ХИРУРГИЧЕСКОЕ И КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МЕСТНЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ И КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МЕСТНЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Основные направления профилактики и лечения местных ИО включают в себя:

• удаление из раны некротических и нежизнеспособных тканей; •обеспечение оттока раневого отделяемого путем пассивного либо

• активного дренирования; восстановление жизнеспособности тканей, окружающих зоны некроза, за счет устранения отека, восстановления микроциркуляции, нормализации биохимических процессов; •подавление возбудителей раневой инфекции (антимикробная

• профилактика и терапия); предотвращение проникновения микробов (в т.ч. госпитальных штаммов) из внешней среды путем закрытия раны швами или защитной повязкой. Они реализуются хирургическими и консервативными методами лечения ран и раневой инфекции.

11.3.1. Хирургические методы лечения местных инфекционных осложнений ранений

• Принцип активного хирургического лечения включает в себя три основных компонента (рис. 11.5): ВХО;

• полноценное дренирование; •раннее закрытие раневой поверхности.

Решающее значение в достижении целей лечения раневой инфекции имеет вторичная (или повторная «по вторичным показаниям») хирургическая обработка раны. Особенности операции ВХО раны.

1. Применение при хирургической обработке ран, осложненных раневой инфекцией, общего или регионарного обезболивания. При обширных гнойных ранах местная анестезия не может создать обезболивания, достаточного для удаления всех нежизнеспособных тканей, дренирования раны, фасциотомии и наложения швов.

Рис. 11.5. Этапы вторичной хирургической обработки раны: а) объем тканей, подлежащих иссечению в ходе вторичной хирургической обработки; б) активное дренирование раневой полости и зона противовоспалительной блокады по А.С. Рожкову; в) внеочаговый остеосинтез огнестрельного перелома бедренной кости стержневым аппаратом комплекта КСТ-1

2. Рассечение раны должно включать широкое раскрытие фасци-альных футляров, позволяющее не только хорошо осмотреть рану, но и обеспечивающее восстановление жизнеспособности тканей за счет декомпрессии отечных тканей и улучшения их кровоснабжения.

3. Иссечение является основным содержанием операции ВХО. Цель его - обеспечить удаление из раны некротических и нежизнеспособных тканей, освободив тем самым организм от необходимости «использования нагноения» как биологического этапа заживления раны. Объем иссечения определяется:

- границами некроза;

- границами гнойного и серозного воспаления живых тканей; - видом и функциональной значимостью пораженных тканей; - анатомической и функциональной целесообразностью;

- возможностями сохранения тканей, пораженных раневой

инфекцией, с помощью консервативного лечения; - состоянием раненого. Подлежат безусловному удалению, помимо мертвых тканей, пораженные инфекционным процессом плотная соединительная ткань (участки сухожилий, фасций), хрящевая ткань и кость. Инфекционный процесс в этих тканях консервативными способами остановить нельзя.

4. Максимальное устранение условий для колонизации и размножения микроорганизмов, подавление возбудителей раневой инфекции путем создания тканевых барьеров (кожных, мышечных) между внешней средой и тканями со слабой устойчивостью к инфекции, тщательным гемостазом с предотвращением образования гематом, замкнутых пространств. Необходимо предельно бережное отношение к коже и стремление при первой возможности к восстановлению кожного покрова.

5. Стремление к раннему закрытию ран. Непременным условием прекращения местного инфекционного процесса является восстановление покровных тканей как барьера между внешней и внутренней средой.

Показаниями к наложению швов являются:

• полное очищение раны от мертвых и нежизнеспособных тканей, достигаемое хирургической обработкой инфекционного очага и консервативным лечением; •отсутствие выраженных воспалительных изменений кожи в

• окружности раны; возможность адекватного сопоставления краев раны без чрезмерного их натяжения. Применение швов после хирургической обработки не означает наложения «глухого» шва на инфицированную рану. Необходимо сочетание шва инфицированной раны с активным дренированием, обеспечивающим полноценный отток отделяемого из раневой полости. Если края раны трудно сблизить без натяжения, то показана кожная пластика местными тканями или свободная пластика расщепленными лоскутами (рис. 11.6 цв. илл.).

