ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ

ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Одна из важнейших задач современной медицины - профилактика внутрибольничных инфекций.

Термином «внутрибольничная инфекция» (ВБИ) обозначают различные инфекционные заболевания, которые возникают у больных в связи с лечением в стационарах или в поликлиниках, а также персонала, работающего в ЛПУ. Синоним этого понятия - «нозокомиальная инфекция», т.е. инфекция, приобретенная больным или медработником в лечебном учреждении. Тесно связан с этим понятием термин «госпитализм» - длительное существование в стационарах штаммов патогенных микроорганизмов (в том числе стафилококков, устойчивых к антибиотикам), нередко приводящих к крупным вспышкам ВБИ.

Принципиально важным явилось включение в число ВБИ всех заболеваний, связанных с заражением в стационарах, независимо

от того, где появились признаки болезни и где диагностирована ВБИ - в стационаре или после выписки.

Европейское региональное бюро ВОЗ в 1979 г. дало определение ВБИ: это любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения в нее за лечебной помощью, или инфекционное заболевание сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении вне зависимости от появления симптомов заболевания до или во время пребывания в больнице.

Таким образом, условно можно выделить 3 вида ВБИ:

•  у пациентов, инфицированных в стационарах;

•  у пациентов, инфицированных при получении поликлинической помощи;

•  у медицинских работников, заразившихся при оказании медицинской помощи больным в стационарах и поликлиниках.

Объединяет все 3 вида инфекций место инфицирования - лечебное учреждение.

ВБИ - распространенный вид патологии, утяжеляющий общее состояние больных, удлиняющий сроки лечения, увеличивающий смертность и требующий дополнительных экономических затрат по лечению осложнений.

К ВБИ относятся инфекционные заболевания детей, возникшие после посещения поликлиники, абсцессы, образовавшиеся после инъекций, циститы и уретриты после катетеризаций и цистоскопий, инфекционный гепатит, конъюнктивиты и кератиты, гнойничковые и грибковые заболевания. К инфекциям, возникшим в результате несоблюдения правил асептики при профилактических осмотрах, относятся трихомонадный кольпит, трахома, постинъекционные абсцессы при массовой вакцинации.

К собственно госпитальной инфекции относятся так называемые сопутствующие инфекции (мастит у родильниц, сепсис у новорожденных, пневмония при коревой инфекции), суперинфекции (например, больной скарлатиной заболевает сальмонеллезом, больной гепатитом - дизентерией и т.д.), перекрестные инфекции, когда происходит заражение больных друг от друга. Часто приходится встречаться с инфекцией, возникающей при активизации собственной флоры (например, у больного вирусным заболеванием верхних дыхательных путей может развиться пневмония, после оперативного вмешательства - столбняк, газовая гангрена и др.).

В последние годы в стационарах отмечается рост числа случаев сывороточного гепатита. Это характерно для стационаров с длительным пребыванием больных (месяцы и годы), так как при большом инкубационном периоде гепатит фиксируется как внутрибольничное заражение еще в период нахождения больного в стационаре.

Значение многопрофильных больниц как источника внутрибольничного заражения туберкулезом медицинского персонала и пациентов велико. Это связано с тем, что в этих учреждениях работает около 60% всех медицинских работников страны. Ежегодно в многопрофильные стационары общей лечебной сети госпитализируется от 10 до 20% населения страны, среди которых все чаще выявляются больные с тяжелыми деструктивными формами туберкулеза.

Уровень зараженности микобактериями туберкулеза внутрибольничной среды в многопрофильных стационарах зависит от интенсивности эпидемиологического процесса этой инфекции на территории больницы. Чем активнее реализуется этот процесс, тем выше угроза заноса инфекции пациентами, которым диагноз «туберкулез» ставится впервые в момент их госпитализации.

За последнее время возникла угроза заражения медицинских работников особо опасными инфекционными заболеваниями (ВИЧ, вирусные гепатиты). Существующие на сегодняшний день СИЗ не гарантируют полной защиты медицинского персонала от заражения. Например, вероятность передачи вируса гепатита В при проведении медицинских манипуляций достигает 30%.

