день очередной инъекции.

Каковы лечебные эффекты комбинированных оральных контрацептивов?

Лечебные эффекты КОК.

- Регуляция менструального цикла.

- Устранение или уменьшение тяжести дисменореи.

- Лечебное действие при предменструальном синдроме.

- Устранение овуляторных болей.

- Уменьшение менструальной кровопотери и вследствие этого лечение и профилактика железодефицитной анемии.

- Уменьшение частоты воспалительных заболеваний органов малого таза.

- Лечебное действие при гиперандрогенных состояниях.

Каковы профилактические эффекты комбинированных оральных контрацептивов?

Профилактические эффекты КОК.

1. Снижение риска развития рака эндометрия и яичников, а также колоректального рака.

2. Снижение риска возникновения доброкачественных новообразований молочной железы.

3. Снижение риска развития железодефицитной анемии.

4. Снижение риска внематочной беременности.

5. Снятие «страха нежелательной беременности».

6. Возможность «отсрочки» очередной менструации, например, во время экзаменов, соревнований, отдыха и по медицинским показаниям.

Каковы возможные побочные реакции

при использовании оральной контрацепции?

Побочные эффекты и осложнения бывают эстроген- и гестагензависимыми. В зависимости от времени появления различают ранние и поздние побочные реакции. Ранние - формируются, как правило, в первые 3 мес. приема препарата и в большинстве случаев самостоятельно исчезают. К ним относятся тошнота, головокружение, увеличение молочных желез, межменструальные выделения, боли в животе. Поздние побочные реакции развиваются через 3-6 мес. после приема препарата и заключаются в утомляемости, раздражительности, депрессии, появлении акне, увеличении массы тела, снижении либидо, нарушении зрения, задержках менструации.

Каковы осложнения при использовании комбинированной оральной контрацепции?

К наиболее серьезным осложнениям приема КОК относятся тромбоэмболические осложнения, сосудистые заболевания, нарушения углеводного и жирового обменов, повышенный риск инфарктов миокарда, особенно у курящих женщин старше 35 лет, принимающих оральные контрацептивы с высоким содержанием эстрогенов. В настоящее время применяют оральные контрацептивы, содержащие низкие дозы эстрогенов (20-30 мкг), и такие осложнения почти не возникают.

Кроме того, применяются парентеральные средства: пластыри (ЕВРА), влагалищные кольца (НоваРинг).

Трансдермальная контрацептивная система ЕВРА является комбинированным эстроген-гестагенным контрацептивом и представляет собой тонкий пластырь бежевого цвета, площадь контакта которого с кожей составляет 20 см2. Каждый пластырь содержит 600 мкг этинилэстрадиола и 6 мг норэльгестромина. По дозировкам, поступающих в кровь гормонов, система ЕВРА соответствует микродозированным КОК.

Пластырь можно наклеивать на одну из четырех возможных зон (ягодицы, грудь [за исключением молочных желёз], внутреннюю повер-

хность плеча, нижнюю часть живота). В течение одного менструального цикла используют 3 пластыря, каждый из которых накладывают на 7 дней. Менять пластырь необходимо в один и тот же день недели. Затем следует сделать 7-дневный перерыв, во время которого наступает мен- струальноподобная реакция.

НоваРинг - принципиально новый метод контрацепции, использующий влагалищный путь введения гормонов, что способствует достижению стабильного гормонального статуса и высокой контра- цептивной эффективности при отсутствии первичного прохождения через печень и ЖКТ, минимальном системном влиянии на организм женщины и отличной переносимости. Каждое кольцо содержит 2,7 мг этинилэстрадиола, 11,7 мг этоногестрела и предназначено для применения в течение одного менструального цикла. Женщина сама вводит и удаляет НоваРинг. НоваРинг вводят с 1-го по 5-й день менструального цикла, в течение 3 нед находится во влагалище, затем его удаляют и после 7-дневного перерыва вводят следующее кольцо. В течение первых 7 дней применения вагинального кольца необходимо использовать презерватив. В последующих циклах нет необходимости в дополнительном использовании какой-либо контрацепции.

Какой основной механизм действия гестагенных контрацептивов?

Основным механизмом действия прогестина, входящего с состав контрацептивов, является:

- уплотнение цервикальной слизи, что затрудняет и нарушает движение сперматозоидов;

- атрофические изменения в эндометрии;

- подавление овуляции;

- преждевременный лютеолиз.

