МОРФОГЕНЕЗ АТЕРОСКЛЕРОЗА

МОРФОГЕНЕЗ АТЕРОСКЛЕРОЗА

Пусковым моментом в развитии атеросклероза являются 2 процесса:

1) избыточное проникновение в эндотелий белков плазмы, содержащих липопротеиды (ЛП) низкой плотности (ЛПНП) и их накопление в субэндотелиальном пространстве (СЭП);

2) избирательный захват внутренней оболочкой сосудов моноцитов крови (рис. 10.1). Последний процесс значительно ускоряется при гиперлипидемии. Гемодинамическое давление, особенно в местах разветвления сосудов, способствует повреждению эндотелия и прежде всего его гликокаликса. С применением электронного

Рис. 10.1. Очаговая адгезия моноцитов на эндотелии аорты крысы при экспериментальной гиперхолестеринемии. Сканирующая электронная микроскопия. Ув. χ 8 600

микроскопа доказано, что в местах, предрасположенных к развитию атеросклероза, между эндотелиальными клетками обнаруживаются мигрирующие в просвет сосуда макрофаги.

Атеросклеротические поражения делятся на три типа, наблюдаемые в сосудах макроскопически: липидные пятна или полоски; атеросклеротические бляшки; осложненные поражения (изъязвления бляшек, кальциноз, тромбоз).

Некоторыми авторами также выделяется долипидная стадия А, заключающаяся в разрыхлении и исчезновении наружного защитного слоя эндотелия - гликокаликса, расширении межэндотелиальных промежутков, активации эндоцитоза, что приводит к повышению проницаемости интимы.

Макроскопически атеросклеротические поражения делятся на три типа: липидные пятна или полоски, атеросклеротические бляшки, осложненные поражения (изъязвления, кальциноз, тромбоз). Выделяют также долипидную стадию А,

когда разрушается гликокаликс, расширяются межэндотелиальные пространства, повышается проницаемость интимы для поступления в нее липопротеидов, отмечается пролиферация интимацитов (гладкомышечных клеток и мигрировавших моноцитов крови).

Моноциты крови прикрепляются к эндотелию, в местах формирования атероматозной бляшки происходит экспрессия адгезивных молекул и продуцируются различные вещества типа селектинов, интегринов и интерлейкинов. Адгезивные молекулы способствуют агрегации тромбоцитов, лимфоцитов и других клеток крови, что приводит к дальнейшему повреждению эндотелия. Факторы роста, выделяющиеся, в частности, из тромбоцитов, способствуют пролиферации и активации секреторной активности гладкомышечных клеток (рис. 10.2).

В субэндотелиальном пространстве моноциты подвергаются активации и происходит их дифференциация в макрофаги. Макрофаги

Рис. 10.2. Активированная гладкомышечная клетка из области ритмических структур аорты человека, видны хорошо развитые аппараты синтеза - расширенные цистерны шероховатой эндоплазматической сети. Трансмиссионная электронная микроскопия. Ув. χ 13 000

увеличиваются в размерах, в них возрастает содержание клеточного белка, усиливаются процессы пиноцитоза и фагоцитоза, увеличивается образование супероксидных анионов, различных ферментов (активатор плазминогена, коллагеназа, эластаза, липопротеинлипаза), происходит синтез большого количества активных липидов, образуются пенистые клетки. Кроме того, гладкомышечные клетки также захватывают большое количество плазменных липидов и холестерина и также превращаются в пенистые клетки.

В начальной стадии атерогенеза моноциты крови внедряются в поврежденный слой эндотелия, одновременно с этим происходит накопление ЛП в субэндотелиальном пространстве, пролиферация и активация синтетической активности гладкомышечных клеток, моноциты трансформируются в макрофаги, накапливают липиды, цитоплазма их приобретает пенистый вид - образуются пенистые клетки.

