ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ ЭНДОМЕТРИЯ

ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ ЭНДОМЕТРИЯ

Гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ) - распространенная гинекологическая патология, частота которой существенно увеличивается к менопаузе.

Каковы причины возникновения ГПЭ?

Эндометрий является органом-мишенью для половых гормонов из-за присутствия в нем специфических рецепторов. Сбалансированное гормональное воздействие через цитоплазматические и ядерные рецепторы обеспечивает физиологические циклические превращения слизистой оболочки матки. Нарушение гормонального статуса женщины может приводить к изменению роста и дифференцировки клеточных элементов эндометрия и повлечь за собой развитие гиперпластических процессов.

ГПЭ развиваются, как правило, на фоне абсолютной или относительной гиперэстрогении и значительно реже - при ненарушенных гормональных соотношениях.

К возникновению ГПЭ у женщин различного возраста приводят следующие факторы:

- нарушения центральной регуляции репродуктивной системы, вызывающие недостаточность лютеиновой фазы и ановуляцию;

- гиперпластические процессы в яичниках (стромальная гиперплазия, текаматоз, фолликулярная киста с гиперплазией тека и/или гранулезных клеток);

- гормональные опухоли яичников (гранулезоклеточные, текаклеточные и др.);

- нарушения тканевой рецепции, жирового обмена, метаболизма половых гормонов при патологии гепатобилиарной системы и желудочно-кишечного тракта, иммунитета и функции щитовидной железы.

Каков патогенез ГПЭ?

В патогенезе ГПЭ основную роль играют избыток эстрогенов и дефицит прогестерона.

Особая роль в патогенезе ГПЭ принадлежит изменению функциональной активности лизосомного аппарата эндометрия, в частности

состоянию лизосомных мембран, а также активности протеолитических ферментов.

В патогенезе ГПЭ большое значение имеют рецепторы эндометрия и чувствительность их к эстрогенам и прогестерону.

Каковы изменения в иммунной системе при ГПЭ?

При ГПЭ происходит изменение основных показателей иммунной системы: достоверное увеличение процентного содержания Т-лимфоцитов; относительное количественное увеличение Т-супрессоров и соответственно снижение коэффициента Т-хелпе- ры/Т-супрессоры; снижение фагоцитарной активности нейтрофилов и фагоцитарного индекса.

Установлено, что один из факторов роста - эпидермальный, связываясь со специфическими рецепторами, обусловливает синтез ДНК и митотическую активность эндометриальных клеток, т. е. их пролиферацию. Инсулиноподобный фактор роста-1 обнаружен в эндометрии и участвует в процессах роста клеток и их дифференцировке.

Какова роль избытка жировой ткани в патогенезе ГПЭ?

Определенную роль в патогенезе гиперплазии эндометрия играют ожирение и гипергликемия. Следствием этого является внегонадное образование эстрогенов из андрогенов в жировой ткани. Установлено, что содержание эстрадиола и глобулинов, связывающих половые стероиды, у женщин с нормальной или сниженной массой тела на 27-43% ниже. Изучение роли рецепторов эндометрия к яичниковым гормонам показало, что в эндометрии здоровых женщин содержание рецепторов эстрадиола достоверно ниже, чем при железисто-кистозной гиперплазии.

Часто наблюдаемое в клинической практике сочетание патологии эндометрия с дисгормональными изменениями в молочной железе и миомой матки указывает на общность патологических процессов, вызванных нарушением гормонального баланса. По мнению ряда авторов, предрак и рак эндометрия развиваются у женщин определенного типа, имеющих на протяжении жизни длительные периоды гиперэстрогении. Это позволило Я.В. Бохману (1977) отнести больных с эндокринно-обменным синдромом и наличием патологии эндомет- рия к первому патогенетическому варианту. При обследовании таких больных выявляется простая железистая или атипическая гиперплазия

эндометрия. Данный синдром часто наблюдается и при высокодифференцированной аденокарциноме тела матки. Ко второму патогенетическому варианту (больные без выраженного нейроэндокринного синдрома) чаще относятся больные с эндометриальными полипами. Выделение патогенетических вариантов позволяет более дифференцированно подходить к лечению гормонами.

Какие гистологические типы гиперплазии эндометрия выделяют?

