СИСТЕМА ЛЕЧЕБНО-ЭВАКУАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВОЙСК

СИСТЕМА ЛЕЧЕБНО-ЭВАКУАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВОЙСК

В основе организации оказания медицинской помощи раненым на войне лежит принцип этапного лечения, предложенный выдающимся российским хирургом В.А. Оппелем в ходе первой мировой войны 1914-1918 гг. Его идеи были внедрены советскими хирургами и организаторами здравоохранения, создавшими перед Великой Отечественной войной 1941-1945 гг. систему этапного лечения с эвакуацией по назначению (Б.К. Леонардов, П.И. Тимофеевский, Е.И. Смирнов, Н.Н. Бурденко и др.). Эта система остается и сегодня основополагающей при организации лечебно-эвакуационного обеспечения войск в крупномасштабной войне.

Сущность этапного лечения заключается в объединении процессов оказания медицинской помощи, лечения и эвакуации раненых. Организация оказания медицинской помощи раненым на огромных театрах военных действий требует вынужденного расчленения (этапности) лечебных мероприятий. Эвакуация раненых представляет сложный, нередко длительный и достаточно травматичный процесс. При этом большинству раненых исчерпывающая помощь не может быть оказана в ранние сроки, и поэтому ее приходится оказывать поэтапно в необходимом объеме и с сохранением преемственности в ходе всего процесса лечения. В ходе этапного лечения одинаково ошибочно недовыполнение помощи, связанной с угрозой возникновения жизненно опасных осложнений, или, наоборот, выполнение излишних лечебных мероприятий, задерживающих и затрудняющих дальнейшую

транспортировку раненого. Именно поэтому единый процесс оказания медицинской помощи и лечения, осуществляемый в мирное время в одном лечебном учреждении, в условиях действующей армии разделен на отдельные лечебно-профилактические мероприятия, проводимые последовательно в разных местах и именуемые видами медицинской помощи.

Вид медицинской помощи - это комплекс лечебно-профилактических мероприятий, проводимых раненым личным составом войск и медицинской службы как на поле боя, так и на этапах медицинской эвакуации. Он преследует следующие цели: устранение нарушений жизненно важных функций, профилактику развития осложнений, предэвакуационную подготовку, восстановление структуры и функции поврежденных органов и систем и в конечном итоге - возвращение раненого в строй. Конкретный вид медицинской помощи определяется местом ее оказания; уровнем подготовки лиц, ее оказывающих; наличием необходимого оснащения и медико-тактической обстановкой.

Вы дел яются следующие виды медицинской помощи: первая помощь, доврачебная (фельдшерская) помощь, первая врачебная помощь, квалифицированная медицинская помощь, специализированная медицинская помощь и медицинская реабилитация. Каждый из этих видов характеризуется конкретными задачами, перечнем типовых лечебно-профилактических мероприятий, необходимой квалификацией медицинского персонала и табельным оснащением.

Раненые, вынесенные с поля боя, доставляются в медицинские подразделения, части и лечебные учреждения, которые называются этапами медицинской эвакуации. Этапом медицинской эвакуации называются силы и средства медицинской службы, развернутые на путях эвакуации с задачей приема, медицинской сортировки раненых, оказания им медицинской помощи, предэвакуационной подготовки нуждающихся в ней и лечения. Этапами медицинской эвакуации являются: медицинский пункт батальона (МПб), если он развертывается для оказания помощи раненым; медицинский пункт полка (МПп) или медр бригады, полка; омедб дивизии [отдельный медицинский отряд (омедо)]; военные лечебные учреждения - военные полевые госпитали госпитальных баз фронта единой организации (ГБФ ЕО, Далее ГБ); тыловые госпитали здравоохранения (ТГЗ). Каждому этапу медицинской эвакуации соответствует определенный вид медицинской помощи (рис. 2.1).

Поскольку эвакуация раненых осуществляется по принципу «на себя» (из гнезд раненых - силами медицинского взвода батальона,

из батальона - транспортом МПП и т.д.), в крупномасштабной войне раненые, как правило, последовательно проходят все этапы медицинской эвакуации. Тем не менее, при любой возможности следует стремиться к уменьшению многоэтапности в оказании помощи раненым, т.к. это значительно улучшает исходы лечения.

Учитывая вероятность одномоментного массового поступления на этапы медицинской эвакуации значительного числа раненых, превышающего возможности лечебных учреждений, выделяются различные объемы медицинской помощи. Например, первая врачебная помощь может оказываться в полном объеме (т.е. всем раненым, нуждающимся в ней) или по неотложным показаниям (т.е. только тем раненым, которые в ней нуждаются для спасения жизни).

Не только объем, но даже и вид медицинской помощи, оказываемой на том или ином этапе эвакуации, может быть изменен в зависимости от конкретных условий боевой обстановки, величины санитарных потерь, наличия сил и средств медицинской службы, возможности дальнейшей беспрепятственной эвакуации раненых в тыл (маневр объемом и видом медицинской помощи). Так, при поступлении в омедб (этап оказания квалифицированной медицинской помощи) до 1000 раненых в сутки он может перейти на оказание только первой врачебной помощи.

Рис. 2.1. Принципиальная схема системы лечебно-эвакуационного обеспечения войск

Увеличение пропускной способности этапов медицинской эвакуации в условиях массового поступления раненых достигается применением стандартных схем оказания медицинской помощи и четкой организацией бригадно-поточного метода работы персонала всех функциональных подразделений. Мероприятия, выполняемые раненым на каждом этапе медицинской эвакуации, являются стандартизованными, а именно: прием и размещение, медицинская сортировка, оказание соответствующего вида медицинской помощи всем нуждающимся в порядке очередности, предэвакуационная подготовка.

Важнейшим элементом организации оказания медицинской помощи раненых на войне является медицинская сортировка - распределение раненых на группы по признакам нуждаемости в однородных лечебно-эвакуационных и профилактических мероприятиях в соответствии с медицинскими показаниями, объемом оказываемой медицинской помощи и принятым порядком эвакуации. Медицинская сортировка (внутрипунктовая и эвакотран-спортная) способствует наиболее эффективному использованию сил и средств медицинской службы. Внутрипунктовая сортировка - это распределение раненых на группы в соответствии с нуждаемостью в однородных лечебно-профилактических мероприятиях с определением очередности и места оказания помощи на данном этапе эвакуации. Эвакотранспортная сортировка предусматривает распределение раненых на группы в соответствии с направлением дальнейшей эвакуации, очередности эвакуации, вида транспорта и положения раненого при транспортировке. Результаты медицинской сортировки фиксируются с помощью сортировочных марок, а также в первичной медицинской карточке, истории болезни.

На пути из фронта в тыл на каждом последующем этапе медицинской эвакуации помощь раненым всякий раз оказывается другими врачами. Для обеспечения преемственности и последовательности в оказании медицинской помощи все мероприятия и способы лечения раненых строго регламентированы «Указаниями по военно-полевой хирургии»* и другими руководящими документами. Этому же способствует военно-медицинская документация, сопровождающая раненых на всем протяжении их эвакуации.

При оказании первой врачебной помощи на каждого раненого заполняется первичная медицинская карточка (форма 100), при госпитализации - история болезни (форма 102), при эвакуации с этапа оказания квалифицированной или специализированной медицинской помощи формируется эвакуационный конверт (форма 104).

* Указания по военно-полевой хирургии. - М. - 2000. - 416 с.

2.2. ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНЫХ И ПОРАЖЕННЫХ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

2.2.1. Первая помощь

Первая помощь - это комплекс мероприятий, направленных на временное устранение причин, угрожающих жизни раненого, предупреждение развития тяжелых осложнений и подготовку к эвакуации.

Первая помощь оказывается в порядке само- и взаимопомощи, а также санитарами или другими медицинскими работниками на поле боя (в очаге поражения) или в ближайшем укрытии с использованием преимущественно индивидуальных средств оснащения. Для оказания первой помощи каждый военнослужащий оснащен аптечкой индивидуальной (АИ)*. У стрелков-санитаров рот имеются медицинские сумки с перевязочным материалом, резиновыми жгутами, шприц-тюбиками с промедолом и другими медикаментами и предметами. Медицинские аптечки войсковые имеются в оснащении экипажей боевой техники (танки, бронетранспортеры и т.д.).

Первая помощь включает следующие основные мероприятия**:

• Вынос или вывоз раненых с поля боя, освобождение раненых из

• завалов. Тушение горящего обмундирования и зажигательной смеси,

• попавшей на кожу. Устранение асфиксии.

• Временная остановка наружного кровотечения. •Устранение открытого пневмоторакса. •Закрытие ран асептической повязкой. •Транспортная иммобилизация. •Обезболивание. •Прием таблетированного антибиотика.

* На снабжение в 2003 году введена аптечка индивидуальная носимая для военнослужащих АИ-3-1 вс, содержащая средство для обезболивания по 1 мл в шприц-тюбике (2 шт.), пакет перевязочный индивидуальный 3(1), жгут кровоостанавливающий 3(1).

** Здесь и далее мероприятия медицинской помощи указываются только применительно к раненым и пораженным хирургического профиля

После укрытия раненого от огня противника в первую очередь необходимо устранить непосредственную угрозу жизни от асфиксии и кровотечения.

Устранение асфиксии осуществляется очисткой полости рта и глотки салфеткой. При западении языка раскрывается рот роторасширителем, с помощью языкодержателя выводится язык и осуществляется введение воздуховода (дыхательной трубки ТД-10). При отсутствии воздуховода, для предотвращения повторного западения корня языка, бессознательный раненый поворачивается на бок или на живот (под грудь подкладывается свернутая шинель, вещмешок и т.д.).

Временная остановка наружного кровотечения осуществляется различными способами в зависимости от интенсивности кровотечения (ориентируются также на степень промокания одежды и общие признаки острой кровопотери). При сильных кровотечениях следует сначала прижать пальцем магистральную артерию выше места ранения конечности или остановить кровотечение, зажав рану. Затем накладывается давящая повязка с пелотом из сложенных ватно-марлевых подушечек из 1-2 перевязочных пакетов (ППИ). При неэффективности давящей повязки или при остановке профузного кровотечения в сложных условиях (под огнем противника, в ночное время и т.д.) - накладывается жгут. При отрывах конечностей сразу накладывается жгут тотчас выше места отрыва. Венозное кровотечение из мелких сосудов эффективно останавливается путем придания раненной конечности возвышенного положения и наложения на рану асептической повязки. Давящая повязка является единственно возможным средством остановки даже сильного кровотечения из ран туловища. Форсированное сгибание конечности для временной остановки кровотечения при огнестрельных ранениях использовать не рекомендуется ввиду низкой эффективности метода и часто встречающихся переломов костей. Раненым с острой ей (при отсутствии ранения живота) показано обильное питье.

При открытом пневмотораксе (присасывание воздуха в рану грудной стенки, подкожная эмфизема вокруг раны, одышка) - накладывается окклюзионная повязка с использованием прорезиненной оболочки ППИ, внутренняя поверхность которой стерильна.