Что относится к прогестагенным контрацептивам?

Препараты, содержащие только прогестаген, - наиболее разнообразная группа. Они различаются как средством доставки действующего вещества в организм - энтеральные (таблетки «мини-пили» и паренте- ральные (импланты, инъекционные средства), так и разновидностью прогестагена: левоноргестрел, норгестимат и др.

К прогестаген-содержащим контрацептивам относятся:

1. Противозачаточные таблетки «мини-пили», содержащие только прогестагены (микронор, неогест, микровал, норэгестон, микролут (самый низкодозированный из данной группы), фемулен, экслютон) и Чарозетта.

2. Импланты (инертный носитель, вводимый подкожно, дозированно выделяющий препарат):

- норплант (левоноргестрел), обеспечивающий высокоэффективное предохранение от беременности в течение 5 лет. Система Норплант состоит из шести цилиндрических силастиковых капсул, содержащих гестаген (левоноргестрел). Капсулы Норпланта устанавливают подкожно, на внутренней поверхности левого плеча с помощью простого троакара в форме веера. Каждая капсула имеет длину 34 мм, диаметр около 2,5 мм и содержит 36 мг левоноргестрела. Гормон диффундирует сквозь полиметилсилоксановую (силастиковую) стенку с постоянной скоростью. В первые несколько месяцев после введения Норпланта, скорость диффузии левоноргестрела в окружающие ткани и кровь составляет 80 мкг/сут, но затем постепенно снижается и достигает 30-34 мкг/сут к концу первого года использования;

- биодеградирующие имплантанты (гранулы), каким является капронор (левоноргестрел), обеспечивающий эффективную контрацепцию в течение 18 мес.

3. Инъекционные препараты (депо):

- инъекционные микросферы (норэтиндрон), предохраняющие от беременности в течение 6 мес.;

- депо-провера, пролонгированный инъекционный препарат медоксипрогестерон-ацетат, продолжительность противозачаточного действия которого составляет 3 мес.;

- инъекционный контрацептив норэтистерон-энантат (НЭТ), обеспечивающий контрацепцию в течение 3 мес.

4. Гормонсодержащие внутриматочные контрацептивы.

Что такое пролонгированная контрацепция?

Под пролонгированной контрацепцией подразумевается использование препаратов, содержащих прогестагены пролонгированного действия, лишенных эстрогенной и андрогенной активности.

К ним относятся инъекционные контрацептивы (депо-провера, норижест, инъекционные микросферы норэтиндрона, норэтистерат), имплантанты (норплант), биодеградирующие имплантанты (гранулы норэтиндрона).

Каковы недостатки пролонгированной гормональной контрацепции?

Недостатки метода: нарушения менструального цикла в виде нерегулярных, продолжительных мажущих или обильных кровянистых выделений, которые иногда практически не прекращаются в течение первых месяцев применения препарата; аменорея через несколько месяцев после введения препарата; задержка восстановления фертильности до 12-24 мес.; невозможность прекращения действия препарата при возникновении побочных эффектов; увеличение массы тела (через год использования более 80% женщин отмечают увеличение массы тела), головные боли, тошнота, повышенная нервозность.

Каковы показания к назначению пролонгированной гормональной контрацепции?

Применение пролонгированной гормональной терапии оправдано у женщин с нарушениями свертывающей системы крови, заболева- ниями сердечно-сосудистой системы, в том числе тромбофлебитом, стенокардией и др.

Отмечен терапевтический эффект при применении этих препаратов при эндометриозе, альгоменореи, гиперпластических процессах эндометрия, предменструальном и климактерическом синдромах.

На чем основан механизм действия посткоитальной контрацепции?

Основным механизмом действия посткоитальных гормональных препаратов является прерывистое выделение больших доз гормонов, десинхронизирующих физиологические гормональные изменения при нормальном менструальном цикле, что и приводит к развитию «менструального хаоса».