Кроме того, применяется методика дерматотензии, позволяющая длительное время сочетать открытое ведение обширных ран мягких тканей с постепенным увеличением площади кожных лоскутов. Она позволяет сразу после купирования инфекционного процесса закрыть рану полноценными покровными тканями (рис. 11.7 цв. илл.).

6. Дренирование ран при ВХО может быть пассивным и активным. Пассивное дренирование - использование марлевых тампонов, резиновых (перчаточных) выпускников и трубчатых дренажей различного диаметра - применяется лишь при лечении ран с минимальными признаками раневой инфекции. Для лечения ран, осложненных раневой инфекцией, методы пассивного дренирования мало эффективны и нередко наносят прямой вред раненому, т.к. быстро сопровождаются прекращением оттока раневого отделяемого вследствие физико-химических свойств гноя.

Активное дренирование заключается в сочетании:

• аспирации отделяемого из раневой полости;

• постоянного промывания полости раны;

• прямого воздействия на раневую микрофлору и стенки раневой полости с помощью вводимых в растворе антибиотиков, антисептиков и протеолитических препаратов. Наиболее эффективны при лечении гнойной раны силиконовые двухпросветные трубчатые дренажи или несколько однопросвет-ных дренажей, обеспечивающих активное дренирование. Сочетание всех трех элементов активного дренирования является наилучшим, однако требует специального оснащения. В военно-полевых условиях наиболее простым и удобным является длительное активное дренирование «проточным» способом или вакуумный дренаж по Редону. При любом способе дренирования трубку следует помещать точно по дну гнойной полости и выводить ее через самый низкий участок гнойного очага. Важным моментом является подведение дренирующих элементов через отдельные проколы, вне кожной раны, т.к. здоровые ткани более устойчивы к инородному телу (дренажу) и дают меньше осложнений.

Особенности хирургического лечения анаэробной инфекции.

Методом выбора при хирургическом лечении анаэробной инфекции является ВХО. ВХО при анаэробной инфекции имеет следующие особенности:

• радикальная некрэктомия;

• дополнительное дренирование;

• заполнение раны угольными сорбентами;

• на конечностях дополнительно выполняется фасциотомия всех

• мышечных футляров вне зоны поражения; выполнение на границе здоровых тканей и зоны серозного отека преграждающих разрезов кожи и подкожной клетчатки.

При установленной нежизнеспособности сегмента (сегментов) конечности, пораженного анаэробным процессом, показана его ампутация, которая может выполняться в двух вариантах:

ампутация по типу ВХО раны с максимальным сохранением длины конечности за счет тщательного удаления только явно нежизнеспособных и пораженных тканей при компенсированном и субкомпен-сированном (по шкалам ВПХ-СП, ВПХ-СГ или ВПХ-СС) состоянии раненого и возможности сохранения вышележащего сустава; •ампутация или экзартикуляция в пределах здоровых тканей минимально травматичным способом - выполняется при крайне тяжелом (декомпенсированном по шкалам ВПХ-СП, ВПХ-СГ или ВПХ-СС ) состоянии раненого, не способного перенести более длительное и травматичное оперативное вмешательство. Ампутации проводятся только под общим обезболиванием. Целесообразно предварительно перевязывать магистральные сосуды на уровне, сохраняющем кровообращение культи, чтобы не применять жгут. В ходе операции обязательно выполняется широкое раскрытие всех фасциальных футляров пораженных групп мышц на культе. Независимо от типа операции недопустимо наложение первичного шва на рану. В то же время для предотвращения ретракции кожно-фасци-альных лоскутов они сводятся и удерживаются над лечебной повязкой 2-3 провизорными швами. Необходимы ежедневные программированные оперативные ревизии раны с некрэктомией (под общей анестезией) вплоть до полного очищения раны. Наиболее часто рана закрывается ранним вторичным швом.