Гистологическая классификация ВОЗ (1975) выделяет 3 основных вида гиперпластических процессов в эндометрии: полипы, эндометриальная гиперплазия и атипичная гиперплазия эндометрия.

В литературе обычно применяют следующую классификацию:

- железисто-кистозная гиперплазия эндометрия;

- полипы эндометрия (железистые и железисто-кистозные);

- атипическая гиперплазия эндометрия (синонимы - аденоматоз, аденоматозная гиперплазия очаговая либо диффузная, включающая и аденоматозные полипы).

Каковы морфологические особенности железисто-кистозной гиперплазии эндометрия?

Эндометрий утолщен, отсутствует разделение на компактный и спонгиозный слои, нарушается правильность распределения желез в строме, характерны кистовидно-расширенные железы. Количество желез не увеличивается, но в связи с усиленной пролиферацией железы приобретают извитую форму, и на срезе, проходящем через

отдельные витки одной и той же

железистой трубочки, создается впечатление большого количества желез. Кистовидное расширение желез при железисто-кистозной гиперплазии происходит вследствие разной интенсивности пролиферации эпителия на отдельных участках желез и различий в степени пролиферации стромы. В строме, как правило, клубков спиральных артерий не наблюдается (рис. 6.23).

Рис. 6.23. Смешанная форма желе зисто-кистозной гиперплазии эндо метрия.

Каковы морфологические особенности эндометриального полипа?

Полип тела матки представляет собой локальное, экзофитно растущее образование, исходящее из ткани базального слоя эндометрия. Наиболее частой локализацией полипов эндометрия являются дно тела матки и устья маточных труб. Форма полипов различная - от шаровидной, грушевидной или грибовидной до вытянутой, цилиндрической. Размеры полипа от 0,3-1,0 см до больших экзофитных образований, заполняющих всю полость матки и проникающих через цервикальный канал во влагалище (рис. 6.24).

Рис. 6.24. Полип эндометрия с визуализацией его ножки.

Какие полипы выделяют по гистологическому типу?

По гистологическому строению выделяют два типа полипов эндометрия: полипы, содержащие элементы функционирующего эндометрия, которые реагируют на действие эстрогенов и прогестерона, как и окружающая их ткань эндометрия, и полипы, состоящие из незрелого эндометрия базального слоя, они гормонально малоактивны. Строма в полипах первого типа такая же, как и в гиперплазированном эндометрии, и их целесообразнее относить к полиповидной форме гиперплазии эндометрия. Строма в полипах второго типа состоит из фиброзных и гладкомышечных элементов, и этот тип полипа относят к истинным железистым полипам.

Чем характеризуются железистые полипы?

Железистые полипы отличаются от гиперплазированного эндометрия особенностями строения желез и стромы. Железы в полипе располагаются неравномерно, беспорядочно, имеют различную величину и форму. Одни железы узкие, другие расширенные и даже кистовидные, у третьих - пиловидная извитая форма. Железы выстланы обычно высокопризматическим эпителием индифферентного или пролиферативного типа, а в кистовидных железах эпителий приобретает уплощенную, изоили низкопризматическую форму.

Для железистых полипов эндометрия характерно строение кровеносных сосудов, они обычно имеют утолщенные склерозированные стенки, а в основании полипов могут образовывать клубки.

Каковы морфологические особенности атипической гиперплазии эндометрия?

При гистологическом исследовании характерными для атипической гиперплазии эндометрия являются следующие признаки:

- увеличенное количество желез;

- нарушение полярности расположения клеток;

- сближение желез с узкими прослойками стромы между ними (спинка к спинке);

- значительное преобладание железистых элементов над стромальными;

- ветвление (почкование) желез;

- микрофолликулярный тип строения желез (когда вокруг крупной железы располагаются мелкие дочерние железы микрофол- ликулярного типа);

- повышенная извитость желез;

- неправильная форма желез;

- истинные сосочки в железах (в просвет желез выступают сосочки, имеющие фиброзную ножку), иногда могут наблюдаться и ложные сосочки, состоящие из нагромождающихся эпителиальных клеток;

- структуры «железа в железе» возникают за счет поперечных срезов внутрижелезистых сосочковых разрастаний;

- внутрижелезистые эпителиальные мостики;

- кривообразные структуры.

Что относится к предраковым заболеваниям эндометрия?