Жировая полоска. Стадия липоидоза характеризуется очаговой инфильтрацией интимы липидами (холестерином), липопротеидами, что ведет к образованию жировых (липидных) пятен и полос. Макроскопически такие жировые пятна выглядят в виде участков желтого цвета, которые иногда могут сливаться и образовывать плоские удлиненные полосы, не возвышающиеся над поверхностью интимы. В этих участках при применении красителей на жиры в изобилии выявляются липиды. Липиды накапливаются в гладкомышечных клетках и макрофагах, которые, как уже отмечалось, получили название пенистых, или ксантомных, клеток (от греч. хапЬкоз - желтый). В эндотелии также появляются липидные включения, что свидетельствует об инфильтрации интимы липидами плазмы крови. Наблюдается набухание и разрушение эластических мембран. Раньше всего жировые пятна и полоски появляются в аорте у места отхождения ее ветвей, затем в крупных артериях. Появление подобных пятен еще не означает наличие атеросклероза, поскольку появление липидных пятен можно наблюдать в раннем детском возрасте не только в аорте, но и в коронарных артериях. Жировые полоски появляются в интиме аорты уже у детей в возрасте 3-6 лет. В артериях мышечно-эластического типа, например в коронарных, они появляются у взрослых в тех местах, где позднее разовьется атероматозная бляшка. Эндотелий, покрывающий жировые полоски,

обычно истончается и выбухает над скоплением пенистых клеток, многие из которых плотно прилегают к клеткам эндотелия. Липиды в основном расположены внутриклеточно, и в пенистых клетках еще не наблюдаются явления некроза. Гладкомышечные клетки мигрируют в субэндотелиальное пространство, где захватывают некоторые ЛП (ЛПНП и ЛПОНП ) с образованием биполярных липидных включений. Жировые полоски не создают препятствий кровотоку и на их месте не обязательно в дальнейшем разовьется бляшка. На секционном материале нередко можно видеть липидные пятна и атеросклеротические бляшки одновременно, что говорит о новом этапе прогрессирования А. С возрастом липидные пятна в подавляющем большинстве случаев исчезают, но могут служить основой для образования новых фиброзных бляшек.

Липидные пятна и полоски являются результатом захвата липидов, а также их синтеза гладкомышечными клетками, моноцитами и макрофагами с образованием пенистых или ксантомных клеток. Появление липидных пятен отмечается уже в детском возрасте, они не всегда трансформируются в атеросклеротические бляшки.

Ключевым моментом в прогрессировании атеросклероза является некроз пенистых клеток с высвобождением жировых компонентов и образованием атеросклеротической бляшки. Гибель пенистых клеток происходит в результате цитотоксического действия частиц ЛПНП, которые накапливаются в интиме артерий с образованием гранулематозных очагов, включающих макрофаги, лимфоциты, многоядерные клетки и некоторые другие компоненты. Происходит пролиферация гладкомышечных клеток и синтез ими элементов соединительной ткани. Образующаяся фиброзная ткань окружает липидные массы, как бы стараясь изолировать их от окружающих тканей. Среди аморфной ткани липидов часто обнаруживаются кристаллы холестерина, остатки соединительнотканных волокон, детрит пенистых клеток.

При дальнейшем прогрессировании атеросклероза формируется зрелая бляшка. Бляшки могут быть разных размеров: от булавочной головки до нескольких сантиметров в диаметре. Фиброзные бляшки выступают в просвет сосудов, затрудняя ток крови, а в артериях среднего калибра, например в коронарных, могут вызвать полную

или частичную окклюзию (рис. 10.3, см. на вклейке). При облитерации просвета артерии более 50% проявляются признаки недостаточного кровоснабжения органа - ишемия. Под микроскопом видно, что атеросклеротические бляшки содержат 3 компонента: клеточный, волокнистый и липидный. Атероматозные бляшки развиваются ассиметрично. При липосклерозе происходит пролиферация фибробластов, рост которых стимулирует разрушение макрофагов (ксантомных клеток) и разрастание в интиме молодой соединительной ткани. Последующее созревание этой ткани сопровождается формированием фиброзной бляшки. Макроскопически фиброзные бляшки представляют собой плотные, круглой или овальной формы образования белого или желтовато-белого цвета, возвышающиеся над поверхностью интимы. Применение красителей на жиры в фиброзных бляшках позволяет выявить липиды. Эти бляшки суживают просвет, что сопровождается нарушением притока крови (ишемией) к органу. Наиболее часто фиброзные бляшки наблюдаются в брюшной аорте, в отходящих от аорты ветвях, в артериях сердца, мозга, почек, нижних конечностей, сонных артериях и др.