Неотложная посткоитальная контрацепция рекомендуется женщинам, живущим нерегулярной половой жизнью, после случайных сношений, при изнасиловании, разрыве презерватива или пропуске в приеме оральных контрацептивов. К препаратам посткоитальной контрацепции относятся: КОК (метод Юзпе) - 100 мкг этинилэстрадиола 2 раза - сразу после полового акта и через 12 ч в течении 72 ч после незащищенного полового акта. В качестве прогестагенной экстренной контрацепции используют препарат «ПОСТИНОР», содержащий в одной таблетке 0,75 мг леваноргестрела. Первую таблетку необходимо принять в течение 48 ч после незащищенного полового акта, вторую

- через 12 ч после первой. Эскапел 1,5 мг однократно в течение 96 ч после полового акта), прогестагенные ОК («мини-пили» - на один прием 20 таблеток в течение 48 ч после незащищенного полового акта), комбинированные оральные контрацептивы (марвелон, микрогинон, минизистон, ригевидон, фемоден - принимаются в течение 72 ч после полового акта по 4 таблетки через 12 ч).

Приемлемость метода ограничена из-за высокой частоты нарушений менструального цикла и прорывных кровотечений, сравнительно низкого контрацептивного эффекта (индекс Перля 1,7-8,3), возможных побочных эффектов в виде тошноты, рвоты.

Кроме того, для экстренной контрацепции возможно срочное введение ВМК (при отсутствии противопоказаний); использование антигонадотропинов в течение 72 ч после незащищенного полового акта: даназол - 600 мг и через 12 ч еще 600 мг перорально; также возможно применение антипрогестерона (мифепристон, RU-486).

Что относится к внутриматочным контрацептивам?

К внутриматочным контрацептивам (ВМК) относятся:

1) инертные (нейтральные), изготовленные из полиэтилена с рентгеноконтрастной добавкой - петля Липпса (согласно рекомендациям ВОЗ применение инертных ВМК не рекомендуется в связи с низкой эффективностью и высокой частотой различных осложнений);

2) медикаментозные:

- содержащие медь (мультилоад Ку-375, T Cu-380 А, TCu-220B, TCu-200 Ag, TCu-380Ag, Tcu-220);

- гестагены (Levonorgestrel-20, Progestasept-T);

- Nova-T (с внутренним серебрянным стержнем) и др.

- Мирена - содержит левоноргестрел 20 мк гр/сут.

На чем основано действие внутриматочных контрацептивов?

Контрацептивному влиянию ВМК подвергаются:

- яйцеклетка (тормозят процесс оплодотворения яйцеклетки);

- миграция сперматозоидов (тормозят миграцию сперматозоидов из влагалища в фаллопиевы трубы);

- процессы оплодотворения (ускоряют переход оплодотворенной яйцеклетки через фаллопиевы трубы и ее попадание в матку);

- имплантация (вызывают лизис бластоцисты и/или препятствуют имплантации вследствие развития местных воспалительных

процессов; увеличивается образование местных простагландинов, торможение имплантации);

- матка (ВМК, содержащие прогестерон или левоноргестрел, приводят к атрофии эндометрия при их длительном применении).

Спираль Мультилоад Ку-375 отличается от Т-образных спиралей уникальным анатомичным дизайном: наличием округлых боковых элементов (плечиков), в результате чего отсутствует раздражение углов матки и снижается риск экспульсий. Спираль обладает высокой контрацептивной эффективностью, индекс Перля составляет 0,5.

В настоящее время довольно широко используют новое внутриматочное средство «Мирена», которая сочетает высокую контрацептивную эффективность и терапевтические свойства гормональных конт- рацептивов (КОК и подкожных имплантов) с удобствами и длительным действием ВМК. Срок использования «Мирены» составляет 5 лет, хотя контрацептивный эффект сохраняется в течение 7 лет.

В чем преимущества и недостатки внутриматочной контрацепции?

Преимуществом использования внутриматочной контрацепции является высокая эффективность, немедленный контрацептивный эффект, долговременное использование, отсутствие связи с половым актом, возможность применения в период лактации, конфиденциальность, низкая стоимость, быстрое восстановление фертильности после извлечения ВМК. Гормоносодержащие ВМК, кроме того, уменьшают менструальные боли и кровопотерю, снижают риск развития внематочной беременности, воспалительных заболеваний органов малого таза и пролиферативных процессов эндометрия.

Эффективность ВМК достаточно высока: для петли Липпса индекс Перля составляет 4, для медикаментозных ВМК - менее 1 на 100 жен- щин/лет.

