РАССТРОЙСТВА ИННЕРВАЦИИ ГОРТАНИ

РАССТРОЙСТВА ИННЕРВАЦИИ ГОРТАНИ

Ларингоспазм

Ларингоспазм - судорога мышц гортани.

Этиология и патогенез. Встречается преимущественно у детей от 3 мес до 2 лет при судорожном синдроме, обусловленном перинатальной патологией, на фоне гипокальциемии при спазмофилии, гиповитаминозе D, рахите, а также у детей старшего возраста при истероидных состояниях.

Развитие ларингоспазма возможно при раздражении или смазывании гортани, проведении эндотрахеального наркоза, при попадании в гортань инородных тел, вдыхании сильно раздражающих газов. Ларингоспазм может быть проявлением тетании, столбняка, полиомиелита.

Клиническая характеристика. Приступ ларингоспазма кратковременный, сопровождается шумным инспираторным стридором и временной остановкой дыхания.

Возникает внезапно как реакция на необычные раздражители. Нередко ему предшествуют приступ кашля, испуг, плач, крик, манипуляции в области гортаноглотки, раздражение рефлексогенных зон гортани при поверхностном наркозе.

После шумного, неровного длительного вдоха дыхание становится поверхностным и прерывистым, а затем на некоторое время прекращается.

Голова ребенка запрокинута, глаза широко раскрыты, мышцы шеи напряжены, кожные покровы бледные или цианотичные. Иногда появляются пена изо рта, судороги конечностей и мышц лица.

Через 10 с - 1 мин после длительного хриплого вдоха следует стонущий выдох, и постепенно восстанавливается нормальное дыхание.

Ларингоспазм может быть более продолжительным, так как детям свойственна повышенная рефлекторная возбудимость, особенно это касается мышц-аддукторов, замыкающих голосовую щель. Ларингоспазм может повторяться несколько раз в день в течение нескольких месяцев с краткими ремиссиями, обычно прекращается летом и возобновляется зимой.

У детей старшего возраста спазмы голосовых складок имеют четко выраженный перемежающийся характер, наблюдаются в состоянии бодрствования; они прямо зависят от состояния нервной системы, чаще возникают при истероипохондрическом синдроме или нарушении функции блуждающего нерва. При нервно-психическом благополучии они почти никогда не появляются.

При прямой ларингоскопии выявляют следующую картину. В момент приступа черпалонадгортанные складки сведены к средней линии, голосовая щель плотно сомкнута, черпаловидные хрящи сближены и вывернуты. Слизистая оболочка не изменена. Полость гортани возможно осмотреть только после ослабления спазма.

Лечение. В момент приступа стараются успокоить больного. Для снятия спазма применяют раздражение кожи шлепком, щипком, уколом, обрызгивание лица холодной водой, потягивание за язык, щекотание в носу ватным тампоном, вдыхание нашатырного спирта.

При длительном спазме орошают голосовые складки лидокаином и закапывают в нос 0,1% раствор адреналина, внутривенно вводят 0,5% раствор новокаина. К трахеотомии прибегают в исключительных случаях. После приступа назначают успокаивающие средства, при необходимости проводят психотропное лечение. Применяют препараты кальция, витамин D, ультрафиолетовое облучение.

Прогноз обычно благоприятный, но возможна смерть в результате асфиксии во время приступа, главным образом у ослабленных детей.

Парезы и параличи гортанных мышц

Этиология и патогенез. Паралич гортани может развиться в послеоперационном периоде от сдавления ветвей гортанных нервов раневым

отделяемым и отечными тканями, а в последующем вследствие вовлечения нервов в рубцовый процесс.

Паралич верхнегортанного нерва и обусловленный им паралич перстнещитовидной мышцы наблюдаются при дифтерии и ранениях шеи. Токсическое поражение верхнегортанного нерва после дифтерии сопровождается расстройством чувствительности, явлениями дисфагии и потерей защитного рефлекса.

Инфекционные невриты с парезом гортани иногда наблюдаются после гриппа.