Для предупреждения вторичного микробного загрязнения все раны закрываются асептическими повязками с помощью ППИ и других перевязочных средств из сумки санитара. Одновременно защитная повязка является кровоостанавливающим средством при капиллярных кровотечениях. Одна подушечка ППИ накладывается на входное,

другая - на выходное отверстие раневого канала, после чего обе фиксируются бинтом этого же пакета. При необходимости область ранения предварительно обнажается путем разрезания одежды (обуви).

Транспортная иммобилизация осуществляется при переломах костей, ранениях суставов, обширных повреждениях мягких тканей, повреждениях магистральных сосудов, тяжелых ожогах и отморожениях, синдроме длительного сдавления (СДС). Цель транспортной иммобилизации - создание покоя поврежденной области, предупреждение вторичного кровотечения и дополнительного повреждения тканей, профилактика шока и раневой инфекции. Верхняя конечность фиксируется к туловищу косынкой (бинтом, ремнем, полой куртки), нижняя конечность - прибинтовывается к здоровой конечности. При наличии подручных средств или любых импровизированных шин - иммобилизация осуществляется с их помощью. Иммобилизация при переломе позвоночника производится на носилках, на которые укладывается щит или любая другая подстилка из досок или лестничных шин. При тяжелых переломах костей таза нижние конечности раненого сгибаются в тазобедренном и коленном суставах, связываются колени и подкладывается под них свернутая шинель или вещмешок. При ранении шейного отдела позвоночника обязательна иммобилизация головы повязкой-воротником с большим количеством ваты вокруг шеи. Иммобилизация перелома грудного отдела позвоночника возможна за счет укладывания раненого на живот.

Обезболивание при тяжелых ранениях осуществляется внутримышечным введением анальгетика из шприц-тюбика (1 мл 2% раствора промедола), находящегося в АИ. При черепно-мозговых ранениях промедол не вводится из-за опасности угнетения дыхания. Раненым, способным передвигаться самостоятельно, промедол также не вводится, чтобы не вызвать головокружения и не ослабить их. Перспективным средством для обезболивания у раненых является препарат бупронал, не обладающий побочными свойствами (привыкание, угнетение дыхания).

Для профилактики раневой инфекции раненым даются 2 таблетки антибиотика - доксициклина по 0,1 каждая. При возможности таблетки запиваются водой. Если эвакуация задерживается, то через 12 ч раненый принимает ещё 2 таблетки препарата. Раненым с нарушениями сознания, с повреждением органов живота, с любыми ранениями, сопровождающимся травматическим шоком тяжелой степени, - док-сициклин не применяется.

Вынос и вывоз раненых с поля боя осуществляется непрерывно, независимо от боевой обстановки и времени суток. Легкораненые - как сохранившие способность к самостоятельному передвижению, с разрешения командира направляются в медр (МПп) самостоятельно. Носилочные раненые доставляются к местам подвода (постам) санитарного транспорта. В первую очередь необходимо вывозить раненых, нуждающихся в неотложных мероприятиях первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи.

2.2.2. Доврачебная помощь

Доврачебная помощь - комплекс медицинских мероприятий, направленных на поддержание жизненно важных функций организма, предупреждение тяжелых осложнений и подготовку раненых к эвакуации.

Она оказывается фельдшером (санитарным инструктором) с использованием преимущественно носимого медицинского оснащения (комплект войсковой фельдшерский - ВФ, стерильный перевязочный материал, сумки медицинские войсковые, ручной дыхательный прибор ДП-11, ингалятор кислородный портативный КИ-4). При ведении маневренных боевых действий доврачебная помощь оказывается «с ходу», при переходе к обороне - развертывается МПб.

Доврачебная помощь дополняет мероприятия первой помощи и включает проверку правильности ее оказания, а при необходимости - исправление ошибок, замену использованных подручных средств на табельные:

Устранение асфиксии осуществляется теми же способами, что и при оказании первой помощи. При невозможности устранения вышеуказанными способами асфиксии, вызванной ранением лица или шеи, выполняется коникотомия11. При необходимости производится ИВЛ с помощью ручного дыхательного прибора, ингаляция кислорода. •При продолжающемся наружном кровотечении накладывается давящая повязка, производится тугая тампонада раны (тугое заполнение раны марлевыми тампонами, начиная из глубины, где находится кровоточащий сосуд). В случае их неэффективности накладывается табельный жгут. При носовом кровотечении в носовые ходы вводятся марлевые тампоны, пропитанные 3% раствором перекиси водорода, накладывается пращевидная повязка.

11 Данное мероприятие рассчитано на подготовленного военного фельдшера, окончившего военно-медицинское фельдшерское училище

Проверка правильности наложения жгута. Продолжающееся кровотечение из раны указывает на недостаточную эффективность наложенного жгута. Жгут перекладывается правильно: расположенный слишком высоко, надо переложить ближе к ране. Импровизированный травмирующий жгут-закрутка заменяется табельным резиновым жгутом. Следует помнить, что «контроль жгута», т.е. действия, направленные на определение целесообразности наложения жгута, в результате которых жгут может быть снят, является мероприятием первой врачебной помощи.

Подбинтовывание повязок, промокших кровью. Смена ранее наложенной повязки допустима, только если повязка сползла с раны или обильно промокла и утратила свое защитное значение.

Внутривенное введение плазмозамещающих растворов - 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида или других кристаллоидных растворов раненым с признаками тяжелой кровопотери.

Наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе - рана накрывается внутренней стороной прорезиненной оболочки ППИ, сверху укрывается ватно-марлевыми подушечками и туго забинтовывается.

Повторное введение наркотического анальгетика тяжелораненым, если с момента оказания первой помощи прошло более 3 ч.

Выполнение транспортной иммобилизации стандартными лестничными и фанерными шинами (из комплекта Б-2). При хорошей иммобилизации импровизированными средствами допустима дальнейшая эвакуация без замены их табельными шинами.

Утоление жажды - за исключением раненных в живот.

При термических ожогах накладываются контурные асептические повязки из табельных перевязочных средств. При общем перегревании на голову кладется холодный компресс.

При холодовых поражениях раненые согреваются возмож ными средствами. При отсутствии или резком ослаблении дыхания у раненого с общим охлаждением проводится ИВЛ, ингаляция кислорода. Эффективность оказания первой и доврачебной помощи в последние годы повысилась, благодаря улучшению подготовки санинструкторов и фельдшеров, принятию на снабжение новых образцов индивидуальных средств медицинской защиты военнослужущих, разработке новых образцов медицинских сумок (рюкзаков) для санинструкторов и фельдшеров, созданию перспективных моделей бронированных медицинских машин (БММ) на базе общевойсковой техники, таких

как БММ на базе БМП-1, БММ-Д на базе БМД-3 - для Воздушно-десантных войск, бронированный санитарный транспортер переднего края (БСТ-ПК) на базе МТ-ЛБ, санитарно-эвакуационная БММ на базе многоцелевого армейского автомобиля ГАЗ-3937 и др. Перспективным оснащением также являются специальные кровоостанавливающие пакеты, содержащие вещество, вызывающее быструю остановку кровотечения из любой раны (типа пакетов «QuickQlot» производства США); легкие пластиковые шины для транспортной иммобилизации; индивидуальные миниатюрные мониторы (в виде наручных часов и др.), обеспечивающие дистанционное наблюдение за состоянием каждого военнослужащего и контролирующие его расположение на местности в случае необходимости выноса с поля боя; инфракрасные и радиолокационные приборы для обнаружения раненых на поле боя; специальные робототехнические комплексы для оказания медицинской помощи и вывоза раненых из-под огня противника и т.д.

2.2.3. Первая врачебная помощь

Первая врачебная помощь - комплекс общеврачебных мероприятий, направленных устранение последствий ранений, угрожающих жизни раненого, предупреждение развития осложнений и подготовку раненых к дальнейшей эвакуации.

Оказание первой врачебной помощи обеспечивается силами и средствами МПп или медр полков и бригад с использованием комплектов медицинского имущества. Нормативный срок оказания первой врачебной помощи раненым составляет 4-5 ч. с момента ранения.

По срочности оказания мероприятия первой врачебной помощи разделяются на 2 группы: неотложные мероприятия (при состояниях, угрожающих жизни раненого) и мероприятия, выполнение которых может быть отсрочено.

Неотложные мероприятия первой врачебной помощи включает в себя: устранение асфиксии при ранениях головы и шеи, ожогах лица (в дополнение к вышеперечисленным мероприятиям производится интубация трахеи*, коникотомия либо трахеостомия, при ранениях шеи - атипичная с введением канюли в рану гортани или трахеи); •временную остановку наружного кровотечения и контроль ранее наложенного жгута с целью: снятия жгутов, наложенных не по показаниям; остановки кровотечения прошиванием, перевязкой

* Интубация трахеи выполняется анестезиологом-реаниматологом.

сосуда в ране, тугой тампонадой раны; временной рециркуляции крови в конечности при необходимости повторного наложения жгута;

восполнение кровопотери путем внутривенного введения плазмо-замещающих растворов (до 800-1200 мл) одновременно с выполнением других мероприятий, а также подключение контейнера с плазмозамещающим раствором для последующей инфузии в процессе эвакуации;

борьбу с острой дыхательной недостаточностью (ОДН) путем ингаляции кислорода, выполнения вагосимпатической новокаиновой блокады при повреждениях органов груди, сегментарной пара-вертебральной новокаиновой блокады при множественных переломах ребер; при неэффективности этих мероприятий - ИВЛ;

устранение напряженного пневмоторакса путем пункции или дренирования плевральной полости во II межреберье по срединно-ключичной линии;

устранение открытого пневмоторакса путем герметизации плевральной полости с помощью окклюзионной повязки С.И. Банайтиса;

капиллярную пункцию мочевого пузыря при повреждениях уретры и катетеризацию мочевого пузыря при острой задержке мочи;

новокаиновые блокады (проводниковые, футлярные, в область перелома) и транспортную иммобилизацию конечностей табельными шинами при переломах костей, ранениях суставов, повреждениях магистральных сосудов и нервов, обширных термических поражениях и повреждениях мягких тканей, сопровождающихся или угрожающих развитием травматического шока;

отсечение сегментов конечностей при их неполных отрывах с последующей транспортной иммобилизацией;

снятие повязки, туалет, дегазация кожи и раны 2% раствором хлорамина либо дезактивация кожи и раны, промывание раны растворами антисептиков, паравульнарное введение антибиотиков, введение антисептиков в рану. Наложение новой асептической повязки на раны, зараженные ОВ либо РВ, а также на раны, обильно загрязненные землей;

внутримышечное введение антибиотиков (пенициллин: 500 000 ЕД при обычных ранениях и 1 000 000 ЕД при обширных ранах);

подкожное введение столбнячного анатоксина (0,5 мл однократно);

внутримышечное введение анальгетиков.