К недостатком метода относятся увеличение менструальной кровопотери в первые месяцы применения ВМК, возможные пред- и постменструальные кровотечения; возникновение воспалительных заболеваний органов малого таза, внематочной беременности, перфорации матки и экспульсия ВМК. Процедура введения и удаления ВМК требует посещения гинеколога.

Что относится к барьерным методам контрацепции?

К барьерным влагалищным средствам контрацепции относятся: контрацептивные губки, влагалищные диафрагмы, цервикальные колпач-

ки, презервативы, которые предотвращают проникновение сперматозоидов через канал шейки матки в верхние отделы репродуктивной системы женщины.

Каков основной механизм действия презерватива?

Основным механизмом действия презерватива является создание барьера для проникновения спермы во влагалище женщины.

Каковы неконтрацептивные свойства презервативов?

Применение презервативов поощряет мужчин на активное участие в планировании семьи и предотвращении инфекций, передаваемых половым путем.

Что такое спермициды?

Спермициды - это влагалищные препараты, предназначенные для предохранения от беременности. Основным требованием к спермицидам является способность разрушать клеточную мембрану сперма- тазоидов.

Каков состав современных спермицидов?

Современные спермициды состоят из двух компонентов: спермоубивающего химического вещества и так называемого основания или носителя. Оба играют важную роль в обеспечении контрацептивного эффекта. Носитель ответственен за дисперсию химического вещества во влагалище, обволакивая шейку матки и поддержание его на месте так, чтобы ни один сперматозоид не смог избежать контаткта со спермицидным ингредиентом. Для пенящихся средств основание также позволяет физическому барьеру уменьшить контакт между семенем и шейкой матки.

Для большинства спермицидов активным ингредиентом является нон-оксинол-9, сильнодействующий сурфакант, основным механизмом спермицидного действия которого служит разрушение клеточной мембраны сперматозоидов. Октоксилон, менфегол и хлорид бензалкониума также относятся к группе сурфактантных спермицидов.

Выпускаются также и спермициды, содержащие вместо сурфактанта вещества, ингибирующие активность ферментов; А-ген53 или син-а-ген (А-ген 53, syn-a-gen) является активным ингредиентом таких спермицидов.

В каком виде выпускают спермициды?

Отличительное свойство каждого спермицида зависит в основном от его носителя. Спермицидные вещества выпускаются в виде кремов или желе, пены, тающих свечек, пенящихся свечек, пенящихся таблеток или растворимых пленок (табл. 11.2). Кремы и желе можно использовать отдельно или вместе с диафрагмой или цервикальным колпачком.

Спермициды могут применяться с презервативами для обеспечения крайне эффектной контрацептивной защиты, а также для предохранения от заболеваний, передаваемых половым путем.

Какие современные спермициды применяют в настоящее время?

В табл. 11.2. представлены современные вагинальные спермициды. Таблица 11.2. Вагинальные спермициды

Окончание таблицы 11.2

Примечания: * - рекомендуемая доза - два полных аппликатора; для других продуктов - один полный аппликатор; ** - может быть менее желательным из-за потенциальной токсичности ртути.

Каковы показания к применению спермицидов?

Показанием к применению спермицидов служат: редкие половые сношения, поздний репродуктивный возраст, невозможность исполь- зования оральной контрацепции или ВМК, временный метод контрацепции во время перерыва в применении оральной контрацепции или ВМК.

К преимуществам метода относится предохранение от заболеваний передающихся половым путем, так как ряд современных спермицидов вызывает гибель гонококков, вируса простого герпеса, трихомонад, бледной трепонемы, вируса иммунодифицита.

Каковы особенности контрацепции в подростковом возрасте (15-19 лет)?

Основные требования к контрацептивам:

- надежная контрацепция;

- защита от СТЗ;

- обратимость. Рекомендуемые методы:

•  низко- и микродозированные КОК (20-35 мкг эстрогенов):

низкодозированные - Диане-35, ригевидон, силест, регулон, фемоден, марвелон, жанин, три-мерси;

микродозированные - новинет, логест, мерсилон.

•  влагалищное кольцо (НоваРинг);

•  барьерные методы;

•  КОК плюс презерватив (двойной «голландский метод»);

•  ВМК.

Какую контрацепцию можно рекомендовать после искусственного аборта?

