ЭМБРИОЛОГИЯ И ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ГОРТАНИ У ДЕТЕЙ

ЭМБРИОЛОГИЯ И ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ГОРТАНИ У ДЕТЕЙ

Основные этапы эмбрионального развития

Дыхательная система человеческого зародыша развивается позже пищеварительной. В конце 3-й недели гестационного периода одновременно закладываются хрящи гортани и трахеи. Они имеют эктомезенхимальное происхождение, гомологичны четвертой-пятой жаберным дугам.

Жаберные дуги полностью исчезают к концу 5-й недели гестационного периода. В это время зачаток гортани представляется в виде небольшого выпячивания, которое, углубляясь, отделяется от головной кишки, кроме самой верхней ее части, где остается сообщение между пищеварительным и дыхательным трактами; в дальнейшем в этом месте глотка переходит в гортань.

Первые признаки закладки хрящей гортани появляются в середине 7-й недели гестационного периода.

У зародыша длиной 13-15 мм контуры основных хрящей (щитовидного, перстневидного и черпаловидных) выделяются одновременно и быстро. Гортань и трахея возникают из передневерхней части энтодермальной трубки, которая на 4-й неделе гестационного периода полностью разделяется на 2 цилиндра; из переднего формируются гортань и трахея, из заднего - пищевод. Это происходит путем продольного выбухания эпителия.

По мере разрастания этого эпителия формируется эпителиальная трахеопищеводная перегородка, из которой позднее образуется разделительная стенка между гортанью, трахеей и пищеводом. В основе этого процесса лежит врастание внутрь мезенхимы. На этом этапе зачаток постепенно становится трубкой, в которой уже можно различить гортань, трахею, бронхи и легкие.

Сначала зачаток гортани состоит только из элементов энтодермы, из которой происходит эпителий, выстилающий внутреннюю поверхность гортани. Затем в формировании гортани начинает участвовать и мезенхима.

Уже к концу 1-го месяца гестационного периода можно различить следующие структуры. Парное мезенхимальное утолщение с вырезкой, направленной кзади (будущее межчерпаловидное пространство). С обеих сторон этого утолщения образуются бугорки - tuberculum cuneatum и кзади от последнего - tuberculum corniculatum. У входа в гортань спереди образуется гребешок - будущий надгортанник.

Эмбриональное развитие гортани сопровождается сложными качественными и количественными изменениями в мезенхиме, ведущими к образованию закладок ее компонентов. Во внутриутробном периоде наряду с дифференцировкой гистологической структуры формируются отдельные хрящи гортани, оформляются отростки, места прикрепления мышц, образуются суставные площадки. Из мезенхимы через мезенхимальную, незрелую перихондральную, зрелую перихондральную и хрящевую стадии постепенно формируются гортанные хрящи.

Надгортанник развивается на задней части зачатка языка на 6-й неделе гестационного периода. Наиболее интенсивный рост дыхательной трубки наблюдается у зародышей длиной 7-10 мм.

Гортань и ее компоненты растут по асимптотическому типу, т. е. с приближением к асимптоте (окончательному размеру) скорость или интенсивность роста снижается.

Опорный хрящевой скелет гортани формируется в определенной последовательности. Раньше всего формируется перстневидный хрящ. Спустя некоторое время образуются пластинки щитовидного хряща (из четвертой и пятой висцеральных дуг); затем пластинки срастаются по средней линии. Позднее обнаруживаются черпаловидные хрящи.

В толще черпалонадгортанной складки последними появляются клиновидные хрящи (cortilagines cuneiformes).

В результате закладки хрящей, мышц и связок изменяется рельеф внутренней поверхности стенок гортани с сужением ее полости. В процессе эмбриогенеза гортани не только формируется ее скелет, но и определяются сложные топографоанатомические отношения с другими образованиями шеи.

Положение гортани претерпевает значительные изменения в зависимости от возраста. Закладываясь на уровне первого склеротома, гортань остается высоко в области шеи, а органы, прилегающие к ней в начальном периоде развития (сердце и вилочковая железа), перед рождением оказываются в грудной полости; органы, лежащие на относительно

большом расстоянии (элементы сосудисто-нервного пучка шеи), наоборот, приближаются и в конце внутриутробного периода прилегают к хрящам гортани.

Границы гортани определяются только с появлением закладки ее скелета у эмбрионов длиной 12-15 мм. В этом периоде развития она соответствует уровню CI-CIII.

С увеличением возраста эмбриона увеличивается длина дыхательной трубки с одновременным перемещением органов шеи. У эмбрионов длиной 31-35 мм в основном определяется топика гортани. Гортань оказывается полностью в области шеи. Ее нижний край, или основание перстневидного хряща, расположен выше рукоятки грудины. В среднем у взрослых гортань располагается на уровне соответственно от CI-CIII до CVI-CVII; у детей гораздо выше.

Значительные топографические изменения органов шеи, происходящие в процессе эмбриогенеза, несомненно, оказывают большое влияние на формирование и положение гортани.