Мероприятия первой врачебной помощи, выполнение которых может быть отсрочено:

устранение недостатков транспортной иммобилизации и новокаино-вые блокады при тяжелых повреждениях конечностей без явлений шока; •введение антибиотиков в окружность раны при обширных повреждениях тканей; •смена сбившихся или подбинтовывание повязок промокших кровью. На МПп или медр полка или бригады (омедр), как на этап медицинской эвакуации, возлагаются следующие задачи: •прием и размещение раненых; •медицинская сортировка;

• частичная санитарная обработка и временная изоляция опасных для окружающих (зараженных РВ, ОВ, инфекционных больных); •оказание раненым первой врачебной помощи и предэвакаацион-ная подготовка их к дальнейшей эвакуации; •лечение легкораненых со сроками выздоровления до 5 сут; •заполнение на раненых медицинской документации: регистрация в «Книге учета раненых и больных», заполнение первичных медицинских карточек. Первичная медицинская карточка (форма 100) предназначена для персонального учета раненых, а также для обеспечения преемственности и последовательности лечебных мероприятий (образец карточки приведен на обратной стороне обложки в начале учебника). Карточка заводится на каждого раненого при оказании первой врачебной помощи. Заполняется паспортная часть, указывается диагноз, данные о ранении, мероприятиях медицинской помощи, эвакуационном предназначении. Если раненый нуждается в неотложных мероприятиях квалифицированной медицинской помощи, получил радиационное или химическое поражение или нуждается в изоляции в связи с инфекционным заболеванием - соответствующая цветная полоса с карточки не срезается, чтобы привлечь внимание врачей на следующем этапе медицинской эвакуации. Корешок карточки остается в медр (МПп), а сама карточка заверяется подписью врача и печатью части. Заполненная карточка удостоверяет факт ранения и дает право на эвакуацию в тыл. Она закрепляется на повязке или вкладывается в левый нагрудный карман раненого. Когда на раненого в омедб (или в ВГ) заполняется история болезни, карточка вклеивается в нее.

Как правило, первая врачебная помощь раненым оказывается в полном объеме. При неблагоприятно складывающейся боевой обстановке, объем первой врачебной помощи (решением старшего медицинского начальника) может быть сокращен. В таком случае в медр (МПп) выполняются только неотложные мероприятия, а мероприятия второй очереди откладываются до прибытия раненых на следующий этап медицинской эвакуации.

В составе медр (МПп) работают войсковые врачи, средний и младший медицинский персонал, имеются комплекты медицинского и хозяйственного имущества, палатки, транспорт. Свои функциональные подразделения медр (МПп) развертывает по определенной схеме (рис. 2.2), включающей сортировочно-эвакуационное отделение, перевязочную, изолятор, аптеку.

Нормативами предусматривается развертывание подразделений медр (МПп) первой очереди (сортировочно-эвакуационного отделения и автоперевязочной) за 15 мин. с момента прибытия на новое место, полная готовность к работе - через 30 мин. летом и через 50 мин. зимой.

Сортировочно-эвакуационное отделение медр (МПп) развертывается в составе сортировочного поста (СП), площадки специальной обработки, сортировочной площадки, приемно-сортировочных и эвакуационных палаток.

Рис. 2.2. Принципиальная схема развертывания медицинской роты (пункта) полка

На СП работает санинструктор-дозиметрист в комплекте защитной одежды с приборами индикации радиационного и химического заражения. Он выделяет из поступающего потока тех раненых, которые опасны для окружающих, и направляет их на площадку специальной обработки для выполнения частичной санитарной обработки (зараженные РВ, ОВ) или в изолятор (инфекционные больные). Остальные раненые направляются на сортировочную площадку (в хорошую погоду) или в сортировочную палатку.

Приемно-сортировочная палатка рассчитана на размещение 15-20 раненых. Она оборудована специальными шестиместными подставками под носилки (станки Павловского) и скамейками для ходячих раненых. Имеются 2 стола - с предметами для оказания медицинской помощи (перевязочный материал, инструменты, препараты из комплекта В-2 «Приемно-сортировочный») и регистратора - для оформления документации на раненых. В палатке размещаются также умывальник, предметы ухода, продукты питания для раненых.

На сортировочной площадке (в приемно-сортировочной палатке) работает сортировочная бригада в составе врача, двух медицинских сестер, двух регистраторов, 1-2 звеньев санитаров-носильщиков. В первую очередь осуществляется выборочная сортировка: выделение раненых, нуждающихся в оказании неотложных мероприятий первой врачебной помощи и в первоочередной эвакуации для оказания неотложной КХП. Внимание обращается на раненых с явлениями асфиксии, с признаками внутреннего кровотечения, с наложенными кровоостанавливающими жгутами, с промокшими кровью повязками. Затем сортировочная бригада обходит по порядку всех прибывших раненых.

Порядок работы сортировочной бригады следующий. Врач осматривает раненого, устанавливает диагноз, принимает сортировочное решение и дает указание медицинской сестре по мероприятиям медицинской помощи в сортировочном подразделении. Снимать повязки для уточнения диагноза, который в медр (МПп) является сугубо ориентировочным, не следует. Регистратор к этому времени заполняет паспортную часть первичной медицинской карточки (рисунок), а также по указанию врача вписывает туда диагноз ранения и назначенные мероприятия первой врачебной помощи. Кроме того, регистратор реализует сортировочное заключение, прикрепляя к одежде раненого соответствующую сортировочную марку. Пока медицинская сестра и регистратор выполняют врачебные назначения, врач со второй медсестрой и регистратором осматривает следующего

раненого. Таким образом, врачебная сортировочная бригада последовательно осматривает, сортирует и оказывает соответствующую помощь всем поступившим раненым (на сортировку одного раненого отводится в среднем 6 мин.).

После завершения сортировки и оказания медицинской помощи в отделении, раненые доставляются санитарами-носильщиками в перевязочную или эвакуационную в первую или во вторую очередь - в соответствии с решением врача, обозначенным на сортировочной марке.

При внутрипунктовой медицинской сортировке в медр (МПп) выделяются следующие группы раненых:

• нуждающиеся в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи в условиях сортировочно-эвакуационного отделения и первоочередной эвакуации для оказания неотложной КХП. Это раненые с повреждениями органов живота и таза; с проникающими ранениями груди и продолжающимся внутриплевральным кровотечением; с черепно-мозговыми ранениями и нарастающим сдавлением головного мозга; с анаэробной инфекцией. Сразу после оказания помощи в приемно-сортировочной они направляются в эвакуационную; • нуждающиеся в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи (они направляются в перевязочную в первую очередь); •нуждающиеся во врачебных мероприятиях в перевязочной в порядке очереди; •легкораненые со сроками лечения до 5 сут. - с поверхностными ранами, ссадинами и ушибами мягких тканей, которые направляются в нештатную команду выздоравливающих медр (МПп); •агонирующие раненые, у которых в условиях массовых санитарных потерь вынужденно осуществляется выжидательная тактика (обезболивающие, капельное внутривенное введение инфузи-онных растворов). При стабилизации состояния этим раненым оказывается необходимая помощь и производится эвакуация. Мероприятия первой врачебной помощи, выполняемые на сортировочной площадке. При болевом синдроме осуществляется введение обезболивающих - наркотических или ненаркотических анальгетиков. Для профилактики раневой инфекции всем раненым и обожженным вводятся внутримышечно антибиотики (500000 - 1 000 000 ЕД пенициллина), подкожно - 0,5 мл столбнячного анатоксина. Эти препараты вводятся и раненым, которые направляются в перевязочную, - для увеличения ее пропускной способности. Замена импровизированных

шин, наложенных ранее, на стандартные шины из комплекта Б-2 («Шины») целесообразна только в случаях, когда иммобилизация была не эффективной. Хорошо наложенные повязки также не меняются, при промокании - они подбинтовываются.

Перевязочная медр (МПп) (рис. 2.3) на 2 перевязочных полевых стола (СППУ) оборудуется в палатке или в приспособленных помещениях с использованием комплекта В-1 («Перевязочная большая»).

Помимо основной перевязочной на оснащении медр (МПп) имеется автоперевязочная АП-4, которая обеспечивает неотложную первую врачебную помощь на новом месте при передислокации, служит резервом на случай массового поступления раненых.

Кроме перевязочных столов, в палатке оборудуются столы для стерильных инструментов; для медикаментов, перевязочных материалов и врачебных предметов; для регистратора и оформления документации. В углу размещаются подготовленные транспортные шины.

Рис. 2.3. Схема развертывания перевязочной медр (МПп) полка: 1 - умывальник; 2 - тазы для обработки рук; 3 - комплекты перевязочных средств и шин; 4 - стол для медикаментов, растворов, ампульных средств; 5 - стол для стерильных инструментов; 6 - стол для стерильных материалов; 7 - подставка для стерилизаторов; 8 - скамья складная; 9 - стул складной; 10 - стол регистратора; 11 - печь; 12 - стол перевязочный; 13 - мачта палатки; 14 - флаконодержатель; 15 - столик инструментальный

Несмотря на полевые условия, в перевязочной строго соблюдаются правила асептики и антисептики. Медицинский персонал, участвующий в операциях, обрабатывает руки 2,4% раствором первомура.

Стол для стерильных инструментов следует накрывать таким образом, чтобы можно было перевозить его, не нарушая стерильности содержимого. С этой целью стол накрывается клеенкой, на ней размещаетсяфанерный лист, а затем стерильная простыня. Из второй стерильной простыни формируется двухслойный «конверт», в котором раскладывается простерили-зованный инструментарий. Сверху стол накрывается третьей стерильной простыней с прикрепленными к краям бельевыми цапками. Инструментами этого стола можно пользоваться в течение 12 час. При передислокации стерильный стол на фанерном листе свертывается, заворачивается в клеенку, перевязывается бинтом и в таком виде перевозится.

Стерилизация инструментов производится в воздушном стерилизаторе 12 в течение 1 часа при температуре 180 ?С. Резиновые перчатки стерилизуются в 4,8% растворе первомура (15 мин.) с последующим промыванием стерильным 0,9% раствором хлорида натрия. Шовный материал используется фабричного изготовления в специальных ампулах.

После выполнения операции инструменты подвергаются дезинфекции. Дезинфекция инструментов и резиновых изделий может осуществляться двумя способами:

1-й способ - кипячение в 2% содовом растворе в течение 15 мин.;

2-й способ (для режущих инструментов) - замачивание в 4% растворе хлорамина на 1 час (или в 4% растворе перекиси водорода на 1,5 часа), промывание проточной водой до полного исчезновения запаха, замачивание в теплом 0,5% моющем растворе (из 30% перекиси водорода с синтетическим моющим средством) на 15 мин., промывание дистиллированной водой.

Инъекции и инфузии обеспечиваются стерильными шприцами и системами одноразового использования. Перевязочный материал (бинты, вата) поступают в МПП в стерильных упаковках в комплекте Б-1. Автоклавирование заготовленных медицинскими сестрами биксов с бельем производится в омедб дивизии. Перспективным оснащением медр (МПп) являются одноразовые наборы для выполнения мероприятий первой врачебной помощи (для наложения окклюзионной повязки, для устранения напряженного пневмоторакса, для тугой тампонады раны и др.).

12 На оснащение этапа оказания первой врачебной помощи вводится стерилизатор паровой с примусом

В перевязочной работают 1-2 врача, медицинская сестра, регистратор и санитар. Работа в перевязочной ведется поточным методом из расчета в среднем по 20 мин. на одного раненого в следующем порядке:

• Раненый на носилках заносится в перевязочную, и носилки устанавливаются на перевязочный стол.