К предраковым заболеваниям эндометрия относятся: атипическая гиперплазия эндометрия (аденоматоз) и аденоматозные полипы в любом возрасте, рецидивирующая железистая гиперплазия эндометрия, особенно в перименопаузальном и постменопаузальном периодах; железистая гиперплазия эндометрия в сочетании с нейрообменно-эндокринной патологией (ожирение, сахарный диабет), гипертонической болезнью.

Какие больные могут быть отнесены к группе риска по развитию предрака эндометрия?

К группе риска по развитию предраковых состояний эндометрия могут быть отнесены женщины, имеющие:

- ановуляторные маточные кровотечения;

- позднее, после 50 лет, наступление менопаузы;

- ожирение;

- сахарный диабет;

- гипертоническую болезнь.

Каковы проявления ГПЭ?

Основными жалобами больных являются:

- нарушения менструальной функции (или кровянистые выделения из половых путей в менопаузе);

- жалобы, обусловленные обменными и эндокринными нарушениями.

В репродуктивном возрасте больные обычно жалуются на кровянистые выделения из половых путей в межменструальном периоде, а также до или после менструации. Для всех ГПЭ характерны нарушения менструального цикла.

В пременопаузальном периоде женщин беспокоят нерегулярные обильные менструации с последующими длительными мажущими кровянистыми выделениями. В менопаузе больные отмечают скудные кратковременные или длительные кровянистые выделения. Наиболее характерные жалобы при наличии обменных и эндокринных нарушений - головные боли, избыточная прибавка массы тела, гипертрихоз, нарушения сна, периодически возникающая жажда, розовые стрии, пониженная работоспособность, раздражительность.

Клинике ГПЭ часто присущи проявления гипертонической болезни, сахарного диабета, ожирения, т. е. метаболических нарушений, являющихся фоном для развития пролиферативных процессов в органах-мишенях.

Какие методы применяют для диагностики ГПЭ?

Наиболее достоверным и объективным методом диагностики является гистологическое исследование слизистой из цервикального канала и тела матки, полученной методом аспирационной биопсии или при раз- дельном лечебно-диагностическом выскабливании. Информативность исследования повышается, если его проводят под контролем гистероскопии.

С какой целью применяют гистероскопию?

Особое место в диагностике внутриматочной патологии занимает гистероскопия, которая позволяет более детально изучить состояние эндометрия, провести четкую топическую диагностику и проконтро- лировать результаты корригирующей терапии.

Наиболее часто используют жидкостную гистероскопию (изотонический раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, дистиллированная вода, декстраны), которая позволяет выполнить ряд внутри- маточных операций и использовать электро- и лазерную хирургию. Контрольное гистероскопическое исследование дает также возможность оценить качество произведенного выскабливания с прицельным удалением остатков гиперплазированного эндометрия или полипов, выявить сопутствующую внутриматочную патологию (внутренний эндометриоз, миоматозные узлы с подслизистым или центрипетальным ростом и др.).

Какое значение имеет ультразвуковое исследование в диагностике патологии эндометрия?

УЗИ позволяет косвенно судить о состоянии эндометрия, ориентируясь на толщину и структуру срединного М-эха. Эндометрий имеет четкие очертания и большую акустическую плотность по сравнению с миомет- рием, занимая серединное положение параллельно внешнему контуру матки. При нормальном менструальном цикле толщина эндометрия зависит от фазы цикла, постепенно возрастая от 3-4 мм в первой фазе до 12-15 мм - во второй фазе цикла. Гиперплазия эндометрия обусловливает значительное увеличение этих показателей. Полипы эндо-

метрия, как правило, визуализируются на эхограммах в виде округлых или удлиненных овальных образований с четким контуром и тонким эхонегативным ободком («гало») на фоне расширенной полости матки. В постменопаузе увеличение размера срединного М-эха до 5 мм и более становится косвенным признаком гиперпластического процесса даже без клинических проявлений.

Каковы признаки ГПЭ при гистерографии?

Гиперплазированный эндометрий и полипы на гистерограммах проявляются в виде зазубренности или фестончатости контуров стенок полости матки, особенно у дна, или дефектов наполнения. Это иссле- дование проводят на 7-8-й день цикла, используя водорастворимые контрастные вещества (верографин, урографин, уротраст).

Какова роль цитологического исследования аспирата эндометрия в диагностике ГПЭ?