Основные требования:

- надежная длительная, но обратимая контрацепция;

- защитные свойства;

- защита от СТЗ;

- обратимость. Рекомендуемые методы:

- КОК (монофазные, низко- и микродозированные) сразу после аборта в 1 день;

- влагалищное кольцо (НоваРинг) сразу после аборта в 1 день;

- ВМК сразу после аборта, через 4-6 нед после аборта (после восстановления менструального цикла);

- барьерные методы;

- инъекционная контрацепция;

- хирургическая стерилизация.

Каковы требования к контрацепции после родов?

Основные требования:

- отсутствие влияний на лактацию;

- надежность, но обратимость. Рекомендуемые методы:

- физиологическая, «натуральная» контрацепция (6 мес.);

- гестаген-содержащие препараты-мини-пили (микролют, эксклютон, континуин, чарозетта (через 6 нед после родов);

- ВМК - через 48 ч или через 6 нед после родов: во время или после кесарева сечения;

- ВМК - прогестаген-содержащие;

- барьерные методы в сочетании со спермицидами;

- инъекционные препараты;

- КОК только при отсутствии грудного вскармливания;

- добровольная хирургическая стерилизация.

Каковы особенности контрацепции

в позднем репродуктивном возрасте (35-45)?

Особенности периода:

- снижение овуляторных циклов;

- увеличение риска врожденных аномалий развития плода;

- высокая частота экстрагенитальной патологии

- различные гинекологические заболевания. Основные требования:

- надежная контрацепция;

- минимальный риск метаболических нарушений. Рекомендуемые методы:

- ВМК;

- добровольная хирургическая стерилизация;

- гестагенная контрацепция;

- КОК монофазный, низко- и микродозированные, трехфазные

КОК;

- влагалищное кольцо (НоваРинг);

- барьерные методы+спермициды.

Какое влияние оказывает грудное вскармливание на фертильность?

Физиология грудного кормления связана с относительной инактивацией яичников и развитием бесплодия неопределенной продолжительности. Частота и продолжительность грудного кормления определя- ют длительность ановуляторного бесплодия вследствие уменьшения пульсирующего выделения гонадотропин-релизинг-гормона, что, в свою очередь, приводит к подавлению секреции лютеогормона, необходимого для функциональной активности яичника.

Сосание груди новорожденным вызывает 2 главных рефлекса, стимулирующих секрецию молока: пролактиновый рефлекс (при сосании импульсы передаются от околососковых участков кожи к блуждающему нерву, а затем в гипоталамус, где в последующем нейропептиды стимулируют продукцию пролактина в гипофизе, что приводит к секреции молока); рефлекс выделения молока (импульсы от околососкового участка, кроме передней доли, достигают и задний гипофиз, где в ответ на нервный импульс секретируется окситоцин - гормон, приводящий к сокращению мышечной ткани ареолы и выделению молока одновременно с сокращением матки).

Вероятность снижения наступления беременности во время лактации в значительной степени зависит от частоты и интенсивности грудного кормления. Аменорея периода лактации может поддерживаться частым и непродолжительным (3 мин) или редким, но более продолжительным грудным кормлением (10 мин).

Физиологическая, «натуральная» контрацепция (метод лактационной аменореи - МЛА) достигается в 100% только при эксклюзивном

грудном вскармливании: без «пустышек», сосок и рожков, допаивания, при кормлениях «по первому требованию», без ночного перерыва. Нарушение любого из этих условий снижает контрацептивных эффект грудного вскармливания и порождает неверие населения в самый естественный, тысячелетиями апробированный метод контрацепции.

Переход от исключительного грудного вскармливания к введению докормов часто приводит к восстановлению овуляторных менструальных циклов.

На чем основывается выбор начала и методов контрацепции для кормящих матерей?

Поскольку трудно определить продолжительность бесплодия периода лактации, проведение консультаций по применению методов контрацепции необходимо начать уже в пренатальном периоде. В идеальном случае применение противозачаточных средств начинается спустя 6 мес. после родов. Если же грудное вскармливание почему-либо не проводится, то внутриматочная контрацепция возможна сразу после родов (лучше спустя 6 нед), гормональная - после завершения послеродового периода.

При нечастом кормлении грудью, при желании прекращения ночного кормления или преждевременного начала дополнительного вскармливания женщина должна начать применение дополнительной контрацепции немедленно после родов, либо спустя 6 нед после родов.

