ГЛАВА 16 МЕДИЦИНСКИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ КАК ИСТОЧНИК ОБЛУЧЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ

ГЛАВА 16 МЕДИЦИНСКИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ КАК ИСТОЧНИК ОБЛУЧЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ

Рентгенорадиологические методы исследования относятся к наиболее распространенным при диагностике заболеваний. С помощью рентгенорадиологических методов устанавливают 60-80% клинических диагнозов, а при отдельных нозологических формах - до 100%. Радиологические или радионуклидные диагностические исследования с использованием радиофармацевтических препаратов имеют меньшее распространение. Однако они в ряде случаев позволяют получить важную диагностическую информацию, которую другими методами получить трудно или невозможно. Кроме того, эти процедуры сопряжены с меньшими дозовыми нагрузками на пациента по сравнению с рентгенодиагностическими, поэтому радионуклидной диагностике принадлежит большое будущее.

Достижения рентгенологии и радиологии обусловили массовость этих исследований с тенденцией к неуклонному расширению их применения. Их выполняют практически у всего взрослого и у значительной части детского населения страны. В 2005 г. в России было проведено более 190 млн рентгенологических исследований. При этом средняя индивидуальная доза на 1 жителя составила 0,92 мЗв, что значительно превышает таковую за счет всех других вместе взятых искусственных источников облучения - среднемировой уровень составил примерно 20%. Средняя индивидуальная эффективная доза при радионуклидной диагностике в десятки и даже сотни раз ниже по сравнению с рентгенодиагностикой. Она не превышает по странам СНГ нескольких сотен микрозивертов в год, а в среднем по России составляет несколько микрозивертов в год.

Средние индивидуальные дозы, формируемые в стране за счет отдельных видов диагностических процедур, представлены в табл. 56.

Таблица 56. Средние эффективные дозы при новых видах рентгенодиагностических исследований (мЗв)

Высокая эффективность рентгено- и радиологических процедур предопределяет и дальнейшее расширение их применения. Однако в интересах безопасности пациентов необходимо стремиться к максимально возможному снижению уровней облучения, поскольку, согласно современным представлениям, воздействие ионизирующего излучения в любой дозе сопряжено с дополнительным, отличным от нуля, риском возникновения отдаленных стохастических эффектов. В настоящее время в России и других странах в целях снижения индивидуальных и коллективных доз облучения населения за счет диагностических исследований широко применяют:

•  организационные (исключение необоснованных, т.е. без показаний, исследований) и технические мероприятия;

•  изменение структуры исследований в пользу дающих меньшую дозовую нагрузку (замена рентгеноскопии рентгенографией);

•  замену исследований с применением 131I процедурами с введением 99Тс и т.д.);

•  внедрение новой аппаратуры, оснащенной современной электронной техникой усиления визуального изображения;

•  применение экранов для защиты неисследуемых участков тела и т.д.

Однако вышеперечисленные меры недостаточны для обеспечения максимальной безопасности пациентов и оптимального ис-

пользования этих диагностических методов. Система обеспечения радиационной безопасности пациентов может быть полной и эф- фективной, если она будет дополнена гигиеническими регламентами допустимых доз облучения. До настоящего времени ввиду целого ряда сложностей МКРЗ таких нормативов не предложила.

В СССР еще с конца 50-х годов был предпринят ряд попыток дать временные регламенты для отдельных видов исследований и для облучения отдельных органов и тканей. В дальнейшем были разработаны и предложены общие методологические основы ограничения облучения пациентов и населения при диагностических процедурах, исходящие из того, что польза диагностической информации от исследования должна превышать риск от сопряжен- ного с исследованием облучения. Поскольку и польза, и риск при одном и том же исследовании неоднозначны, было предложено устанавливать регламенты с учетом того, кому и с какими целями назначается исследование. На основе представлений о наличии риска при любой дополнительной дозе облучения и неодинаковой ценности диагностической информации, т.е. на основе оценки соотношения польза : вред, были разработаны принципы регламентирования допустимых доз облучения при диагностических процедурах, предусматривающие разделение всех обследуемых на три категории в зависимости от степени жизненной значимости информации от данного обследования для их здоровья с учетом дозовой нагрузки и опасности при данном обследовании. На основе этих принципов были созданы первые в мире «Нормы радиационной безопасности для пациентов при использовании радиоактивных веществ с диагностической целью ? 990-72», утвержденные Министерством здравоохранения СССР 31.08.72 и успешно применявшиеся на практике до 1983 г., когда они были заменены созданными на тех же методологических основах и в развитие указанных норм «Правилами и нормами применения открытых радиофармацевтических препаратов в диагностических целях» ? 2813-83, утвержденными Главным государственным санитарным врачом СССР 25.05.83. Этот документ существенно развивает первый и содержит не только регламенты, но и правила использования радиофармацевтических препаратов. Некоторые из этих правил, например запрещение проведения обследований женщин репродуктивного возраста в период установленной или возможной беременности, если оно проводится с целью уточне-

ния диагноза или выбора тактики лечения в связи с заболеванием неонкологического характера, представляется, видимо, излишне жестким, если учесть, что большая часть радионуклидных исследований сопряжена с облучением в ничтожных дозах, в десятки и сотни раз более низких, чем рентгенодиагностические исследования, а информация, получаемая с их помощью, может иметь для пациентки и ее возможного потомства важное значение. Дело будущего - получить объективные данные для проверки и конкретизации данного положения.