Согласно определению ВОЗ, заболеваемость медицинских работников инфекционными болезнями, связанная с их профессиональной деятельности, относится к ВБИ. Основными причинами возникновения этих заболеваний являются формирование антибиотоксикоустойчивых госпитальных штаммов, нарушение противоэпидемического режима, несоблюдение персоналом мер индивидуальной защиты, неэффективные дезинфектанты и стерилизационное оборудование. По данным эпидемиологических исследований, уровень заболеваемости острыми и хроническими инфекционными заболеваниями медицинского персонала превышает аналогичную заболеваемость взрослого населения более чем в 7 раз, по отдельным нозологическим формам различия достигают десятки и сотни раз (острый ринит, обострение хронического тонзиллита, бронхит, гнойничковые поражения кожи).

Широкое применение антибиотиков явилось одной из причин, обусловивших рост заболеваемости ВБИ благодаря формированию

антибиотикоустойчивых внутригоспитальных штаммов микроорганизмов. В 1950-1960-е гг. остроту проблемы борьбы с ВБИ первыми ощутили экономически развитие страны, где на фоне успехов, достигнутых в борьбе со многими инфекционными и соматическими болезнями, отмечался рост заболеваемости ВБИ.

Описано более 200 видов микроорганизмов, включая грибы и вирусы, для которых доказана этиологическая роль в возникновении госпитальных инфекций. Наиболее значимы из них следующие:

•  грамположительные кокки - золотистый стафилококк, другие стафилококки; стрептококки группы А, В, С и энтерококки; другие негемолитические стрептококки;

•  анаэробные бактерии - гистологические и столбнячные клостридии; неспорообразующие грамотрицательные бактерии;

•  грамотрицательные аэробные бактерии - кишечные палочки (кроме энтеропатогенных); синегнойная палочка, другие псевдомонады;

•  вирусы - возбудители герпеса; цитомегаловирусы; аденовирусы;

•  грибы - кандида; актиномицеты.

Структура госпитальных инфекций имеет определенные различия в зависимости от профиля стационара. В отделениях интенсивной терапии преобладает золотистый стафилококк, далее в порядке убывания значимости идут синегнойная палочка, кишечная палочка, энтерококки. В хирургических отделениях преобладают синегнойная палочка, клебсиелла, протей; в ожоговых - синегнойная палочка и стафилококки; в офтальмологических - синегнойная палочка, аденовирусы.

Особое значение имеет нарушение медицинским персоналом правил личной гигиены и ослабление контроля за выполнением инструкций по асептике.

К факторам риска развития госпитальной инфекции относят длительность операции, загрязненность раны, применение дренажей, пожилой возраст больных, наличие у больных сахарного диабета, злокачественных новообразований.

Источники ВБИ разнообразны. Это инфекционные больные, поступившие в стационар со смешанной инфекцией, соматические больные, носители патогенных стафилококков, стрептококков, кишечных инфекций, медицинский персонал, посетители и студенты.

Отмечено, что наибольшее число носителей приходится на долю обслуживающего персонала, особенно младшего медицинского

персонала, что связано с выполнением профессиональных обязанностей по уборке, мытью помещений, контактам с зараженным материалом.

Известно, что руки медперсонала в процессе работы многократно контактируют с микроорганизмами, поэтому частота обнаружения условно-патогенных и патогенных микроорганизмов на коже рук медперсонала может быть высокой. В условиях стационара представители условно-патогенной микрофлоры обладают способностью к сапрофитному способу питания, обитают и накапливаются на объектах внутрибольничной среды, там происходит их размножение и повышение вирулентности. Результаты бактериологических анализов смывов с объектов внутрибольничной среды показали значимость возбудителей таких госпитальных инфекций, как сепсис, гнойные осложнения операционных ран.

Инфицирование происходит в палатах, перевязочных, отделениях реанимации, через руки медперсонала, хирургические инструменты, перевязочный материал, предметы ухода. У стафилококков формируется устойчивость к антибиотикам и дезинфектантам. Больные чаще являются источником многочисленных видов грамотрицательных условно-патогенных бактерий рода эшерихия коли и энтеробактер. Эти микробы сохраняются на коже рук медперсонала, обеспечивая при этом дополнительную передачу возбудителя. Поэтому тщательное мытье рук медперсонала является важным фактором профилактики ВБИ.