Цитологическое исследование аспирата из полости матки позволяет определить выраженность пролиферативных изменений эндометрия, но не дает четкого представления о его патоморфологической структу- ре. Этот метод можно рекомендовать в качестве скрининга патологии эндометрия и его состояния на фоне гормональной терапии, однако цитологическое исследование аспирата нельзя рассматривать как альтернативу гистологическому исследованию. Последнее производят или при взятии соскоба слизистой оболочки матки специальными приспособлениями без расширения цервикального канала (эндосэмплер) амбулаторно, или при гистероскопии и раздельном диагностическом выскабливании.

Какова лечебная тактика при ГПЭ?

Лечебная тактика при гиперпластических процессах зависит от патоморфологической характеристики эндометрия, возраста больной, этиологии и патогенеза заболевания, сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии.

У больных с ГПЭ первый этап лечения осуществляют путем лечебно-диагностического выскабливания слизистой оболочки матки с гистероскопическим контролем.

Терапия в различные возрастные периоды складывается из остановки кровотечения и профилактики рецидива гиперпластического процесса, сохранения ритмичной менструальноподобной реакции

(до 50 лет) или стойкого прекращения менструаций. Гормональная терапия железистой гиперплазии и полипов эндометрия в этой возрастной группе предусматривает применение прогестагенов, например дюфастона.

Помимо прогестагенов, для лечения гиперпластических процессов эндометрия у больных этого возраста успешно используют агонисты ГнРГ.

Каков механизм действия аналогов гонадолиберина?

В норме гонадолиберин секретируется в гипоталамусе в импульсном режиме. Импульсное воздействие гонадолиберина активирует гонадотропные клетки гипофиза и стимулирует секрецию ЛГ и ФСГ. Напротив, непрерывное воздействие гонадолиберина приводит к подавлению секреции ЛГ и ФСГ. В результате снижается секреция эстрогенов в яичниках; прекращаются менструации, атрофируется эндометрий. После отмены лечения импульсный режим секреции гонадолиберина восстанавливается, также возобновляется и менстру- альный цикл.

Какие аналоги гонадолиберина применяют при лечении ГПЭ?

Для лечения ГПЭ применяют следующие аналоги гонадолиберина: бусерелин, декапептил, золадекс, диферелин, гозерелин.

Какова тактика лечения больных с железисто-кистозной гиперплазией?

У больных репродуктивного возраста гормональное лечение направлено на сохранение менструальной функции и коррекцию ановуляции путем циклической секреторной трансформации эндометрия. Предложено несколько схем лечения больных с железисто-кистозной гиперплазией эндометрия.

Схема 1 - эстроген-гестагены по 1 таблетке на ночь с 5-го по 25-й день цикла, затем 7-дневный перерыв. Курс лечения 3-6 мес. Предпочтительнее назначение трехфазных оральных контрацептивов - три-регол.

Схема 2 - 17-ОПК по 1 мл (125 мг) 12,5% раствора на 12-14-17-й день цикла в течение 4-6 мес. под контролем тестов функциональной диагностики (или по 250 мг на 14-й и 16-й день цикла).

Схема 3 - дюфастон по 20 мг в сутки ежедневно либо с 16-го по 25-й день менструального цикла в течение 4-6 мес.

У женщин молодого возраста второй этап лечения подразумевает профилактику рецидивов ГПЭ с последующим восстановлением овуляторного менструального цикла.

В пременопаузальном периоде второй этап терапии преследует цель профилактики рецидива ГПЭ с сохранением ритмичной менструальноподобной реакции или стойким прекращением менструации (для этой цели используют андрогены, прогестагены в непрерывном режиме в течение 6-9 мес.).

Особого внимания заслуживают ГПЭ в постменопаузальном периоде, причиной которых в основном бывают гормонально-активные структуры яичников (стромальная гиперплазия, текаматоз, тека- и гранулезоклеточные опухоли) или обменно-эндокринные нарушения (ожирение, диэнцефальная патология).

Лечение больных после удаления эндометриальных полипов заключается в назначении прогестагенов либо антигонадотропных препаратов или агонистов гонадолиберинов в течение 6 мес.

Какова медикаментозная терапия

при выявлении аденоматоза эндометрия?