• Регистратор зачитывает диагноз из первичной медицинской карточки, заполненной при сортировке.

• Врач (при необходимости) осматривает раненого, дает распоряжения о подготовке к выполнению лечебных мероприятий (контроль жгута, новокаиновая блокада и т.д.).

• При кровопотере и шоке медицинская сестра по указанию врача устанавливает систему для внутривенной инфузии и начинает введение плазмозамещающего раствора.

• Санитары срезают повязку, разрезают одежду в области раны, обрабатывают антисептиками кожу в окружности раны.

• Медицинская сестра накрывает инструментальный столик стерильным полотенцем и аподактильно (стерильным пинцетом и корнцангом) собирает на него необходимые инструменты со стерильного стола.

• Врач при помощи медицинской сестры производит лечебную манипуляцию и переходит к следующему раненому, лежащему на втором столе.

• Санитары заканчивают оказание помощи: накладывают повязку, фиксируют шины и т.д.

• При оказании помощи регистратор продолжает заполнение первичной медицинской карточки, вносит необходимые сведения в книгу учета раненых и больных и книгу учета вливания кровеза-мещающих жидкостей.

Показания и техника выполнения мероприятий первой врачебной помощи в перевязочной приведены ниже.

Асфиксия у раненых может быть различного происхождения: дислокационная, обтурационная, стенотическая, клапанная, аспираци-онная (мнемоническое правило - «ДОСКА»). Наиболее часто асфиксия возникает в результате закупорки верхних дыхательных путей кровью, слизью, рвотными массами. Для устранения обтурационной асфиксии необходимо очистить верхние дыхательные пути тампоном или аспирировать содержимое отсосом. При тяжелой травме головного мозга и двойных переломах нижней челюсти причиной дислокационной асфиксии является западение корня языка. В этой ситуации

язык вытягивается языкодержателем и над ним вводится воздуховод. Переломы нижней челюсти иммобилизируются пластмассовой подбородочной шиной. Асфиксия у обожженных связана с поражением слизистой оболочки верхних дыхательных путей, отеком и ларингос-пазмом. В этих случаях важно восстановить проходимость верхних дыхательных путей: аспирировать слизь из полости рта и глотки, устранить западение языка воздуховодом, ввести 90 мг преднизоло-на, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно, обезболивающие и антигистаминные препараты. Если эти мероприятия не эффективны - выполняется интубация трахеи либо трахеостомия.

При тяжелой асфиксии, вызванной ранением челюстно-лицевой области (ЧЛО) или шеи, интубация трахеи может оказаться технически невыполнимой. Повторные безуспешные попытки интубации нецелесообразны из-за потери времени. Для спасения жизни раненого производится трахеостомия (возможна атипичная трахеостомия с введением канюли через рану шеи, если имеется повреждение гортани или трахеи) либо выполняется коникотомия (крикотиреотомия).

Техника коникотомии (рис. 2.4).

Раненый укладывается на спину с запрокинутой назад головой и подложенным под лопатки валиком. Указательным пальцем нащу-пывается углубление (мембрана - lig. conicum) между щитовидным и перстневидным хрящом (рис. 2.4. а). Плотно фиксируется гортань пальцами левой руки за боковые поверхности щитовидного хряща (рис. 2.4. б) и без обезболивания (раненый в коме) делается над мембраной поперечный разрез длиной 1,5-2,0 см, вскрывая просвет гортани. При необходимости тупо расширяется отверстие зажимом (рис. 2.4. в), и вводится в гортань трахеотомическая канюля, которая надежно фиксируется тесьмой вокруг шеи (2.4. г).

После устранения причины асфиксии у раненых (обожженных) при ОДН III степени производится ИВЛ ручным дыхательным прибором ДП-10 (ДП-11).

Наружное кровотечение врач медр (МПп) должен стремиться остановить путем перевязки кровоточащего сосуда в ране. Если это не удается, применяются методы временной остановки кровотечения - наложение кровоостанавливающего зажима, давящая повязка, тугая тампонада раны, наложение жгута.

Все раненые, которые были доставлены в медр полка (МПп) со жгутами, осматриваются врачом в перевязочной с целью проверки целесообразности наложения жгута (контроль жгута). Противопоказанием к

Рис. 2.4. Техника выполнения операции коникотомии (объяснения в тексте)

проведению контроля жгута являются признаки необратимой ишемии по В.А. Корнилову (мышечная контрактура, сопровождающаяся отсутствием не только активных, но и пассивных движений в суставах).

Методика контроля жгута. Вначале производится новокаиновая блокада конечности выше жгута, налаживается внутревенная инфузия плазмозаменителей. Затем последовательно снимается повязка с раны. Рана осматривается, жгут расслабляется. Помогающий врачу санитар

должен быть готов сдавить рукой вышележащую магистральную артерию. При возникновении в ране кровотечения определяется его характер (артериальное, венозное или капиллярное). Артериальное кровотечение останавливается сдавлением рукой магистральной артерии выше раны. Если кровоточащий сосуд виден в ране, - следует попытаться наложить зажим и перевязать его. При невозможности наложения зажима, применяется один из методов временной остановки кровотечения (давящая повязка или тугая тампонада). К повторному наложению жгута следует прибегать только при неэффективности остановки кровотечения более щадящими вышеперичисленными методами. В этом случае для продления жизнеспособности конечности следует до наложения жгута на несколько минут сдавить магистральную артерию выше раны, что обеспечивает временное возобновление кровообращения через коллатерали.

При снятии жгута с конечности с целью проверки правильности его наложения - кровотечение из раны может не возобновиться. В таком случае на основании клинических симптомов (проекция раневого канала, наличие внутритканевой гематомы, сохранение периферической пульсации, степень кровопотери) устанавливается, был ли поврежден магистральный сосуд. При отсутствии признаков повреждения - жгут окончательно снимается. В сомнительных случаях жгут оставляется на конечности незатянутым, чтобы при необходимости его можно было немедленно затянуть (провизорный жгут). Эвакуация раненого со жгутом осуществляется с сопровождающим; обязательна транспортная иммобилицация (!).

Острая массивная кровопотеря, т.е. составляющая 30% и более объема циркулирующей крови (ОЦК), угрожает летальным исходом. При резком обескровливании раненому в перевязочной медр (МПп) необходимо внутривенно струйно влить до 1000-1500 мл плазмозамени-телей. Переливание крови и ее компонентов на этапе оказания первой врачебной помощи не производится. Если острая кровопотеря обусловлена внутренним кровотечением, то инфузия плазмозаменителей, вызвав кратковременное повышение артериального давления (АД), может усилить кровопотерю. В таких случаях показана срочная эвакуация раненого в лечебное учреждение, где ему может быть оказана КХП, а инфузия перед и в процессе эвакуации должна осуществляться медленным темпом, капельно. При кровопотере средней степени достаточно ввести раненому внутривенно 500 мл плазмозаменителя.

Характер противошоковой помощи в перевязочной медр полка (МПп) определяется локализацией и тяжестью ранений. Полное выведение из

шока в задачу первой врачебной помощи не входит. Проводимые мероприятия имеют целью обеспечить стабилизацию состояния раненых для дальнейшей эвакуации, т. е. являются по сути предэвакуационной подготовкой.

К мероприятиям по профилактике и лечению травматического (ожогового) шока относятся:

• инфузия плазмозаменителей для восполнения крово- и плазмо-потери;

• устранение и предупреждение ОДН;

• поддержание функции жизненно важных органов (введение сердечных и дыхательных аналептиков, ингаляция кислорода);

• новокаиновые блокады при переломах костей, обширных ожогах и травмах мягких тканей, СДС;

• обезболивание (введение наркотических и ненаркотических анальгетиков);

• транспортная иммобилизация поврежденных областей. Открытый пневмоторакс при ранениях груди устраняется (т.е. переводится в закрытый) путем наложения окклюзионной повязки С. И. Банайтиса. Методика наложения окклюзионной повязки: рана накрывается стерильной салфеткой или ватно-марлевой подушечкой ППИ, которая укрепляется 1-2 полосками липкого пластыря. Поверх накладывается ватно-марлевый тампон с нанесенным на него слоем медицинского вазелина, клеенка (либо черепицеобразно наклеенные полоски липкого пластыря, распространяющиеся за пределы 2-го слоя), а затем - толстый слой серой ваты. Повязка прибинтовывается циркулярными турами бинта вокруг грудной клетки. Слои окклюзионной повязки: асептическая салфетка (1), ватно-мар-левый тампон, обильно смазанный вазелином (2), клеенка (3), серая вата (4), бинт (5). Смысл окклюзионной повязки - в обеспечении герметичности грудной стенки при сохранении возможности выхода воздуха под давлением, если за счет повреждения бронха начнет формироваться напряженный пневмоторакс. Окклюзионную повязку целесообразно укрепить прибинтовыванием к груди верхней конечности на стороне повреждения

Напряженный пневмоторакс требует декомпрессии плевральной полости, т.е. переводится в открытый путем введения во втором меж-реберье по срединно-ключичной линии толстой иглы (типа иглы Дюфо) с лепестковым клапаном, которая фиксируется к грудной стенке. Это самый простой способ, но острие иглы может привести к

дополнительному повреждению легкого. Поэтому надежнее в той же точке выполнить торакоцентез с введением в плевральную полость полихлорвиниловой трубки от системы для переливания крови (с помощью корнцанга, зажима бильрота или троакара). К наружному концу трубки подсоединяется подводный дренаж по Бюлау с клапаном на конце дренажной трубки из надрезанного (вдоль) пальца резиновой перчатки, опущенным во флакон с антисептическим раствором.

Раненым с острой задержкой мочеиспускания необходимо выпустить мочу катетером. В случае повреждения уретры (наличие уретрорра-гии) - попытки катетеризации противопоказаны из-за опасности дополнительного повреждения: переполненный мочевой пузырь опорожняется путем надлобковой пункции.

При неполном отрыве конечности под местной анестезией (новокаи-новая блокада выше наложенного жгута) выполняется отсечение сегмента конечности. На культю накладывается асептическая повязка. Производится транспортная иммобилизация U-образно изогнутой лестничной шиной.

Эвакуация раненых из медр полка (МПп), как правило, осуществляется в медицинские части, где оказывается квалифицированная медицинская помощь. Эвакуационная на 15-20 раненых развертывается в приспособленном помещении или лагерных палатках. В них размещаются подставки для носилок, нары, скамейки, медицинское имущество (комплект ВФ - войсковой фельдшерский, сумки медицинские), стол для питания, предметы ухода за ранеными. В первую очередь эвакуируются раненые, нуждающиеся в неотложных мероприятиях КХП. В первичной медицинской карточке (форма 100) у таких раненых оставляется красная полоса с надписью «Неотложная помощь».

В настоящее время разрабатывается подвижный комплекс для медр полков (МПп), который предназначен для оказания первой врачебной помощи раненым (больным) в полевых условиях.