Борьба с ВБИ трудна, так как возбудители, как правило, широко циркулируют во внутрибольничной среде, обладают высокой устойчивостью к внешнему воздействию, а механизмы передачи весьма разнообразны. Поскольку надежные методы специфической профилактики ВБИ отсутствуют, требуется проведение неспецифических мероприятий.

К неспецифическим методам профилактики относят архитектурно-планировочные, санитарно-технические, санитарно-противоэпидемические, дезинфекционно-стерилизационные. Архитектурнопланировочные мероприятия направлены на предупреждение распространения возбудителей путем изоляции палатных секций от операционных блоков. Эффективность санитарно-гигиенических мероприятий обеспечивается выполнением всех требований, повышением санитарной культуры больных и персонала, правильной

постановкой бактериологического контроля, выявлением среди персонала и больных носителей патогенных бактерий и санацией этих лиц. Вторым необходимым звеном профилактики ВБИ являются специфические мероприятия, направленные на повышение устойчивости организма пациентов к микробам и вирусам.

Эффективная специфическая профилактика предусматривает мероприятия, направленные на предотвращение развития заболевания у людей в случае их заражения. Ее целью является создание невосприимчивости в пределах инкубационного периода. Например, в целях специфической профилактики гнойно-воспалительных заболеваний у родильниц и новорожденных проводится активная иммунизация беременных очищенным стафилококковым анатоксином.

В зависимости от характера применяемых средств экстренную профилактику можно подразделять на специфическую и общую.

Для специфической применяется вакцинация препаратами направленного действия, для общей - антибиотики широкого спектра действия.

Дезинфекционно-стерилизационные мероприятия направлены на уничтожение возбудителей на предметах, материалах, инструментах.

Схема 9.1. Профилактика ВБИ (по Боровику Э.Б.)

Отмечаются успехи в применении методах дезинфекции и стерилизации медицинского инструментария. В частности, внедрена новая технология обеззараживания эндоскопов, разработаны новые моющие и дезинфицирующие средства, используются портативные стерилизаторы с применением импульсного инфракрасного излучения.

Известно, что основным путем распространения возбудителей ВБИ является воздушная среда. Застройка больниц в виде высотных моноблоков способствует концентрации больных, персонала и посетителей вокруг вертикальных узлов связи, увеличению количества лифтовых шахт, различных каналов для прокладки кабелей, труб. Приближение палатных отделений друг к другу как по вертикали, так и по горизонтали нередко приводит к размещению на одном этаже двух палатных отделений с проходными секциями. Все это в конечном счете может привести к быстрому распространению ВБИ.

При организации вентиляции зданий лечебно-профилактических учреждений необходимо обеспечить рациональный воздухообмен и исключить возможность перетекания воздушных потоков из «грязных» помещений в «чистые».

Здания лечебных учреждений должны быть оборудованы системами приточно-вытяжной вентиляции с механическим побуждением и естественной вытяжной вентиляцией без механического побуждения. Количество приточного воздуха в палату должно составлять 80 м3/ч на 1 больного.

Воздух, подаваемый в операционные, наркозные, родовые, реанимационные, послеоперационные палаты, палаты интенсивной терапии, а также в палаты для больных с ожогами кожи, больных СПИДом и другие аналогичные лечебные помещения, должен обрабатываться устройствами его обеззараживания, обеспечивающими эффективность инактивации микроорганизмов и вирусов не менее чем на 95%.

В инфекционных, в том числе туберкулезных отделениях, вытяжная вентиляция с механическим побуждением устраивается посредством индивидуальных каналов в каждом боксе и полубоксе, которые должны быть оборудованы устройствами обеззараживания воздуха.

Воздухообмен палат инфекционных отделений рассчитывается по кратности и должен составлять не менее 2,5 объема палаты в час; для послеоперационных палат реанимационных залов, операционных и родовых залов - не менее 10-кратного воздухообмена.

Важно, чтобы в операционных блоках было обеспечено движение воздушных потоков из операционных в прилегающие к ним помеще-

ния, а из этих помещений - в коридор; в родовом блоке - из родовых залов в коридор.