11.3.2. Принципы консервативного лечения местных инфекционных осложнений ранений и травм

В 1-й фазе раневого процесса (воспаления) эффективными являются мероприятия, ускоряющие очищение раны, нейтрализующие неблагоприятные факторы воспаления (отек, нарушение кровообращения, чрезмерную активацию протеолиза) и обеспечивающие адекватное дренирование раны. К ним относятся:

1. Чрескостное промывание тканей в конце ПХО костно-мышечной раны по методике А.Н. Сызганова - Г.К. Ткаченко (1978) препаратами для внутривенного введения, обладающими антимикробным, противовоспалительным и обезболивающим действием.

2. Аппликационное лечение свежих и гнойных ран в фазе воспаления препаратами, обладающими гидрофильностью и оказывающими

на рану комплексное, многонаправленное действие - антимикробное, дегидратирующее, некролитическое, противовоспалительное и обезболивающее. Наилучшим образом отвечают перечисленным требованиям препараты на основе полиэтиленг-ликоля - «левосин», «левомеколь», диоксидиновая мазь, 10% мазь мафенида ацетата. Мощным протеолитическим (некролитичес-ким), антимикробным и дегидратирующим действием обладает препарат «КФ» (А.В. Каплан, С.С. Фейгельман, 1985), состоящий из пепсина - 15%, аскорбиновой кислоты - 30%, глюкозы - 54,25% и гидроперита - 0,75%. Препарат применяется в виде присыпки или раствора - 30-60 г на 400,0 мл воды - для приточно-отливно-го дренирования. Применение традиционного гипертонического (10%) раствора хлорида натрия, раствора фурацилина (1: 5000), 3% раствора борной кислоты эффективно только при постоянном медленном капельном или дискретном подведении раствора через трубчатый дренаж в глубь раны (глубокие слои повязки).

3. Вульнеросорбция активированными углеводородными волоконными материалами, фиксирующими белковые молекулы, как начальный компонент аппликационного лечения. Применение указанных сорбентов эффективно также при лечении раневой инфекции с преобладанием дегенеративно-некротических процессов на фоне разрушения грануляций, что характерно для анаэробной инфекции.

4. Повторная инфильтрация мягких тканей в окружности раны антибиотиками широкого спектра действия в 0,25% растворе новокаина или в 0,2% растворе лидокаина (100-200 мл).

5. Ранняя длительная внутриартериальная (через катетеризированную a. epigastrica inf.) инфузия 0,25% раствора новокаина - 100,0-150,0, спазмолитиков (папаверин - 2-4 мл, но-шпа, компламин - по 4-6 мл в 75-100 мл 0,9% раствора хлорида натрия для каждого препарата), антикоагулянта (гепарин 5000 ед.), антиагрегантов (трентал - 5 мл, гидроксиэтилкрахмал, реополиглюкин или гемодез - 400 мл) и антибиотиков в высших разовых дозах - 1-2 раза в сут. Она показана при повреждении нижних конечностей, особенно с открытыми переломами костей II-III степени по классификации АО.

6. «Противовоспалительные» паравульнарные блокады по методике А.С. Рожкова (1981) с применением высоких доз глюкокортико-идов, ингибиторов протеаз и антибактериальных препаратов. В состав смеси входят следующие ингредиенты: 0,25% раствор

новокаина (0,2% раствор лидокаина) - до 250,0 (при большем объеме количество сухого новокаина не должно превышать 0,6 г); гидрокортизон 175-375 мг (другие глюкокортикоиды в эквивалентных дозах); контрикал - 30 000 антитрипсиновых единиц (АТрЕ) или гордокс, трасилол в эквивалентных дозах; антибактериальные препараты в высших разовых дозах (антибиотики широкого спектра действия, 5% раствор метронидазола - 100,0). Смесь готовится ex tempore и вводится в мягкие ткани по типу короткого новокаинового блока по А.В. Вишневскому или по методике внутрикостной анестезии при лечении костно-мышечной раны; 7. Полноценная иммобилизация поврежденного сегмента, в т.ч. широкое использование методов внеочаговой фиксации переломов костей. Если после очищения раны и появления грануляций рана не может быть закрыта (ушивание, пластика), ее лечение проводится с помощью редких перевязок с применением препаратов на жировой основе, способствующих эпителизации и рубцеванию.