2.2.4. Квалифицированная хирургическая помощь

Квалифицированная хирургическая помощь - это комплекс хирургических и реаниматологических мероприятий, направленных на устранение угрожающих жизни раненого последствий ранений, предупреждение развития осложнений, подготовку к эвакуации по назначению.

Она оказывается хирургами общего профиля и анестезиологами-реаниматологами в медицинских частях войскового звена медицинской службы (омедб, омедо, омедо СпН, аэромобильный ВГ

воздушно-десантной дивизии). Нормативный срок оказания КХП составляет 8-12 час. с момента ранения.

Квалифицированная медицинская помощь раненым и пораженным с боевой хирургической травмой решает 3 основные задачи.

1-я задача - восстановление жизненно важных функций, т.е. спасение жизни раненых. Для реализации этой задачи выполняются неотложные хирургические вмешательства (операции по жизненным показаниям) и оказывается квалифицированная реаниматологическая помощь. Неотложные хирургические вмешательства выполняются при: ранениях головы и шеи, сопровождающихся асфиксией (трахе-остомия) либо наружным кровотечением (остановка наружного кровотечения); трепанация черепа и ПХО раны головного мозга не проводится (в т.ч. и при сдавлении головного мозга); •ранениях груди, сопровождающихся тампонадой сердца (тора-котомия, ушивание раны сердца); продолжающимся внутрип-левральным кровотечением (торакотомия, остановка кровотечения); большим гемотораксом (дренирование плевральной полости трубкой диаметром 10 мм в VII межреберье по средней подмышечной линии и реинфузия крови); напряженным пневмотораксом (дренирование плевральной полости трубкой диаметром 5-6 мм во II межреберье по срединно-ключичной линии); открытым пневмотораксом (хирургическая обработка раны грудной стенки, дренирование плевральной полости во II и VII межреберьях, ушивание раны грудной стенки либо герметизация плевральной полости мазевой повязкой); •механических и взрывных травмах груди, сопровождающихся множественными двойными переломами ребер с формированием переднего либо переднебокового реберного клапана (при переднем клапане - налаживание вытяжения за грудину; при переднебоковом клапане - надреберное проведение спиц диаметром 2-2,5 мм длиной 300 мм в перпендикулярном ребрам направлении с упором их концов на ключице и реберных дугах либо налаживание вытяжения за ребра после поднадкостничного проведения крепких лавсановых нитей); •ранениях живота, сопровождающихся продолжающимся внут-рибрюшным кровотечением (лапаротомия, остановка кровотечения); эвентрацией органов брюшной полости либо выраженными признаками перитонита (лапаротомия, операции на органах брюшной полости в зависимости от характера их повреждения);

• ранениях таза, сопровождающихся профузным наружным кровотечением (остановка кровотечения, хирургическая обработка раны); •неогнестрельных механических и взрывных травмах таза, сопровождающихся множественными нестабильными переломами костей и интенсивным внутритазовым кровотечением (ручная репозиция с последующей фиксацией таза аппаратом внешней фиксации комплекта КСТ-1*); •ранениях и травмах конечностей, сопровождающихся наружным кровотечением из магистральных сосудов (перевязка, окончательное или временное восстановление магистрального кровотока, хирургическая обработка раны); •разрушениях и отрывах сегментов конечностей, сопровождающихся продолжающимся наружным кровотечением из разрушенных костей, несмотря на наложенный жгут (ампутация). При восстановлении жизненно важных функций раненого неотложное хирургическое вмешательство является основным реанимационным мероприятием. Оно проводится немедленно без предоперационной подготовки. Операции предшествуют лишь интубация трахеи, подключение аппарата ИВЛ и катетеризация подключичной либо бедренной вены. Мероприятия интенсивной терапии также начинаются немедленно и выполняются одномоментно с оперативным вмешательством.

2-я задача - предупреждение развития тяжелых, угрожающих жизни осложнений боевых травм.

Для реализации этой задачи выполняются срочные хирургические вмешательства (срочные операции) и оказывается квалифицированная реаниматологическая помощь. Поскольку срочные операции выполняются во вторую очередь (после неотложных), то интенсивная терапия предшествует оперативным вмешательствам и является предоперационной подготовкой.

• Срочные хирургические вмешательства выполняются при: ранениях груди, сопровождающихся повреждением бронхов и напряженным пневмотораксом, не устраняемым даже при активном дренировании плевральной полости (торакотомия, хирургическая обработка раны легкого по типу атипичной резекции, ушивание поврежденного бронха, дренирование плевральной полости);

* Комплект КСТ-1 («Комплект для сочетанных травм») испытан в ходе проведения контртеррористической операции на Северном Кавказе, и в настоящее время им оснащаются хирургические подразделения этапов медицинской эвакуации

• ранениях живота, при которых отсутствуют признаки продолжающегося кровотечения и кровопотери, выраженного перитонита, но имеются признаки проникающего ранения либо признаки повреждения полых органов (лапаротомия, операции на органах брюшной полости в зависимости от характера их повреждения);

• ранениях и травмах таза, сопровождающихся внебрюшинным повреждением прямой кишки (наложение противоестественного заднего прохода, дренирование параректального пространства); внебрюшинным повреждением мочевого пузыря (цистостомия, ушивание раны мочевого пузыря, дренирование паравезикально-го пространства); повреждением уретры (цистотомия, туннелиза-ция уретры, формирование цистостомы, дренирование паравези-кального пространства);

• ранениях и травмах конечностей, сопровождающихся повреждением магистральных артерий без наружного кровотечения, но с напряженной внутритканевой гематомой или признаками компенсированной или некомпенсированной ишемии (перевязка или восстановление магистральных сосудов либо временное протезирование артерии; хирургическая обработка раны, при необратимой ишемии - ампутация конечности);

• ранен и ях конечностей, сопровож дающ и хся зара жен ием ран ОВТВ либо РВ, обильным загрязнением ран землей либо обширным повреждением мягких тканей (дегазация раны путем обильного промывания 2% раствором хлорамина или 5% раствором перекиси водорода, ПХО; при переломах костей - фиксация стержневым аппаратом комплекта КСТ-1);

• ранениях и открытых травмах, сопровождающихся развитием анаэробной инфекции (ВХО ран либо ампутация сегментов конечностей).

• ранениях и открытых травмах конечностей, сопровождающихся развитием раневой инфекции (ВХО раны, при переломах костей - фиксация стержневым аппаратом комплекта КСТ-1);

• разрушениях и отрывах сегментов конечностей без признаков продолжающегося кровотечения (ампутация);

• сочетанных ранениях и травмах, сопровождающихся переломами длинных костей и сложными переломами костей таза со смещением либо подвижностью тазового кольца (при ранениях и открытых неогнестрельных переломах - ПХО ран с открытой репозицией и фиксацией костных отломков стержневыми аппаратами комплекта КСТ-1; при закрытых переломах - фиксация

стержневыми аппаратами с ориентировочной закрытой ручной репозицией костных отломков).

При отсутствии показаний к выполнению неотложных и срочных оперативных вмешательств, ПХО ран различной локализации составляет третью группу оперативных вмешательств, обозначенную как отсроченные.

В соответствии с вышеперечисленными мероприятиями, выделяются 3 объема КХП. Первый - по жизненным показаниям - проводится при большом потоке (500 раненых в сутки); он включает выполнение только неотложных операций и противошоковых мероприятий. Второй - сокращенный - включает выполнение неотложных и срочных оперативных вмешательств, противошоковых мероприятий (при поступлении 300 - 400 раненых в сутки). Третий - полный - включает выполнение неотложных, срочных и отсроченных операций, противошоковых мероприятий (при поступлении менее 300 раненых в сутки).

3-я задача - проведение предэвакуационной подготовки раненых. На этапе оказания квалифицированной медицинской помощи осуществляется лечение только ограниченных ранений мягких тканей со сроками лечения, не превышающими 10 сут. Остальные раненые подлежат эвакуации в тыл, где им оказываются мероприятия СХП, лечение и реабилитация.

Основными задачами этапа оказания КХП являются:

• прием, размещение, медицинская сортировка поступающих раненых;

• полная санитарная обработка раненых и пораженных РВ, ОВТВ, бактериальными средствами и токсинами;

• выполнение оперативных вмешательств в полном, сокращенном или минимальном (по жизненным показаниям) объеме квалифицированной медицинской помощи в зависимости от условий боевой и медико-тактической обстановки;

• оказание квалифицированной реаниматологической помощи;

• госпитализация и лечение временно нетранспортабельных раненых;

• лечение и реабилитация легкораненых со сроком излечения до 10 сут;

• симптоматическая терапия раненым, получившим ранения и поражения, несовместимые с жизнью (ранение верхнешейного отдела спинного мозга, запредельная кома при диаметральных ранениях черепа, терминальное состояние при тяжелом соче-танном ранении без признаков продолжающегося внутреннего кровотечения, термические ожоги II-III степени более 60% общей поверхности тела, крайне тяжелые КРП при дозе облучения свыше 3-4 Гр);

• предэвакуационная подготовка раненых для эвакуации в тыл, осуществляемой «по назначению» - в соответствующий специализированный ВГ.

Схема развертывания функциональных подразделений этапа оказания квалифицированной медицинской помощи представлена на примере омедб (рис. 2.5) и включает сортировочно-эвакуационное отделение; операционно-перевязочное отделение; отделение анестезиологии и реанимации; отделение временной госпитализации; отделение специальной обработки (ОСО); лабораторию, аптеку и подразделения обслуживания.

В первую очередь развертываются сортировочно-эвакуационное отделение, операционная, палаты интенсивной терапии и аптека. Нормативный срок полного развертывания омедб составляет 2 ч летом и 3 ч зимой.

Сортировочно-эвакуационное отделение состоит из СП, сортировочной площадки, сортировочных и эвакуационных палаток, перевязочной для легкораненых. ОСО развертывается силами и средствами приемно-сортировочного взвода. Общая емкость сортировочно-эва-куационного отделения должна быть достаточной для массового приема раненых (не менее 200-250 человек).

Рис. 2.5. Принципиальная схема развертывания отдельного медицинского батальона дивизии (омедб)

Медицинская сортировка поступающих раненых начинается на сортировочном посту (СП), где выделяется 3 потока раненых: представляющие опасность для окружающих, носилочные раненые и раненые, способных к самостоятельному передвижению.

СП размещается у въезда на сортировочную площадку, где находится санинструктор-дозиметрист в специальном защитном костюме с приборами радиационной и химической разведки. Он выявляет среди поступающих раненых тех, кто имеет загрязнение радиоактивными или отравляющими веществами или заражен бактериальными средствами (направляются в ОСО). Ходячие раненые направляются в «сортировочную для легкораненых», которая развертывается вместе с перевязочной и эвакуационной того же профиля на некотором удалении от других палаток сортировочно-эвакуационного отделения.

Транспорт с носилочными ранеными направляется по «транспортной петле» на сортировочную площадку. Раненые, прошедшие в ОСО санитарную обработку, также направляются в соответствующие сортировочные палатки.

Сортировочные и эвакуационные палатки для носилочных раненых оборудуются подставками под носилки, в каждой палатке размещаются столы с медикаментами и шприцами, перевязочным материалом. В палатках находятся также подготовленные к использованию транспортные шины, кислородный ингалятор, предметы ухода за ранеными.