Классификация. Миопатические парезы и параличи возникают при воспалительных изменениях во внутренних мышцах гортани при острых ларингитах, некоторых инфекционных заболеваниях (дифтерия, грипп, тиф, туберкулез), вследствие кровоизлияния в мышцы при перенапряжении голоса, особенно в период мутации. Поражаются преимущественно констрикторы гортани.

Неврогенные параличи бывают периферического и центрального происхождения (подразделяются на органические и функциональные). Центральные параличи часто сочетаются с параличом мягкого нёба.

Органические бульбарные параличи (одноили двусторонние) с поражением ядер блуждающего нерва и его проводящих путей в стволе мозга наблюдаются при кровоизлияниях, сирингомиелии, сирингобульбии, полиомиелите, отравлениях.

Нарушение глотания на фоне пареза голосовых складок приводит к окклюзии дыхательных путей слизью, мокротой и слюной.

Функциональные расстройства иннервации наблюдаются при истерии, неврастении и функциональных неврозах, характеризуются внезапной потерей голоса и несмыканием голосовых складок при фонации.

Периферические параличи гортани в основном обусловлены поражением возвратного или нижнегортанного нерва, преимущественно при оперативных вмешательствах на щитовидной железе.

Клиническая характеристика. Возникая остро, парезы и параличи гортани в большинстве случаев приводят к хронической дыхательной недостаточности, в ряде случаев необратимой.

Клинические проявления различны в зависимости от повреждения констрикторов или дилататоров либо обеих мышечных групп. В случае паралича констрикторов одна или обе голосовые складки находятся в положении максимального отведения и при фонации не сближаются, что сопровождается афонией, дисфагией в виде поперхивания во время

приема жидкой пищи в связи с атонией надгортанника и выпадением функции голосовых складок.

При двустороннем параличе голосовой мышцы при фонации голосовая щель имеет форму овала.

При параличе поперечной черпаловидной мышцы в области голосовых отростков черпаловидных хрящей образуется щель треугольной формы, а при комбинированном параличе внутренней и поперечной мышц голосовая щель приобретает вид замочной скважины. При параличе боковых перстнечерпаловидных мышц голосовая щель имеет вид неправильного ромба.

Миопатический паралич задней перстнечерпаловидной мышцы встречается редко и обычно служит проявлением поражения возвратного гортанного нерва (рис. 5.18).

При параличе или парезе расширителей гортани нарушается дыхание при сохранении фонаторной функции. При ларингоскопии выявляется парамедианная позиция голосовых складок с просветом голосовой щели 1-2 мм.

При параличе констрикторов голосовые складки находятся в положении максимального отведения и при фонации не сближаются, что проявляется афонией и дисфагией.

При перерезке ствола возвратного нерва развивается паралитический срединный стеноз с поражением констрикторов и дилататоров, проявляющийся нарушением дыхания и фонации из-за срединной фиксации голосовых складок.

При быстром нарастании стеноза при двустороннем параличе возвратного нерва необходимо произвести трахеотомию.

Рис. 5.18. Параличи гортанных мышц:

а - двусторонний паралич голосовой мышцы; б - паралич поперечной мышцы; в - комбинированный паралич голосовой и поперечной мышцы; г - правосторонний паралич возвратного нерва (правая голосовая складка атрофирована); д - то же при фонации; е - двусторонний паралич задней мышцы (состояние при дыхании)

Диагностика. Парез или паралич гортани диагностируется при ларингоскопии.

Лечение. Прежде всего устраняют причину заболевания, назначают голосовой покой; проводят рефлекторную, ингаляционную терапию, тонизируют мышцы гортани фарадизацией, вибрационным массажем, иглорефлексотерапией. Назначают нейротрофические средства, витамины, антихолинэстеразные препараты в сочетании с голосовыми и дыхательными упражнениями. При токсических невритах проводят специфическое лечение. При быстро нарастающем двустороннем параличе возвратного нерва необходима трахеотомия; при соответствующих показаниях проводится искусственная вентиляция легких.

Лечение функциональных расстройств голосового аппарата состоит прежде всего в устранении причин, вызывающих нарушение нервной деятельности. Голос может внезапно вернуться после устранения отрицательных психогенных факторов.

YAmedik.org