Лечение больных с аденоматозными изменениями эндометрия проводят, как правило, прогестагенами в непрерывном режиме или реже - по контрацептивной схеме в течение 6 мес. и более. В перименопаузальном периоде аденоматозная гиперплазия эндометрия требует назначения более высоких доз и желательно парентерального введения (17-ОПК, депо-провера, депостат).

В последние годы наряду с прогестагенами при лечении аденоматозной ГПЭ стали широко использовать препараты с выраженным антигонадотропным эффектом - даназол и гестринон, которые принято назначать в непрерывном режиме в течение 6 мес. Эти лекарственные средства целесообразно также принимать при сочетании ГПЭ с миомой матки небольших размеров и внутренним эндометриозом у молодых пациенток.

Для оценки эффективности гормональной терапии гиперпластических процессов эндометрия через 3 мес. от начала лечения показано контрольное обследование, включающее эхографию, изучение цитологии аспирата из полости матки. Кроме того, после окончания лечения (через 6 мес.) необходимо гистологическое исследование слизистой оболочки матки.

Какова медикаментозная терапия при выявлении атипической формы ГПЭ?

Лечение больных с атипической формой ГПЭ. В репродуктивном периоде на первом этапе лечения обычно используют 17-ОПК в непрерывном режиме по 500 мг 3 раза в неделю в течение 3 мес., затем по 500 мг 2 раза в неделю - на протяжении 3 мес.

На 2-м этапе назначают эстроген-гестагенные препараты по контрацептивной схеме в течение 6 мес.

3-й этап состоит в стимуляции овуляции.

В ходе лечения необходимо каждые 3-4 мес. выполнять контрольную аспирационную биопсию.

У больных в пре- и постменопаузе назначают 17-ОПК по 500 мг 3 раза в неделю в течение 3 мес., затем по 500 мг 2 раза в неделю в течение 3 мес., затем по 500 мг 1 раз в неделю еще в течение 3 мес.

Суммарная доза 17-ОПК при лечении атипичной ГПЭ составляет 24 г.

Для лечения атипичной ГПЭ возможно также использование МПА (депо-провера) по 200-400 мг в/м 1 раз в 7-10 дней в течение 6 мес.

Как оценивают результаты лечения ГПЭ?

Если после проведенного ранее диагностического выскабливания под контролем гистероскопии и последующей гормональной терапии у больной вновь диагностирована гиперплазия эндометрия, то следует говорить о его рецидиве. Рецидив ГПЭ свидетельствует скорее всего о недостаточной терапии либо о гормонально-активных структурах в яичниках, что требует уточнения их состояния путем эндоскопической биопсии или резекции. Отсутствие морфологических изменений в яичниках позволяет продолжить гормональную терапию более высокими дозами препаратов. Рецидив ГПЭ, а также сочетание этой патологии с миомой матки и/или внутренним эндометриозом у больных в перименопаузальном периоде требуют расширения показаний к оперативному лечению (электроили лазерная аблация эндометрия, криодеструкция слизистой оболочки матки, лапароскопическая аднексэктомия, экстирпация матки с придатками).

При рецидивирующих полипах эндометрия зачастую необходимо эндоскопическое хирургическое воздействие на зону роста (ножка полипа), а именно - криодеструкция, лазервапоризация или резек- тоскопия.

Повторное возникновение аденоматозных изменений эндометрия, несмотря на адекватную гормональную терапию, требует расширения показаний к оперативному лечению (эндоскопическая аблация эндо- метрия, резекция яичников, экстирпация матки с придатками).

Каковы показания к хирургическому лечению?

Показаниями к хирургическому лечению являются:

- рецидивирующая ГПЭ на фоне метаболических нарушений в сочетании с миомой матки, аденомиозом;

- атипичная ГПЭ, особенно в сочетании с миомой матки, аденомиозом;

- неэффективность гормонотерапии, невозможность наблюдения за больной;

- аличие атипичной ГПЭ у больных старше 50 лет.

Как осуществляют диспансерное наблюдение за больными с гиперпластическими процессами?

Все больные с гиперпластическими процессами должны находиться на диспансерном учете с длительностью наблюдения не менее 5 лет. Контроль за результатами лечения осуществляют через 3 и 6 мес. путем цитологического исследования аспирата из полости матки и динамического эхографического скрининг-контроля.

По окончании гормональной терапии необходимо произвести аспирационную биопсию эндометрия с морфологическим исследованием.

YAmedik.org