В теплое время года днем медицинскую сортировку лучше проводить на специально оборудованной сортировочной площадке. Медицинская сортировка осуществляется сортировочной бригадой в составе врача, двух медицинских сестер и двух санитаров-регистраторов. В штате сортировочно-эвакуационного отделения имеется 2 врача-хирурга, следовательно, силами отделения можно сформировать 2 сортировочные бригады. При массовом поступлении раненых к сортировке привлекаются и врачи других отделений (хирурги, анестезиологи-реаниматологи, терапевты).

При поступлении каждой партии раненых, прежде всего, в порядке выборочной сортировки выявляются нуждающиеся в оказании неотложной помощи (асфиксия, признаки наружного или внутреннего кровотечения, наложенный жгут, эвентрация органов живота, травматический или ожоговый шок, острая дыхательная недостаточность). Они незамедлительно направляются в соответствующие функциональные подразделения - операционную, перевязочную для тяжелораненых,

отделение анестезиологии и реанимации. После этого проводится медицинская сортировка (внутрипунктовая и эвакуационно-транс-портная) в порядке очереди.

Медицинская сортировка осуществляется, как правило, без снятия повязок - на основании опроса и осмотра раненого (внешний вид, состояние сознания, частота и характер дыхания, пульс, АД, локализация раны), учета данных первичной медицинской карточки. Медицинская сестра выполняет назначения врача, регистратор вносит соответствующие записи в книгу учета раненых и первичную медицинскую карточку. Результат сортировки обозначается соответствующей сортировочной маркой, прикрепляемой к одежде раненого.

Одновременно с сортировкой и оказанием помощи, у тяжелораненых лаборантами производится забор крови для определения (по показаниям) количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, лейкоцитов, группы крови и резус-фактора.

Направления внутрипунктовой сортировки раненых в омедб следующие. Раненые, нуждающиеся в неотложных полостных вмешательствах, направляются в операционную. При отсутствии в операционной свободных столов, раненые из этой группы, имеющие симптомы шока, направляются в палату интенсивной терапии для раненых, а без признаков шока - в предоперационную. Раненные в конечности, нуждающиеся в неотложной операции или реаниматологической помощи, направляются соответственно в перевязочную для тяжелораненых или в палату интенсивной терапии для раненых. Раненые с признаками анаэробной инфекции направляются непосредственно в анаэробную палату, размещенную в госпитальном отделении. Агонирующие направляются в палату симптоматической терапии госпитального отделения.

В отношении раненых, не нуждающихся в оказании КХП, сразу решаются вопросы эвакуационно-транспортной сортировки: в какой ВГ госпитальной базы, каким транспортом, в какую очередь и в каком положении эвакуировать. Эти раненые эвакуируются по назначению непосредственно из сортировочно-эвакуационного отделения. Перед эвакуацией им оказывается первая врачебная помощь, если она не была оказана ранее либо оказывалась не в полном объеме.

Сортировочная для легкораненых оборудуется нарами и скамейками. В ней размещаются столы с медикаментами, перевязочными материалами и столы для хозяйственных предметов, пищи, воды. Медицинская сортировка ходячих раненых осуществляется по типу амбулаторного приема: санитар по очереди подводит раненых к столу врача, где ставится

диагноз и осуществляются необходимые назначения. В первую очередь выявляются «непрофильные» раненые, которые переводятся в поток носилочных раненых. Сортировка осуществляется преимущественно без снятия повязок. Лишь в отдельных случаях для уточнения диагноза или при необходимости оказания квалифицированной хирургической или первой врачебной помощи (остановка кровотечения, замена повязки и др.) раненые направляются в перевязочную для легкораненых. В составе госпитального отделения развертывается палатка для размещения легкораненых со сроками лечения до 10 сут (команда выздоравливающих). Легкораненые со сроками лечения от 10 до 60 сут направляются в военные полевые госпитали для легкораненых (ВПГЛР).

Операционно-перевязочное отделение развертывается силами и средствами операционно-перевязочного взвода и отделения анестезиологии и реанимации медицинской роты омедб. В его составе развертываются операционная с предоперационной, перевязочная с предперевязочной для тяжелораненых и 2 палаты интенсивной терапии. Операционная, перевязочная и палаты интенсивной терапии развертываются в палатках УСБ, а предоперационная и предперевя-зочная - в палатках УСТ.

Операционная предназначена для выполнения сложных, преимущественно полостных операций (лапаротомии, торакотомии, устранение открытого пневмоторакса, операции при повреждениях тазовых органов, восстановление поврежденных магистральных сосудов, ампутации бедра или плеча и др., которые выполняются под эндотрахеальным наркозом). В ней работают 2 хирургические бригады двухврачебного состава. Максимальной производительности труда хирурги достигают при работе каждой хирургической бригады на двух операционных столах поочередно. Поэтому в операционной при массовом потоке раненых развертывается 4 операционных стола. Пока на одном столе завершается вмешательство, на другом уже раненый вводится в наркоз и готовится операционное поле, т.е. хирурги выполняют только чисто хирургическую часть работы. Хирургическим инструментарием операционная обеспечивается из комплекта Г-8 («Операционная большая»).

В перевязочной для тяжелораненых в зависимости от медико-тактической обстановки хирургическая работа может строиться различно. При массовом поступлении раненых в ней производятся неотложные операции при ранениях конечностей (ампутации сегментов конечностей по первичным показаниям и операции по поводу кровотечения из поврежденных сосудов конечностей). Здесь же необходимо проводить

и наиболее сложные мероприятия первой врачебной помощи раненым, не получившим ее в медр (МПп).

При поступлении сравнительно небольшого числа раненых в этой перевязочной (как и в операционной) объем хирургической помощи расширяется за счет срочных и отсроченных хирургических вмешательств. В случае поступления раненых с комбинированными химическими и радиационными поражениями - перевязочная полностью переходит на обработку этих раненых, и работает в изолированном режиме (Гл. 12.2.3).

В перевязочной работают 2-3 хирургические бригады, как правило, одноврачебного состава. В качестве ассистентов используются операционные и перевязочные медицинские сестры. При массовом поступлении раненых в перевязочной развертываются 5 столов. Инструментами перевязочная для тяжелораненых обеспечивается из комплектов Г-7 («Операционная малая») и В-1 («Перевязочная большая»).

В перспективе предусматривается оснащение этапа оказания квалифицированной медицинской помощи комплектами КСТ-1, включающими наборы универсальных стержневых аппаратов и приспособлений для внешней фиксации переломов длинных костей и таза, наборами для операций на поврежденных кровеносных сосудах и наборами для дренирования полостей тела.

Хирургические возможности медицинских частей, оказывающих квалифицированную медицинскую помощь, определяются количеством штатных хирургов, их профессиональной подготовленностью, уровнем организации работы и числом операционных столов. Опыт работы и расчеты показывают, что в омедб можно сформировать 4-6 хирургических бригад, оказывающих помощь раненым по скользящему графику: 16 час. работы, 8 час. сна.

При массовом поступлении раненых и необходимости сокращения объема хирургической помощи до минимального, все оперативные вмешательства оказываются сложными, трудоемкими и продолжительными. Для их проведения необходима работа двух врачебных бригад. В таких случаях в омедб оптимально создание 4 хирургических бригад (2-х - двухврачебных и 2-х - одноврачеб-ных), способных в течение 16-часового рабочего дня выполнить 30-40 сложных операций.

При отсутствии перегрузки омедб, объем хирургической помощи раненым увеличивается за счет срочных отсроченных вмешательств. Число хирургических бригад может быть увеличено до 5-6, а число операций - до 50-60 за рабочий день.

Отделение анестезиологии и реанимации развертывает 2 палаты интенсивной терапии в палатках УСБ. Палата интенсивной терапии для раненых развертывается в едином блоке (тройнике) с операционной и предназначается для раненых с травматическим шоком, поскольку многие из них имеют показания к неотложным и срочным операциям. Вторая палата интенсивной терапии - для обожженных - развертывается в госпитальном отделении и предназначается для пораженных с ожоговым шоком, а при отсутствии обожженных - для тяжелораненых, нуждающихся в проведении интенсивной терапии на период временной нетранспортабельности. В каждой палатке устанавливается до 16 полевых коек или столько же носилок на высоких подставках. При массовом поступлении тяжелораненых этих мест бывает недостаточно, поэтому при развертывании госпитального отделения необходимо предусмотреть развертывание резервных палат интенсивной терапии. Температура воздуха в палате должна поддерживаться на уровне 23-25 ?С.

Каждая палата интенсивной терапии обеспечивается необходимым имуществом для оказания квалифицированной анестезиологической и реаниматологической помощи из комплектов Ш-1 («Противошоковый») и АН («Анестезиологический»). В оснащение входят аппараты ИВЛ и наркоза, кислородная станция КИС-2, медицинский кислород в баллонах, консервированная кровь и плазмозаменители, системы для переливания крови и растворов, медикаменты. В штате отделения состоят 4 врача анестезиолога-реаниматолога, фельдшер по переливанию крови. Задачей отделения является обеспечение общей анестезии при операциях и осуществление мероприятий реанимации и интенсивной терапии. В процессе поступления и размещения раненых в палате интенсивной терапии, анестезиолог-реаниматолог прежде всего выявляет нуждающихся в неотложной реаниматологической помощи и принимает меры для ее оказания. В экстренных случаях раненых можно вводить в наркоз в палате интенсивной терапии и затем доставлять в операционную. После операции раненые, в зависимости от тяжести состояния, направляются в палаты интенсивной терапии или в палаты для временно нетранспортабельных госпитального отделения.

В настоящее время разработаны обитаемые кузова-контейнеры постоянного и переменного объемов в комбинации с каркасными и надувными палатками для развертывания операционно-реани-мационных отделений полевых лечебных учреждений. Мобильные комплексы операционно-реанимационные полевые (КОРП) могут обеспечить возможность проведения 60-72 оперативных вмешательств

(из них до 48 - под общей анестезией) и реаниматологической помощи 12-16 раненым в сутки. Оснащение этапов медицинской эвакуации этими современными средствами развертывания позволяет повысить их маневренность, создает оптимальные условия для работы медицинского персонала и размещения раненых в полевых условиях (рис. 2.6, 2.7 цв. илл.).

Госпитальное отделение развертывается в составе палаты интенсивной терапии для обожженных, палаты для симптоматической терапии, анаэробной палаты, госпитальных палат, изоляторов, клинической лаборатории. Оно предназначено для временной госпитализации и лечения нетранспортабельных раненых и больных, а также для лечения легкораненых со сроками выздоровления до 10 сут. В штате отделения работают 2 врача-терапевта. Они совместно с хирургами и анестезиологами осуществляют лечение временно нетранспортабельных раненых, принимают участие в медицинской сортировке раненых.