Специалист по планированию семьи должен помочь кормящим матерям выбрать из нескольких способов контрацепции (абстинен- ция, контрацептивы, содержащие только прогестины - «мини-пили», применение спермицидов, использование барьерных средств, ВМК, хирургическая стерилизация) соответствующий метод предохранения от беременности, который вместе с этим не будет влиять на секрецию молока.

Среди оральных контрацептивов, содержащих только прогестины, выделяется препарат Чарозетта, каждая таблетка которого содержит 75 мкг дезогестрела. В отличие от традиционных «мини-пили» Чарозетта обладает надежностью комбинированных оральных контрацептивов (индекс Перля 0,14). Это связано с тем, что основным механизмом действия препарата, как и у КОК, является подавление овуляции (в 97% циклов), а сгущение цервикальной слизи - второй механизм. В отличие от «мини-пили», у которых очень строгие требования к режиму приема таблетки (нельзя забывать прием таблетки более чем на

3 ч), для Чарозетты этот интервал - 12 ч, что более удобно для женщин, особенно в период кормления грудью. Как и все препараты, содержащие только гестагены, Чарозетта не влияет на лактацию, рост и развитие ребенка.

Комбинированные оральные противозачаточные таблетки не являются контрацептивным выбором при кормлении грудью.

Что такое добровольная хирургическая контрацепция?

Добровольная хирургическая стерилизация представляет собой необратимый, самый эффективный метод предохранения от беременности не только для мужчин, но и для женщин, и в то же время самый безо- пасный и экономный метод контрацепции.

Что представляет собой добровольная хирургическая контрацепция для женщин?

Добровольная хирургическая контрацепция (стерилизация женщины) является высокоэффективным методом контрацепции, кото- рый заключается в перевязке или создании искусственной непроходимости маточных труб, при минилапаротомии, лапароскопии или гистероскопии. Индекс Перля для стерилизации - 0,05-0,4 на 100 женщин/лет.

Какие существуют показания для стерилизации женщин?

Показания: медицинские - тяжелая экстрагенитальная патология, являющаяся противопоказанием к вынашиванию беременности и родам в связи с угрозой здоровью и жизни женщины; желание женщи- ны - предпочтительнее для возраста старше 35 лет при наличие в семье двух и более детей; при производстве повторной операции кесарева сечения следует учитывать состояние здоровья детей, стабильность брака.

Юридическая сторона вопроса требует документального оформления согласия женщины на проведение стерилизации.

Какие существуют противопоказания для стерилизации женщин?

К числу противопоказаний относятся острые и подострые воспалительные процессы, кровянистые выделения неясной этиологии, выраженный спаечный процесс в малом тазу, тяжелые соматические заболевания, при которых оперативное вмешательство нежелательно.

Какие существуют способы стерилизации женщин?

Существуют различные способы стерилизации - методы перевязки и последующего пересечения или иссечения участка трубы; механические методы, основанные на блокировании маточной трубы с помощью специальных силиконовых колец, зажимов (при этом методе ткани трубы меньше травмируются, что облегчает проведение реконструктивных операций в случае необходимости); методы с использованием теплоэнергетического воздействия - коагуляция и блокирование маточных труб на расстоянии 1,5-2 см от матки; нехирургические методы - введение в маточные трубы удаляемой пробки, жидких химических веществ (раствора формальдегида, фенола, тетрациклина), вызывающих образование стриктуры труб.

Когда производится стерилизация женщин?

Стерилизация может быть проведена в следующие сроки:

- «отсроченная стерилизация» - во второй фазе менструального цикла, через 6 нед после родов, во время гинекологических операций;

- «послеабортная стерилизация» - непосредственно после неосложненного искусственного аборта;

- «послеродовая стерилизация» - во время кесарева сечения, через 48 ч или (с особой осторожностью) через 3-7 дней после родоразрешения через естественные родовые пути (с 8-го по 41-й день после родов стерилизацию не выполняют).

Что представляет собой

добровольная хирургическая контрацепция

для мужчин?

Добровольная хирургическая контрацепция для мужчин (вазэктомия или мужская стерилизация) состоит в блокировании семявыносящих протоков для предотвращения проходимости спермы.

Обратима ли женская и мужская стерилизация?

Спектр применения стерилизации ограничивает ее необратимость. Частота отрицательных результатов консервативно-пластических микрохирургических операций значительно превышает успешные и имеются только отдельные случаи восстановления фертильности.

YAmedik.org