Разработка норм для защиты пациентов при рентгенодиагностических исследованиях по сравнению с радионуклидными суще- ственно отстала прежде всего из-за большей сложности и большей значимости этого вида диагностики, к тому же сопряженного с большими дозами облучения пациентов. Отсутствие нормативов для облучения пациентов при рентгенодиагностике связано также с большим разнообразием методик, отсутствием информации об эквивалентных и эффективных дозах при разных видах рентгенологических исследований. Это затрудняло непосредственный перенос системы ограничений, принятых в радионуклидной диагностике, на рентгенологию. В публикациях МКРЗ указывается, что медицинское облучение попадает под большинство требований системы ограничения доз, предлагаемой МКРЗ, т.е. следует избегать излишнего, неоправданного облучения; облучение должно быть оправдано пользой, которую нельзя получить иным способом; уровни облучения должны быть такие низкие, каких только можно разумно достичь и т.д. Вместе с тем МКРЗ не сочла воз- можным рекомендовать количественные критерии пределов доз для медицинского облучения. В условиях, когда пациент получает пользу от диагностической процедуры в виде необходимой диагностической информации, часто может быть оправдан более высокий риск неблагоприятных последствий за счет облучения, чем тот, который МКРЗ рекомендует для профессионалов и отдельных лиц из населения. Концепция оправданного риска, опирающаяся на категоризацию пациентов с учетом того, кому и с какими целями назначается процедура, использованная при создании регламентов облучения в радионуклидной диагностике, является тем основным принципом, который, очевидно, будет заложен в систему ограничения облучения пациентов и при рентгенодиагностике. Разработка и обоснование развернутой системы регламентов об-

лучения пациентов по указанному принципу, получившему название принципа оптимизации, возможны только при осуществлении широкой программы исследований по выявлению реальной пользы от конкретных видов обследований для различных категорий пациентов. Ниже предложены концептуальные основы и пределы доз для рентгенологических исследований, которые могут уточняться по мере накопления сведений о вредности процедур для данных категорий и контингентов обследуемых.

Принцип оптимизации, согласно рекомендациям МКРЗ, осуществляется в области доз ниже установленных пределов. Поэтому и в области медицинского облучения целесообразно установить ту верхнюю границу индивидуальных доз, которая, с одной стороны, служила бы целям контроля за правильным, отвечающим современным требованиям использования рентгеновского излучения, а с другой - ограничивала бы облучение и являлась бы исходным уровнем оптимизации. При этом установленный уровень облучения не следует рассматривать как жесткую границу между безопасностью и опасностью. В том случае, если при исследовании дозовая нагрузка не превышает установленного регламента, однако с помощью тех или иных мер может быть достигнута снижением дозы облучения пациента, следует стремиться к обеспечению более высокого уровня защиты, как это предусмотрено основными принципами НРБ-99/2009.

Дозовые нагрузки и ценность информации от применения рентгенологических исследований для разных пациентов неодинаковы и зависят от вида и характера заболевания. В связи с этим по аналогии с установленными и оправдавшими себя принципами нормирования в радионуклидной диагностике целесообразно выделить три категории пациентов, подвергающихся рентгенологическим исследованиям:

 категория АД - лица, которым рентгенологические процедуры проводятся в связи с наличием онкологического заболевания или подозрением на него с целью уточнения диагноза, а также при ургентных состояниях;

 категория БД - лица, которым рентгенодиагностические процедуры проводятся по клиническим показаниям с целью уточнения диагноза и выбора тактики лечения в связи с заболеваниями неонкологического характера;

 категория ВД - лица, которым процедуры проводятся с профилактической целью, а также в плане научного исследования.

Рентгенологические обследования не проводятся (за исключением тех, которые назначаются по жизненным показаниям):

•  женщинам репродуктивного возраста, относящимся к категории БД и ВД в период установленной или возможной беременности;

•  детям до 15 лет, относящимся к категории ВД.

За последние десятилетия практически не отмечалось непосредственных лучевых реакций после даже самых сложных и длительных рентгенологических исследований. Радиационные эффекты при рентгенодиагностике могут проявиться в виде отдаленных последствий, которые носят стохастический характер. Для того чтобы свести к минимуму возможные последствия, система ограничения облучения должна обеспечить минимизацию как индивидуальной, так и коллективной дозы. Поэтому системой регламентации необходимо предусматривать ограничения для данного вида исследования, т.е. уменьшение дозы на отдельного человека, и для круга лиц, которым тот или иной вид исследований может быть применен. Этому и служит выделение категорий обследуемых.

Дополняя систему организационных мероприятий, направленных на ликвидацию необоснованно проводимых исследований, предлагаемые регламенты помогут снизить индивидуальные и коллективные дозы облучения населения и пациентов.

YAmedik.org