При атероматозе липидные массы, расположенные в центральной части бляшки, и прилежащие коллагеновые и эластические волокна распадаются. В образованной мелкозернистой аморфной массе обнаруживаются кристаллы холестерина и жирных кислот, обрывки эластических и коллагеновых волокон, капельки нейтральных жиров (атероматозный детрит). Выявляется обилие ксантомных клеток, лимфоцитов и плазмоцитов. Атероматозные массы отграничены от просвета сосуда слоем зрелой, гиалинизированной соединительной ткани (покрышка бляшки).

Прогрессирование атероматозных изменений ведет к истончению и деструкции покрышки бляшки (рис. 10.4, см. на вклейке). Этот период характеризуется большим числом разнообразных осложнений. Наступает стадия изъязвления, сопровождающаяся образованием атероматозной язвы. Края такой язвы неровные, дно образовано мышечным, а иногда адвентициальным слоем стенки сосуда. Дефект интимы нередко покрывается тромботическими наложениями. В результате некроза глубоких слоев стенки сосуда может формироваться аневризма (выпячивание стенки). Нередко кровь отслаивает интиму от среднего слоя и тогда возникают расслаивающие аневризмы. Опасность этих осложнений заключается в возможности разрыва или аневризмы, или стенки сосуда в местах возникновения

атероматозных язв. Атероматозные массы могут вымываться током крови и формировать эмболы.

Атерокальциноз характеризуется отложением в фиброзные бляшки солей кальция, т. е. их обызвествлением (петрификацией). Это завершающая стадия атеросклероза. Вместе с тем необходимо помнить, что отложение солей кальция может наблюдаться и на его более ранних стадиях. Бляшки приобретают каменистую плотность, стенка сосуда в месте петрификации резко деформируется. Соли кальция откладываются в атероматозные массы, в фиброзную ткань, в межуточное вещество между эластическими волокнами.

Некоторые авторы выделяют 2 фазы развития атеросклеротической бляшки: атерогенная, может протекать как бессимптомно, так и клинически, проявляться в виде синдрома хронической ишемии; тромбогенная, она характеризуется наличием зрелой атеросклеротической бляшки с высоким содержанием липидов (эфиров холестерина и кристаллов). Нарушение поверхности бляшки (разрывы фиброзной покрышки, трещины) приводят к адгезии тромбоцитов на поверхности бляшки.

Зрелая бляшка может продолжать медленно расти и постепенно окклюзировать просвет сосуда, либо в результате тромбоза или разрыва бляшки возникает острая ишемия (нестабильная стенокардия или ИМ). Бляшка, богатая липидами, более склонна к разрывам и тромбообразованию, чем фиброзная бляшка, содержащая много коллагена и кальция.

«Летальные бляшки» растут поперек тока крови, они часто подвергаются крекингу, вскрытию и часто сопровождаются летальным исходом. Это так называемые нестабильные бляшки.

Атеросклеротическая бляшка, выпячиваясь в просвет сосуда, приводит к сужению (стенозу) его просвета (стенозирующий атеросклероз). Медленная окклюзия сосудов приводит к гипоксии органов и развитию мелкоочагового склероза. Острые осложнения атеросклероза обусловлены возникновением тромбов в области нестабильной бляшки, дистальных эмболий вследствие этих тромбов, спазмом сосудов. Возникает острая окклюзия сосудов, что ведет к острой ишемии органов вплоть до развития инфарктов (инфаркт миокарда, серое размягчение мозга, гангрена конечности и др.). Иногда происходит разрыв аневризмы сосуда.

YAmedik.org