Сроки госпитализации временно нетранспортабельных раненых в омедб зависят от локализации и тяжести ранения, характера перенесенной операции и течения раневого процесса. В зависимости от состояния поврежденных органов и тканей, эвакуация автомобильным транспортом возможна:

• при ранениях черепа и головного мозга - на 1-2-е сут. после оказания квалифицированной медицинской помощи, при этом отсутствие сознания не является противопоказанием для эвакуации (после трепанации черепа сроки нетранспортабельности - 21 сут.); •при ранениях груди: на 3-4-е сут. после дренирования плевральной полости либо торакотомии, до развития гнойно-инфекционных осложнений; при других повреждениях срок эвакуации определяется общим состоянием и может быть сокращен; •при ранениях живота: не ранее 8-10-х сут. после лапаротомии с

• целью предупреждения эвентрации органов; при повреждении магистральных сосудов и временном их протезировании эвакуация осуществляется в срочном порядке после стабилизации состояния раненых; •при ранениях позвоночника и спинного мозга показания к эвакуации оцениваются по общему состоянию; в среднем она возможна на 1-2-е сут.; перед эвакуацией необходимо обеспечить постоянную катетеризацию мочевого пузыря; эвакуация осуществляется на щите;

• при ранениях таза эвакуация осуществляется на 3-4-е сут. до развития гнойно-инфекционных осложнений; дренажные трубки не удаляются; при переломах костей таза (если не производилось наложение аппарата КСТ-1) иммобилизация осуществляется на шине И.И. Дерябина путем связывания нижних конечностей и сгибания их в коленных суставах до 120-140?; •при ранениях конечностей эвакуация осуществляется на 2-е сут. (после ампутаций - на 2-3-и сут.); иммобилизация осуществляется табельными шинами, укрепленными гипсовыми кольцами. При эвакуации авиационным транспортом сроки временной нетранспортабельности раненых сокращаются до 2 суток.

Эвакуация раненых с этапа оказания КХП в тыл осуществляется по назначению в соответствующие специализированные ВГ, госпитальной базы.

2.2.5. Специализированная хирургическая помощь

Специализированная хирургическая помощь - это комплекс диагностических, хирургических и реаниматологических мероприятий, проводимых с применением сложных методик, использованием специального оборудования и оснащения - для восстановления структуры и функции поврежденных органов и систем организма, лечения ранений и их осложнений. СХП оказывается хирургами-специалистами в специализированных военных полевых госпиталях (отделениях госпиталей).

В условиях крупномасштабной войны СХП оказывается в ГБ (рис. 2.1).

Госпитальная база предназначена для оказания специализированной медицинской помощи раненым, их лечения в пределах установленных сроков, а также для подготовки раненых, подлежащих лечению за пределами фронта, к эвакуации.

ГБ имеет в своем составе управление, в которое входят ведущие специалисты ГБ (в т.ч. ведущий хирург и ведущий анестезиолог-реаниматолог), и военные полевые госпитали, где оказывается СХП:

• 2 военных полевых сортировочных госпиталя (ВПСГ) по 300 мест;

• военный полевой нейрохирургический госпиталь (ВПНхГ) на 300 мест;

• военный полевой торакоабдоминальный госпиталь (ВПТАГ) на 300 мест;

• 2 военных полевых травматологических госпиталя (ВПТрГ) по

• 300 мест; 3 военных полевых общехирургических госпиталя (ВПХГ) по

• 300 мест; 2 военных полевых многопрофильных госпиталя (ВПМГ) по

• 300 мест; 2 военных полевых госпиталя для легкораненых (ВПГЛР) по

• 750 мест; военный полевой ожоговый госпиталь (ВПОжГ) на 300 мест. В составе каждой ГБ имеется также станция переливания крови и отряд специализированной медицинской помощи (ОСМП), в который входят группы медицинского усиления, в т.ч. 7 - хирургического профиля: нейрохирургическая, торакоабдоминальная, общехирургическая, ангиохирургическая, травматологическая, ожоговая, гинекологическая. В работе ГБ условно выделяются 2 периода: 1-й - период заполнения и оказания специализированной помощи, 2-й - период планового лечения. Эта периодизация условна, поскольку поступление раненых продолжается постоянно, но основной поток поступает в течение первых 3-х суток. Организация работы ГБ в период заполнения строится на основе внутрипунктовой сортировки, в ходе которой выделяются раненые, нуждающиеся в оказании неотложной помощи. Это могут быть раненые, получившие квалифицированную медицинскую помощь, но отяжелевшие при транспортировке вследствие развития осложнений, или раненые, доставленные непосредственно с войсковых этапов медицинской эвакуации и требующие неотложной хирургической или реаниматологической помощи. В последующем, по мере перехода к плановой работе, последовательно осуществляются отсроченные и плановые хирургические вмешательства реконструктивно-восстано-вительного характера, лечение осложнений ранений.

Сроки лечения раненых в ГБ составляют до 60 сут. При этом уже с 3-5-х суток начинается эвакуация раненых из ГБ с целью ее высвобождения. Раненые со сроком лечения, превышающим установленные для ГБ нормативы, подлежат эвакуации в ТГЗ, где долечиваются до окончательного определения исходов. Эвакуируются в ТГЗ и раненые, негодные к дальнейшей военной службе.

Работа в ГБ требует высокой квалификации персонала и правильной организации лечебно-диагностического процесса. При этом каждый из специализированных ВГ имеет свои функции и особенности в оказании СХП раненым.

ВПСГ развертывается в первую очередь и располагается «на входе» в ГБ. Задачами ВПСГ являются медицинская сортировка раненых, поступающих в ГБ без эвакуационного предназначения, оказание им неотложной медицинской помощи перед дальнейшей эвакуацией в соответствующий специализированный ВГ; проведение неотложных операций раненым, отяжелевшим при эвакуации; временная госпитализация нетранспортабельных раненых.

В период заполнения ГБ на путях, ведущих к ВПСГ, за счет его личного состава организуется 1-2 медицинских распределительных поста в составе врача, 2 медицинских сестер, 3-4 санитаров. Сортировка на этих постах проводится прямо на машинах. Выделяются раненые, не имеющие эвакуационного предназначения, которые направляются в ВПСГ, а остальные - непосредственно в специализированные ВГ по профилю ранения.

В ВПСГ медицинская сортировка проводится в двух сортировоч-но-эвакуационных отделениях для носилочных и ходячих раненых (за сутки сортировка может быть произведена 1200 раненым), а оказание неотложной помощи - в операционной хирургического отделения (до 35 операций в сутки).

ВПНхГ предназначен для оказания СХП и лечения раненых в череп и позвоночник, глаза, ЧЛО, ЛОР-органы. Контингент раненых, поступающих в этот госпиталь, очень сложен, а их внутрипунктовая сортировка требует специальных диагностических приемов. Поэтому помимо приемно-сортировочного отделения здесь развертывается диагностическое отделение в составе диагностической палаты, диагностической перевязочной на 4-5 столов, рентгеновского кабинета и лаборатории. В перевязочной диагностического отделения осуществляются диагностика повреждений со снятием повязок, хирургическая обработка ран мягких тканей черепа и ран другой локализации у раненных в голову, а также неотложные хирургические вмешательства на других областях тела при сочетанных ранениях (либо у поступивших в госпиталь непрофильных раненых). При оказании СХП основная нагрузка ложится на нейрохирургов, т.к. раненые нейрохирургического профиля обычно составляют более 60% поступивших в этот госпиталь. Для оказания СХП в госпитале работают нейрохирурги, челюстно-лицевые хирурги, офтальмологи, оториноларингологи, невропатолог, общие хирурги, анестезиологи-реаниматологи. Помимо общехирургических комплектов госпиталь оснащен нейрохирургическими, офтальмологическими, оториноларингологическими, челюстно-лицевыми

комплектами, специальными приборами и аппаратами. В операционных ВПНхГ может выполняться до 100 операций в сутки.

ВПТАГ предназначен для оказания СХП и лечения раненых с проникающими ранениями груди и живота, а также с закрытыми повреждениями органов груди, живота и таза. Преобладают обычно раненные в грудь, составляющие до 65%, поэтому, кроме приемно-сортировочного и операционно-перевязочного отделений, в госпитале развертывается 2 отделения для раненных в грудь и одно - для раненных в живот. В современной войне следует ожидать увеличения оперируемости раненых в данном госпитале в связи с вынужденным сокращением объема помощи на этапе оказания квалифицированной помощи (в сутки в ВПТАГ может выполняться до 70-75 операций). Раненые, поступающие в этот госпиталь, характеризуются особой тяжестью состояния, высокой частотой послеоперационных осложнений, поэтому предусматривается развертывание палат для раненых с кишечными, мочевыми свищами, инфекциоными осложнениями ранений. СХП в госпитале оказывают, помимо общих хирургов и анестезиологов-реаниматологов, торакоабдоминальные хирурги, уролог и гинеколог со специальными комплектами, приборами и аппаратами.

ВПТрГ предназначен для оказания СХП и лечения раненых с переломами длинных костей и повреждением крупных суставов. Развертывание госпиталя осуществляется с учетом того, что среди поступающего контингента раненых с переломами костей будет 70-75%, а с повреждениями суставов - 25-30%. В госпитале развертывается приемно-сорти-ровочное, операционно-перевязочное отделение с гипсовальной палаткой и сушилкой, 3 травматологических отделения, отделение раневой инфекции. Возможности ВПТрГ - до 150 операций в сутки.

ВПХГ предназначен для оказания СХП и лечения раненых с обширным повреждением мягких тканей, переломами костей дис-тальных сегментов конечностей (кроме переломов длинных костей и повреждений крупных суставов), заживающими культями после ампутаций конечностей, а также с обширными поверхностными (площадью более 40% поверхности тела) или глубокими (более 10%) ожогами. Развертываются в составе госпиталя приемно-сортировоч-ное, операционно-перевязочное, хирургическое, травматологическое и ожоговое отделения, а также отделение раневой инфекции. В операционной ВПХГ может производиться до 100 операций в сутки. При усилении ВПХГ соответствующими группами медицинского усиления из состава ОСМП, госпиталь может использоваться в качестве

специализированного (нейрохирургического, торакоабдоминального, травматологического либо ожогового).

В ВПМГ поступают пораженные с комбинированными радиационными поражениями (КРП) средней и тяжелой степени (более 2 Гр). Исключением являются пораженные с КРП, имеющие ранения профиля нейрохирургического госпиталя, которые поступают в ВПНхГ. Содержание и специфику работы госпиталя определяют 3 основных лечебных отделения. Первое хирургическое отделение предназначено для лечения пораженных с КРП, у которых ведущей является механическая травма. В отделении развертываются операционная, перевязочная, палата интенсивной терапии, госпитальные палаты. Аналогичное второе хирургическое отделение предназначено для пораженных с КРП, у которых ведущим является ожог. Третье отделение - терапевтическое, оно предназначено для пораженных с КРП, у которых ведущим является лучевое поражение. В операционных ВПМГ может производиться до 70 операций в сутки.

ВПГЛР предназначен для оказания СХП легкораненым и их последующего лечения до полного выздоровления, медицинской реабилитации и возвращения в строй. ВПГЛР развертывается в составе приемно-сортировочного отделения, центрального операционного блока, хирургического отделения, двух травматологических отделений, а также ожогового, терапевтического, психоневрологического, гинекологического, кожно-венерологического, стоматологического, физиотерапевтического отделений; отделений лечебной физкультуры и функциональной диагностики.

