КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СЕПСИСА У РАНЕНЫХ

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СЕПСИСА У РАНЕНЫХ

Лечение сепсиса (без ПОН) может быть обеспечено выполнением двух основных мероприятий:

• хирургической санацией инфекционного очага; •проведением адекватной антибактериальной терапии и симптоматического лечения. В случае неэффективности указанной терапии - либо не санирован инфекционный очаг, либо нерациональна комбинация антибактериальных препаратов.

Лечение тяжелого сепсиса (сепсис и ПОН).

• Хирургическая санация инфекционного очага (независимо от сроков возникновения они должны подвергаться ВХО с активным дренированием).

• Комплексная многокомпонентная интенсивная терапия. В последние годы признано целесообразным применение лекарственных препаратов и способов лечения, эффективность которых подтверждена с позиций доказательной медицины. В их основе лежит положение о том, что в практической медицине должны применяться только:

- методы и препараты, эффективность которых подтверждена обширной клинической практикой:

■  ранняя рациональная антибиотикотерапия;

■  своевременная респираторная поддержка;

■  использование лекарственных средств для сосудистой и инотропной поддержки;

■  коррекция гиповолемии;

■  искусственная нутритивная поддержка;

■  гемодиализ/гемофильтрация при развитии ОПН. - препараты, эффективность которых доказана в проспективных

контролируемых рандомизированных исследованиях, - иммуноори-ентированная терапия:

■  пентаглобин при развитии септического шока;

■  ронколейкин в профилактике сепсиса и комплексной терапии тяжелого сепсиса.

- методы и препараты, использование которых целесообразно с позиций патогенеза, однако их результативность доказана лишь экспериментально и не подтверждена корректными клиническими испытаниями:

■ управляемая гипокоагуляция, использование ингибиторов протеаз, криоплазмы, антиоксидантов, пентоксифиллина.

Методы, применение которых признано неэффективным при лечении сепсиса: гемосорбция, внутрисосудистое лазерное облучение крови, непрямое электрохимическое окисление крови гипохлоритом натрия, внутривенное введение озонированных растворов кристаллоидов, инфузия ксеноперфузата, другие методы экстракорпоральной гемокоррекции.

Общие принципы комплексного лечения сепсиса представлены на рис. 11.8.

Лечение септического шока:

• немедленно вводится 500-2000 мг (в зависимости от состояния гемодинамики) преднизолона внутривенно;

• 5000-10 000 ЕД гепарина струйно, затем 30 000-50 000 ЕД - внутривенно в течение суток (контроль времени свертывания крови);

• инфузионная терапия под контролем почасового диуреза и ЦВД. При отсутствии признаков обезвоживания инфузия начинается с реологически активных растворов (реополиглюкин, гемодез).

Рис.11.8. Основные направления лечения сепсиса

При обезвоживании вводятся сначала кристаллоидные растворы. Общий объем инфузии должен составить 3-4 л в сутки;

• инотропная поддержка (допамин). Совершенно недопустимым при септическом шоке является применение катехоламинов с периферическим ангиотропным действием, вызывающих немедленное и значительное ухудшение состояния кровообращения;

• эмпирическая антибактериальная терапия проводится комбинацией цефалоспоринов 3-го поколения (цефотаксим, цефтазидим, цефоперазон, цефтриаксон) или фторхинолонами (ципрофлок-сацин), аминогликозидами (нетилмицин, амикацин), применяемых в максимально допустимых дозах, и метронидазола. Однако наиболее эффективна эмпирическая монотерапия карбопенема-ми (имипенем, меропенем);

• объем хирургического вмешательства (с целью санации септических очагов) при септическом шоке определяется состоянием пациента. При невозможности выполнить радикальную вторичную хирургическую обработку (ВХО) - дальнейшая генерализация инфекционного процесса может быть временно приостановлена проведением «противовоспалительной блокады» с кортикостероидами, ингибиторами протеаз и антибиотиками.

При молниеносном (грамположительном, стафилококковом) сепсисе лечение должно быть направлено на борьбу с левожелудочко-вой недостаточностью и на срочную неспецифическую и специфическую детоксикацию (нейтрализация экзотоксина). На фоне инотропной поддержки (дофамин в возрастающих дозировках) и введения сердечных гликозидов, гепарина, ингибиторов протеаз проводится дегидратация (в отличие от септического шока!) с целью снятия дополнительной нагрузки на сердце (лазикс 40-60 мг внутривенно). Интенсивная инфузионная терапия, даже при низком АД, приводит к быстрой гибели от сердечной недостаточности. Проводится монотерапия карбопенемами или цефалоспоринами 3-4 поколений, или комбинация ингибиторозащищенных амино-пенициллинов с аминогликозидами. Проводится непрерывная в течение 72 ч внутривенная инфузия препаратов иммуноглобулинов (пентаглобин).

YAmedik.org