ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ АТЕРОСКЛЕРОЗА

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ АТЕРОСКЛЕРОЗА

В XIX в. главенствовали две теории патогенеза А.

1. Теория К. Рокитанского (1852), базирующаяся на признании основной роли образования пристеночных тромбов в развитии А.

2. Теория Р. Вирхова (1856), в которой ведущая роль отводилась очаговой клеточной пролиферации и инссудации плазмы в сосудистую стенку.

В начале XX в. появилась инфильтративная теория Н.Н. Аничкова, в которой главенствующим моментом в патогенезе А было проникновение липидов в интиму артерий.

Современная концепция этиологии и патогенеза атеросклероза объединяет элементы всех трех этих теорий, однако, несмотря на интенсивное их изучение, некоторые вопросы этиологии и патогенеза А до сих пор остаются во многом неясными.

Выраженное влияние возраста и образа жизни людей на заболеваемость А оправдывает тенденции рассматривать это заболевание как проблему не только медицинскую, но и относящуюся к биологии старения, а также как социально зависимую.

Большое практическое значение имеет изучение общих и индивидуальных факторов риска заболевания атеросклерозом. Показано, что А выявляется чаще и в более молодых возрастных группах населения в странах с более высоким экономическим потенциалом, у жителей городов, людей умственного труда и лиц, подвергающихся стрессам (например, машинистов поездов, водителей автомобилей). На основании этих данных некоторые исследователи относят А к болезням, обусловленным социальной эволюцией.

К наиболее значимым индивидуальным факторам риска заболевания А, кроме принадлежности индивида к вышеперечисленным социальным группам, относятся: неблагоприятная по А наследственность, что особенно сказывается на возникновении в молодом возрасте; мужской пол (или дефицит у женщин эстрогенных гормонов, задерживающих развитие болезни); возраст старше 40 лет; АГ; гиподинамия, курение табака; гипофункция щитовидной железы (ее гиперфункция существенно препятствует атерогенезу); избыточная масса тела; нарушения углеводного обмена (СД); повышение вязкости и свертываемости крови; наличие дислипопротеинемии, характеризующейся повышенным содержанием в плазме крови

липопротеидов низкой плотности (ЛНП) и очень низкой плотности (ЛОНП), либо сниженным содержанием липопротеидов высокой плотности (ЛВП).

На развитие А оказывают большое влияние наследственные факторы, возраст, пол, избыточное питание, курение, гиподинамия, наличие артериальной гипертензии, избыточная масса тела, уровень половых гормонов и гормонов щитовидной железы, наличие диабета.

Роль гиперхолестеринемии в атерогенезе, впервые показанная еще в 1912 г. Н.Н. Аничковым и С.С. Халатовым на модели А у кроликов, уточнена в 60-80-е годы данными о ЛНП и ЛОНП как основных источниках липидной инфильтрации артериальных стенок, предшествующей образованию фиброзных бляшек. Установлено, что белковый компонент одного из классов ЛНП является рецептором холестерина, ответственным за перенос его из плазмы крови в клетки, в то время как ЛВП, напротив, осуществляют акцепцию холестерина с клеточных мембран и переносят его к местам катаболизма, препятствуя тем самым липидной инфильтрации стенок артерий. Вероятность развития А тем выше, чем больше отношение (ЛНП + ЛОНП) к ЛВП, называемое индексом атерогенеза, происходящего, как предполагают, при значениях этого индекса выше 3-3,5. Если в норме перенос холестерина в клетки регулируется как балансом ЛНП и ЛВП, так и уменьшением числа рецепторов холестерина на клетку по мере его поступления, то при высокой концентрации в плазме ЛНП возможен рецепторнезависимый путь избыточного проникновения холестерина в клетку. В образовании фиброзной бляшки, возможно, участвуют также некоторые липопротеиды класса А, обладающие высоким сродством к фибрину и, вероятно, переносящие его в клетку.

Вероятность развития А тем выше, чем выше индекс атерогенеза: отношения содержания в крови (ЛНП + ЛОНП) к содержанию ЛВП. Значение этого индекса 3-3,5 является критическим.

Важный для понимания этиологии А вопрос, являются ли нарушения баланса липопротеидов первопричиной или же только фак-

тором, способствующим инфильтрации уже измененной сосудистой стенки, остается дискуссионным. В пользу первичности изменений сосудистой стенки свидетельствуют: очаговый характер нарушений утилизации ею холестерина; преимущественная локализация атеросклеротических бляшек в участках артериальной системы, которые в большей степени подвергаются гемодинамическому удару (например, так называемые ритмические структуры аорты) или в которых возникают завихрения потока крови (устья артериальных ветвей); морфологическая неоднородность клеток эндотелия по периферии фиброзной бляшки и участие в ее морфогенезе локальных нарушений свертываемости крови; нередкое расхождение между выраженностью А и степенью гиперхолестеринемии. Имеются морфологические и экспериментальные подтверждения атерогенной роли очаговых изменений структуры и функции артериальных стенок, предшествующих их липидной инфильтрации. Как один из факторов повреждающего воздействия на эндотелий рассматривается артериальная гипертензия.

В пользу первичности изменений сосудистой стенки при развитии А свидетельствуют данные о развитии атеросклеротических бляшек в местах наиболее подверженных гемодинамическому удару (на месте ритмических структур), в устьях артериальных ветвей; нередкое расхождение между уровнем гиперхолестеринемии и выраженностью А, морфологическая неоднородность эндотелия сосудов по периферии бляшек.

В последние годы происходит переоценка ключевых положений патогенеза атеросклероза с позиций развития иммунного воспаления в сосудистой стенке. Этому способствуют: 1) установление факта, что модифицированные в результате перекисного окисления ЛП низкой плотности (мЛПНП), образующиеся в крови и сосудистой стенке, в первую очередь ответственны за формирование атеросклеротических поражений артерий; 2) обнаружение при атеросклерозе в крови и особенно в сосудистой стенке аутоиммунных комплексов, включающих мЛПНП в качестве антигена; 3) изучение изменений клеточного состава в очагах атерогенеза с анализом медиаторов воспаления.

Такой подход к рассмотрению патогенеза и морфогенеза атеросклероза во многом созвучен с оценкой воспаления, представленной

И.В. Давыдовским: «...воспаление по существу является приспособительной реакцией в отношении факторов внешней среды, а следовательно, и биологически целесообразной».

Кроме того, известна связь атеросклероза по крайней мере с двумя инфекционными агентами: цитомегаловирусом и хламидией, вызывающей пневмонию. Они обнаруживаются в сосудах, пораженных атеросклерозом и в самих бляшках. Хламидия, например, обнаруживается в коронарных артериях у 80% больных атеросклерозом, в здоровых непораженных атросклерозом артериях хламидии обнаруживаются только в 4% случаев. В процессе формирования атеросклеротической бляшки принимают участие многие индукторы и активаторы воспаления, а также клеточная популяция, характерная для иммунного воспаления, что позволяет трактовать атерогенез как хроническую воспалительную реакцию замедленного типа.

Связь атерогенеза с иммунным воспалением подтверждают: обнаружение при А в крови и сосудистой стенке аутоиммунных комплексов, включающих мЛПНП в качестве антигена, а также наличие медиаторов воспаления и клеточного состава, характерного для хронической воспалительной реакции гиперчувствительности замедленного типа. Обнаружена связь А по крайней мере с двумя инфекционными агентами - цитомегаловирусом и хламидией, вызывающей пневмонию.

YAmedik.org