Штатная емкость ВПГЛР составляет 750 мест: все легкораненые, кроме временно нуждающихся в госпитальном режиме, находятся на казарменном положении. Организация работы ВПГЛР построена таким образом, что только 30% раненых находятся на стационарном лечении и размещены на госпитальных койках. Остальные легкораненые проходят воинскую (профессиональную) реабилитацию в казармах под руководством инструкторов - строевых офицеров и сержантов, одновременно получая амбулаторное лечение в соответствующих отделениях госпиталя. При хирургическом лечении легкораненых допустимо более широкое применение первичных, первично отсроченных швов и первичной кожной пластики (может выполняться до 150 операций в сутки). Среди легкораненых высокий процент (до 25-30%) составляют раненные в кисть, лечение которых требует особой подготовки хирургов.

ВПОжГ предназначен для оказания СХП и лечения обожженных, перспективных к возвращению в строй: с площадью поверхностных ожогов до 20-40% и глубоких ожогов - 1-10%.

Госпиталь развертывается при необходимости оказания специализированной медицинской помощи большому количеству обожженных (СХП обожженным оказывается также в ВПХГ и ВПМГ). Предусматривается приемно-сортировочное, операционно-перевязочное и 3 ожоговых отделения. Лечение обожженных является комплексным и требует большого количества инфузионно-трансфузионных средств, перевязочных материалов, специального инструментария (дермато-мов), аппаратуры для проведения экстракорпоральной детоксикации. В ВПОжГ может выполняться до 120 операций в сутки.

2.2.6. Медицинская реабилитация

Реабилитация раненых как система мероприятий подразделяется на медицинскую, психологическую, социальную и профессиональную (воинскую). Во временном отношении реабилитация представляется единым процессом, строящимся на принципах раннего начала, наращивания мероприятий и сочетания различных видов реабилитации. Осуществление всех целей реабилитации - это сложная организационная задача, особенно в условиях военного времени. Основная сложность состоит в том, что реабилитация является специализированным процессом, который обусловлен структурой и функцией поврежденных органов и систем, спецификой их восстановления, адаптацией человека к социальной и профессиональной деятельности. Для хирургического контингента раненых, как минимум, необходимо выделять неврологическую, ортопедическую и общесоматическую реабилитацию.

Медицинская реабилитация - это комплекс организационных, лечебных, медико-психологических мероприятий, проводимых в отношении раненых военнослужащих с целью поддержания и восстановления их бое- и трудоспособности.

Медицинская реабилитация раненых бывает этапной и заключительной. Задачами медицинской реабилитации является восстановление анатомических структур и функции поврежденных тканей, органов и систем, что осуществляется путем применения консервативных (физиотерапия, лекарственная терапия, лечебная физкультура) и хирургических методов. Они проводятся по реабилитационным программам в соответствии с периодами раневого процесса, имеющими особенности при ранении каждой области тела и органа.

Медицинская реабилитация осуществляется на всех этапах медицинской эвакуации. Легкораненые, не нуждающиеся в хирургических вмешательствах (со сроками выздоровления до 5 сут.) - проходят лечение и медицинскую реабилитацию в нештатных командах выздоравливающих медр полков (МПп). Легкораненые со сроками лечения до 10 сут задерживаются до полного выздоровления и реабилитации в командах выздоравливающих омедб дивизии. Медицинская реабилитация раненых со сроками выздоровления от 10 до 60 сут. проводится в лечебных отделениях и командах выздоравливающих военных полевых госпиталей ГБ, в т.ч. и в ВПГЛР. Для реабилитации раненых со сроками выздоровления до 90 сут. силами медицинской службы фронта (в крупномасштабной войне) или военного округа, прилегающего к зоне боевых действий (в локальной войне и вооруженном конфликте), развертываются центры реабилитации. Раненые, сроки лечения которых превышают 90 сут., а также бесперспективные к возвращению в строй, проходят медицинскую реабилитацию в ТГЗ и военных санаториях.

Критериями для перевода раненых в реабилитационные отделения (центры) являются заживление ран со снятием швов, устранение осложнений и восстановление способности к самостоятельному передвижению и самообслуживанию.

На отделения реабилитации возлагаются задачи специализированного восстановления нарушенных функций поврежденных органов и систем организма и выработки профессиональных (воинских) навыков у раненых, возвращаемых в строй. Задачи реабилитационных центров и ТГЗ - более общие и широкие, охватывающие в полном объеме все необходимые выздоравливающим раненым реабилитационные мероприятия.

2.3. ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНЫХ В ЛОКАЛЬНЫХ ВОЙНАХ И ВООРУЖЕННЫХ КОНФЛИКТАХ

Система лечебно-эвакуационного обеспечения войск и все принципы военно-медицинской доктрины полностью сохраняют свое значение в локальных войнах и вооруженных конфликтах.

В то же время, ввиду мелкомасштабного характера боевых действий в локальных войнах и вооруженных конфликтах создаются условия,

позволяющие сокращать количество этапов медицинской эвакуации, через которые проходят раненые.

К таким условиям относятся короткие расстояния до лечебных учреждений, широкое применение средств авиамедицинской эвакуации, возможности усиления войсковых этапов медицинской эвакуации и стационарно расположенных ВГ.

Оптимальным построением системы лечебно-эвакуационного обеспечения войск в локальных войнах и вооруженных конфликтах является организация оказания медицинской помощи раненым по «двухэтапной» схеме: медр (МПп) полка (первая врачебная помощь) - МВГ 1-го эшелона (специалицированная хирургическая помощь) (рис. 2.8).

Система лечебно-эвакуационного обеспечения войск в локальных войнах и вооруженных конфликтах основывается на следующих положениях:

• Организуется полноценная первая, доврачебная, первая врачебная помощь, обеспечивающие возможность авиамедицинской эвакуации раненых (вертолетами) непосредственно в специализированные МВГ 1-го эшелона (при этом средние сроки эвакуации не превышают 1-2 час.).

Рис. 2.8. Схема этапного лечения раненых при двухэтапной системе оказания медицинской помощи

Для спасения жизни раненых первостепенное значение имеют элементарные мероприятия первой и доврачебной помощи по остановке наружного кровотечения и устранению асфиксии. Высокое качество их оказания обеспечивается постоянной военно-медицинской подготовкой военнослужащих (само- и взаимопомощь) и введением института военных фельдшеров - офицеров медицинской службы. Индивидуальное медицинское оснащение военнослужащих включает перевязочный пакет (ППИ) и кровоостанавливающий жгут. Шприц-тюбики с промедолом для исключения наркоманий хранятся у командиров подразделений и санинструкторов.

• Первая врачебная помощь оказывается в медр полков или в объединенных медицинских пунктах врачами, имеющими первичную подготовку по хирургии или анестезиологии-реаниматологии. При отсутствии таких врачей для качественного выполнения мероприятий первой врачебной помощи медр (МПп) усиливаются хирургами и анестезиологами из омедб. Первая врачебная помощь является наилучшим способом предэвакуационной подготовки раненых.

• Возможность быстрой авиамедицинской эвакуации раненых сразу в МВГ 1-ого эшелона уменьшила роль этапа оказания квалифицированной медицинской помощи как «операционной войскового района». КХП оказывается только при длительной задержке эвакуации раненых. Объем квалифицированной медицинской помощи, как правило, ограничивается хирургическими операциями по неотложным показаниям и реаниматологическими мероприятиями. Оказание квалифицированной медицинской помощи обеспечивается отдельными медицинскими отрядами специального назначения (омедо СпН) - медицинскими частями постоянной готовности, имеющими мобильные средства развертывания, подготовленный врачебный состав, улучшенное медицинское оснащение (в т.ч. комплекты КСТ-1). Задачей омедб дивизий в этих условиях является главным образом усиление этапов оказания первой врачебной помощи хирургами и анестезиологами-реаниматологами.

• Для приближения СХП к раненым (в соответствии с концепцией ранней СХП) лечебные учреждения, ее оказывающие, располагаются в 3 эшелона. Вблизи зоны боевых действий развертываются

многопрофильные военные госпитали 1-го эшелона (ВГ «зонального» уровня). Они создаются на базе омедо СпН или стационарных

• гарнизонных ВГ путем придания им специализированных групп медицинского усиления из центральных госпиталей с дополнительным хирургическим оснащением. В этих лечебных учреждениях с применением современных технологий проводятся неотложные, срочные и отсроченные операции, а также мероприятия интенсивной терапии, после чего раненые (в среднем через 2-4 сут.) эвакуируются. Значение ранней СХП раненым в современных условиях существенно возросло. Причиной этого является увеличение в структуре боевой хирургической травмы доли раненых с тяжелыми сочетанными и множественными ранениями, которые раньше умирали на войсковых этапах медицинской эвакуации, а при двухэтапной системе в течение 1-2 час. вертолетами доставляются в лечебные учреждения. Хирургическое лечение их должны проводить опытные хирурги с применением современного оборудования, что возможно только в хорошо оснащенных и укомплектованных МВГ. •Последующее лечение и медицинская реабилитация раненых осуществляется в госпиталях военных округов, граничащих с зоной вооруженного конфликта (2-й эшелон военных лечебных учреждений - ВГ «окружного» уровня). Раненые, нуждающиеся в получении высокотехнологичных лечебных мероприятий или в длительном лечении, эвакуируются в центральные госпитали страны (3-й эшелон военных лечебных учреждений - ВГ «центрального» уровня). Таким образом, принципы этапного лечения раненых в современных локальных войнах и вооруженных конфликтах сохранились, но изменились сами этапы медицинской эвакуации и содержание мероприятий хирургической помощи. Отличительным признакам системы лечебно-эвакуационного обеспечения войск в локальных войнах и вооруженных конфликтах является организация оказания ранней СХП раненым.

Контрольные вопросы:

1.  Какие мероприятия первой врачебной помощи используются для остановки наружного артериального кровотечения?

2.  Чем отличаются мероприятия по устранению асфиксии, проводимые при оказании первой помощи и доврачебной помощи?

3.  В каких функциональных подразделениях медр полка (МПп) выполняются мероприятия первой врачебной помощи?

4.  Какие раненые могут быть отнесены к группе нуждающихся в проведении симптоматической терапии?

5.  Возможна ли стерилизация медицинского инструментария кипячением? Обоснуйте ответ.

6.  Какие раненые из числа легкораненых задерживаются в медр полка (МПп)?

7.  В чем отличие проверки правильности наложения жгута при оказании доврачебной помощи и контроля ранее наложенного жгута при оказании первой врачебной помощи?

8.  Какие сортировочные группы выделяются при проведении внутрипунктовой медицинской сортировки на этапе оказания первой врачебной помощи?

9.  Определите последовательность (порядок) накрытия стерильного стола в перевязочной этапа оказания первой врачебной помощи.

10.В каких функциональных подразделениях омедб раненым оказывается КХП?

11.По каким показаниям производятся лапаротомии на этапе оказания КХП? Обоснуйте ответ.

12.В чем отличие ампутации конечностей по неотложным и срочным показаниям?

YAmedik.org