Профилактическим применением антибиотиков в хирургии называется их периоперационное (до, во время и в определенных ситуациях после операции) введение с целью снижения риска развития послеоперационных ИО. Антимикробная профилактика ИО особенно важна при высоком риске их возникновения.

Основные принципы антибиотикопрофилактики:

• микробная контаминация любой, в т.ч. операционной раны практически является неизбежной; •при проведении антибиотикопрофилактики не следует стремиться к полной эрадикации этиопатогенов (уничтожению всех микроорганизмов); •эффективная концентрация антибиотика должна быть достигнута к началу операции и сохраняться до ее конца; •внутривенное введение антибиотиков осуществляется за 30-40 мин

• до начала операции; продолжение введения антибиотика более 24 ч после операции не приводит к повышению эффективности антибиотикопрофи-лактики. В военно-полевой хирургии и в хирургии повреждений для профилактики раневой инфекции препаратами выбора являются цефа-лоспорины I-II поколения (цефазолин, цефуроксим) или аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), если нет признаков повреждения полых

органов или других источников грамотрицательной и/или анаэробной микрофлоры. В последних случаях указанные антибиотики комбинируются с аминогликозидами (амикацин, нетилмицин) и/или метронидазолом.

Чем тяжелее ранение и ранние системные нарушения микроциркуляции (травматический шок с централизацией кровообращения), тем вероятнее транслокация (перемещение) смешанной эндогенной микрофлоры из обычных мест обитания в просвете желудочно-кишечного тракта в системный кровоток и колонизация ими других органов и тканей, скомпрометированных системной гипоперфузией. В соответствии с этим выбор антибактериального препарата смещается к цефалоспоринам III-IV поколений - цефтриаксону, цефипиму (смешанный грам+ и грам- спектр), в т.ч. обладающим антианаэробной активностью - цефокситину, цефотетану или к антибиотикам других групп: ингибиторозащищенным аминопенициллинам - ко-амоксиклав, пиперациллин/тазобактам и др.; фторхинолонам - ципро-, пефло-, лево-флоксацин или карбопенемам - имипенем, меропенем.

Антимикробная терапия ИО осуществляется в двух вариантах:

1. Эмпирическая (стартовая) антибактериальная терапия - до получения результатов антибиотикограммы. Она может осуществляться как в варианте монотерапии, так и комбинацией антибиотиков.

Применяемые препараты:

- цефалоспорины II-III поколений (цефотаксим, цефтазидим);

- защищенные пенициллины (амоксициллин\клавуланат; пипе-рациллин\тазобактам; тикарциллин\клавуланат);

- фторхинолоны (ципрофлоксацин);

- карбопенемы (имипенем, меропенем).

Выбор конкретного препарата определяется локализацией первичного очага (табл. 11.2).

Таблица 11.2. Выбор схемы эмпирической антибактериальной терапии сепсиса в зависимости от локализации первичного очага инфекции (Руднов В.А., 2000 г.)

Локализация

первичного очага

инфекции

Вероятные возбудители

Схемы эмпирической

антибактериальной

терапии

Ротоглотка

Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Anaerobes

Ко-амоксиклав ? нетил-мицин или тобрамицин

Окончание таблицы 11.2

Локализация

первичного очага

инфекции

Вероятные возбудители

Схемы эмпирической

антибактериальной

терапии

Средостение

Enterobacteriaceae, Anaerobes

Цефотаксим или цефтриак-

сон? амикацин +метрони-

дазол;

Ципрофлоксацин или

пефлоксацин+метрони-

дазол;

Имипенем

Легкие (внебольничная пневмония)

S.pneumoniae,

Enterobacteriaceae,

Legionella

Цефотаксим или цефтри-аксон ? эритромицин или спирамицин

Легкие (госпитальная пневмония, развившаяся вне ОРИТ)

Enterobacteriaceae, S.aureus

Цефтазидим или ципрофлоксацин или цефепим?амикацин

Легкие (госпитальная пневмония, развившаяся в ОРИТ, вентиля-тор-ассоциированная пневмония)

Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Klebsiella pneumonia, Enterobacteriaceae, S.aureus