В асептических операционных, в которых проводятся особо сложные и длительные по времени операции (черепно-мозговые, трансплантация органов и тканей и др.), проектируются системы кондиционирования с подачей в операционные до 500-700 объемов очищенного от микроорганизмов воздуха.

В оптимизации воздухообмена в палатных отделениях существенную роль играет организация вентиляции в коридорах, шлюзах, лестнично-лифтовых холлах. Установлено, что с увеличением этажности палатных корпусов до 12 этажей и выше бактериальное загрязнение воздушной среды лестнично-лифтовых холлов повышается в 3-5 и более раз, коридоров палатных отделений - в 2,5-3 раза.

В коридорах палатных секций рекомендуется устройство приточной вентиляции с кратностью воздухообмена 0,5 объема помещения, а в коридорах операционных и родовых блоков - устройство вытяжной вентиляции.

Для исключения возможности поступления воздушных масс из лестнично-лифтовых холлов в палатные отделения целесообразно устройство между ними переходной зоны с обеспечением в ней подпора воздуха, а перед операционным блоком - шлюза с подпором воздуха.

Оптимизация планировочных решений и воздухообмена стационаров сокращает заболеваемость ВБИ и повышает эффективность использования коечного фонда.

Натурно-экспериментальными исследованиями установлена прямая зависимость заболеваемости ВБИ и рационального использования коечного фонда стационаров от архитектурно-планировочных решений лечебных комплексов, их санитарного состояния и уровня микробного загрязнения воздушной среды.

В инфекционных стационарах, состоящих из мельцеровских боксов и полубоксов с индивидуальной вентиляцией, при правильной эксплуатации и соблюдении соответствующих санитарно-гигиенических и противоэпидемических норм и правил практически отсутствует возможность внутрибольничного инфицирования больных. Однако значительная часть вспышек ВБИ в детских, хирургических и акушерских стационарах связана с планировкой и организацией воздухообмена.

Так, 42% расследованных крупных вспышек эпидемического паротита, кори и ветряной оспы были связаны с отсутствием в детских отделениях боксов, полубоксов и палат со шлюзом и неудовлетвори-

тельной эксплуатацией систем приточно-вытяжной вентиляции, что способствовало распространению инфекции в отделениях, функционально не связанных между собой. Аналогичная картина отмечена и при анализе вспышек ВБИ гнойно-воспалительной и вирусной этиологии в родильных домах.

Выявлена высокая коррелятивная связь между кратностью воздухообмена операционных блоков и частотой гнойно-воспалительных осложнений.

При увеличении кратности воздухообмена с 5 до 30 в час общее бактериальное обсеменение воздуха снижается более чем в 13 раз, количество гнойно-воспалительных осложнений - с 12,6 до 3,2%.

С увеличением воздухообмена в операционных залах до 500- 700 объемов в час число послеоперационных гнойно-септических осложнений снижается при чистых операциях до 0,3-0,5%, а в отсутствие вентиляции - увеличивается до 23-25% и более.

В результате ВБИ увеличивается время пребывания больных в стационарах, снижается эффективность использования коечного фонда, увеличиваются материальные затраты на лечение больных.

Так, в детских стационарах, не имеющих боксированных отделений, в связи с карантинами не используется от 10 до 20% коечного фонда, родильные дома закрываются на санитарную обработку и не эксплуатируются по несколько недель в течение года. При этом время пребывания детей в стационаре увеличивается в среднем на 15 дней, в хирургических и родовспомогательных стационарах - более чем на 10 дней. Стоимость лечения больных, у которых возникли ВБИ, увеличивается примерно в 2,5-3 раза, что в масштабах страны составляет сотни миллионов рублей. Расчеты свидетельствуют о том, что экономически выгоднее строить стационары с учетом научно обоснованных санитарно-гигиенических требований, чем заниматься лечением больных с ВБИ.

За последние 5 лет в нашей стране наблюдается некоторая стабилизация заболеваемости ВБИ на уровне 0,8-0,9 случаев на 10 пациентов. Тем не менее отмечается недоучет таких нозологических форм, как инфекции мочевыводящих путей, послеоперационные осложнения, пневмонии, гнойно-септические инфекции родильниц. Это указывает на актуальность проблемы профилактики внутрибольничных инфекций и необходимость ее решения.

YAmedik.org