Цефтазидим или ципрофлоксацин или цефепим ? амикацин; Имипенем или меропенем

Брюшная полость

Enterobacteriaceae, Enterococcus spp., Bacteroides

Ко-амоксиклав + амикацин;

Пиперацилин/тазобактам +

амикацин;

Тикарциллин/клавуланат +

амикацин;

Имипенем + метронидазол

Почки

Enterobacteriaceae, чаще E.coli

Цефотаксим или ципрофлоксацин ? амикацин; Имипенем

Кожа и мягкие ткани

S.aureus, Enterobacteriaceae

Ко-амоксиклав или пипера-циллин/тазобактам ? нетил-мицин

Матка

Enterobacteriaceae, Streptococcus spp., Anaerobes, Staphylococcus spp.

Ко-амоксиклав + нетилми-цин или тобрамицин; Цефотаксим+нетилмицин + метронидазол; Имипенем

Ангиогенный сепсис (катетер-связанная инфекция, сепсис у наркоманов)

S.aureus, S.epidermidis

Оксациллин + нетилмицин; Ванкомицин ? рифампицин

Метронидазол обязательно включается в схему антимикробной терапии при выборе цефалоспоринов или фторхинолонов в качестве базовых препаратов у пациентов с абдоминальной и кожной формой хирургической инфекции. Аминогликозиды могут быть добавлены в схему терапии по решению лечащего врача. В случае внебольничной инфекции используются любые из аминогликозидов II-III поколений, при госпитальной инфекции препаратом выбора является амикацин.

В зависимости от распространенности и выраженности инфекционного процесса антибиотики следует вводить паравульнарно, внут-рикостно, внутримышечно, внутривенно, внутриартериально, эндо-лимфатически. Чем тяжелее протекает инфекция, тем чаще показано сочетание нескольких способов введения.

2. Аргументированная (направленная) антибактериальная терапия - это назначение/смена антимикробных средств по результатам посевов крови, мочи, мокроты, отделяемого ран и антибиотикограмме. При необходимости комбинированной терапии в пределах названных групп антибиотиков возможен подбор препаратов по данным антибио-тикограмм.

В последние годы при планировании этиотропного лечения ИО тяжелых и крайне тяжелых ранений предлагается использовать принцип «деэскалационной терапии» (т.е. терапии, не предусматривающей расширение числа применяемых антибиотиков). При этом первоначально назначается наиболее эффективный из имеющихся в настоящее время антибиотиков широкого спектра действия (например: ими-пенем/циластатин - группа карбопенемов) с последующим переходом на направленную терапию по данным антибиотикограммы.

Особенности консервативного лечения анаэробной инфекции.

Консервативное лечение анаэробной инфекции необходимо начинать до начала операции.

1. Предоперационная подготовка. Стабилизация гемодинамики и устранение гиповолемии достигается введением в течение 0,5-1,5 ч кристал-лоидных растворов с антибиотиками в высших разовых дозах (антибактериальная терапия анаэробной инфекции изложена ниже), растворов гидроксиэтилкрахмала или других коллоидов в сочетании с инотропной подддержкой (дофамин в дозе 5 и более мкг/кг/мин) в общем объеме 1,0- 1,5 л. Осуществляется нейтрализация токсинов ингибиторами ферментов (гордокс 200 000-300 000 ЕД, контрикал 50 000-60 000 АТрЕ); стабилизация и защита биологических мембран: глюкокортикоиды (предни-золон 90-120 мг), пиридоксин 3-5 мл 5% раствора; «большеобъемная

противовоспалительная блокада»: введение в окружность очага большого количества раствора (250-500 мл и более), содержащего анестетик (лидокаин, новокаин), антибиотики, 100,0 5% раствора метронидазола, ингибиторы ферментов (гордокс 200 000-300 000 ЕД), глюкокортикоиды (гидрокортизон 125-375 мг, преднизолон 60-90 мг) - с целью замедления распространения воспалительно-экссудативного процесса.

2. Интраоперационная терапия. Продолжается инфузионная и транс-фузионная терапия, обеспечивающая антитоксический эффект (белковые препараты, альбумин, плазма). Операция заканчивается повторным проведением «противовоспалительной блокады» (см. пп. 1.) в зоне серозного воспалительного отека тканей. Большое количество инъецируемой жидкости, вводимое для промывания пораженных экзотоксинами тканей, выполняет существенную антитоксическую функцию. Полость раны рыхло дренируется полосами марли, пропитанными раствором перекиси водорода, детергентов или антисептиков с двухтрехкратной сменой повязки в течение суток. Высокоэффективным методом консервативного лечения является применение угольных сорбентов.

3.  Послеоперационная терапия. Наибольшую опасность в первые часы и сутки после операции представляет ОДН и нарастающая анемия. Необходимо проведение продленной или длительной ИВЛ, массивной трансфузионно-инфузионной терапии, применение белковых препаратов (1 г альбумина на 1 кг массы тела в сут), прямых антикоагулянтов (гепарин 20 000-40 000 ЕД в течение суток), антиагрегантов (трентал), вазоплегиков (бензогексоний, пентамин), глюкокортико-идных гормонов (преднизолон и др.), ингибиторов протеаз (конт-рикал, гордокс), нестероидных противовоспалительных препаратов (реопирин, диклофенак и др.) и диуретиков (лазикс). Применение гепарина, кроме прямого антикоагулянтного действия, обеспечивает нейтрализацию выделяемой анаэробами гепариназы, вызывающей внутрисосудистое тромбообразование.

При развитии сердечно-сосудистой недостаточности проводится инотропная поддержка (дофамин от 5 мкг/кг/мин.), целесообразно включение в схему лечения глюкозо-инсулино-калиевой смеси (40% раствор глюкозы 400,0, 5% раствор калия хлорида 200,0, инсулина 160 ЕД!).

Проводится патогенетическое лечение ПОН в соответствии с выявляемой патологией.

Гипербарическая оксигенация является важным мероприятием, входящим в комплекс лечебных мер при анаэробной раневой инфекции.

Пассивная иммунизация. При клостридиальной инфекции внутривенно вводится 150 000 МЕ сыворотки (по 50 000 МЕ сывороток анти-перфрингенс, антиэдематиенс и антисептикум). Сыворотка разводится в 5-10 раз 0,9% раствором хлорида натрия, вводится медленно, не более 25-30 капель в 1 мин.

Антибактериальная терапия анаэробной инфекции. Скоротечность анаэробного процесса, его генерализованный характер, невозможность в первые часы после установления диагноза достоверно идентифицировать возбудителей и их чувствительность определяют жизненные показания для проведения эмпирической антибактериальной терапии с помощью наиболее мощных современных антибактериальных препаратов, эффективных в отношении анаэробов. Наиболее эффективной является комбинация карбопенемов (имипенем, меро-пенем 2 - 4 г/сут внутривенно и 2 г в составе паравульнарных блокад) и метронидазола (начальная доза 200,0 0,5% раствора, затем по 100,0 каждые 6-8 ч). Последний является одним из лучших средств борьбы с грамотрицательными анаэробами и во всех случаях должен входить в комбинированную эмпирическую антибактериальную терапию анаэробной инфекции.

Если при микроскопии мазков раневого отделяемого, окрашенных по Граму, установлена клостридиальная или грамположительная кокковая анаэробная инфекция, препаратом выбора является бензилпе-нициллин (40-80 млн ЕД/сут). Антибиотиками резерва в этом случае считаются карбопенемы, цефамицины, обладающие антианаэробной активностью, - цефокситин (2г в/в каждые 6 ч), цефметазол и цефо-тетан, доксициклин (100 мг 2 раза в сут внутривенно).

Высокой активностью и широким спектром действия по отношению к грамположительным и грамотрицательным неклостри-диальным анаэробам обладает клиндамицин (600 мг 4 раза в сут). Антибиотиком резерва в отношении грамотрицательных анаэробов является цефокситин. Кроме этих препаратов, достаточный эффект может быть получен от рифампицина и линкомицина. Все указанные антибиотики вводятся в максимальных дозах.

Аминогликозиды не обладают антианаэробной активностью, но должны применяться для подавления аэробного компонента микробной ассоциации вместе с цефалоспоринами.

YAmedik.org