Зачаток трахеи у человеческого зародыша образуется вместе с зачатком гортани на 3-й неделе гестационного периода. Постепенно выпячивание, которое в будущем должно стать трахеей, целиком отделяется от головной кишки, но сохраняет тесную связь с зачатком гортани. Отделившаяся трубочка сначала очень короткая, но вскоре в нижнем конце делится на две, которые заканчиваются слепыми мешками. Это будущие главные бронхи и легкие.

Особенности строения гортани и трахеи у детей

Гортань у детей имеет малые размеры, растет неравномерно, с разной интенсивностью в различные периоды жизни.

До 3 лет гортань мальчиков и девочек одинаковой длины, затем начинаются заметный рост голосовых и преддверных складок и расширение надгортанника. После 3 лет гортань мальчиков длиннее гортани девочек. Заметный рост гортани происходит в возрасте 5-7 лет, а затем в пубертатном периоде. До 7 лет глубина гортани превышает ее ширину, с 7 лет ширина начинает превышать глубину. В период полового созревания гортань мальчиков увеличивается на 2/3 (гортань девочек - на 1/2 ). Форма гортани у детей раннего возраста воронкообразная, с возрастом становится цилиндрической.

Длина голосовых складок, высота пластинки перстневидного хряща и высота медиального края черпаловидных хрящей («скрытые» признаки гортани) зависят от длины гортани спереди, высоты угла щитовидно-

го хряща и высоты дуги перстневидного хряща. Подобная корреляция признаков объясняется почти одинаковыми условиями их роста и развития в течение всего онтогенеза.

По мере роста гортани изменяется голос. У новорожденного голос однообразен. Голосовая реакция связана с внешними и внутренними раздражениями (реакция на свет, боль, холод).

Звукообразование происходит рефлекторно. Ребенок начинает реагировать гласными и согласными звуками в возрасте 7-8 мес. При врожденной тугоухости (генетической или перинатальной) гортань недоразвита.

У ребенка более старшего возраста голос служит средством общения. Он может принять музыкальную окраску. Голосообразование совершается сознательно.

В пубертатном периоде у мальчиков происходит мутация голоса (изменение тембра, силы и высоты). Подобные явления возможны и у девочек при первых менструациях.

Наряду с малыми размерами и узостью просвета гортани ребенка свойствен ряд существенных особенностей, имеющих большое значение в развитии ее заболеваний.

У детей раннего возраста гортань расположена высоко, на уровне CIII-CV, на 2 позвонка выше, чем у взрослых (если надавить на корень языка, можно свободно осмотреть язычную поверхность надгортанника). У новорожденных верхняя граница гортани находится на уровне CII и доходит до уровня подъязычной кости с нижней границей на уровне CIII-CIV.

В результате высокого расположения гортани значительно уменьшено расстояние от полости рта до голосовой щели, что облегчает аспирацию инородных тел (при неполноценности жевательного аппарата и несостоятельности защитного механизма) и распространение воспалительного процесса из полости рта и глотки на гортань.

К 7 годам верхняя граница гортани соответствует уровню CIV, нижняя на 2 позвонка ниже, чем у новорожденных. У взрослого человека расположение гортани соответствует CV-CVI, у стариков она может опуститься до CVII.

У взрослых мужчин верхняя часть щитовидного хряща заметно выступает на передней поверхности шеи, образуя выступ гортани (prominentia laryngea), кадык, или «адамово яблоко». У мальчиков кадыка нет, так как пластинки щитовидного хряща сходятся под прямым, иногда тупым углом в отличие от острого угла у взрослых мужчин. В связи с этим

значительно уменьшен сагиттальный размер гортани и, следовательно, укорочена голосовая щель. У мальчиков щитовидный хрящ несколько крупнее, чем у девочек.

Голосовые складки у детей непропорционально короткие. Длина у грудных детей составляет 4-6 мм, у детей в возрасте 10 лет - 8-10 мм, у взрослых - 18-17 мм и более.

Укорочение голосовых складок наряду с узостью просвета гортани приводит к тому, что даже при небольших воспалительных или опухолевых изменениях в гортани у детей возникают стенотические нарушения, значительно утяжеляющие их состояние. При аналогичных изменениях голосовой щели у взрослых состояние не нарушается, и больные сохраняют трудоспособность.

Голосовые складки, соединяясь впереди, образуют в передней спайке сухожилие, которое идет снизу вверх и переходит затем в основание надгортанника.

У новорожденных и грудных детей голосовые складки анатомически и физиологически незрелые, поэтому более подвержены воспалительному и травматическому поражению. Заболевания голосовых складок у них заметно отличаются от таковых у старших детей и взрослых.

Выше голосовой щели обе половины гортани соединяются посредством надгортанно-преднадгортанникового комплекса, который развивается из отдельного эмбрионального зачатка.

В подголосовом отделе гортань впереди соединяется с помощью аналогичного перстнещитовидного комплекса. Это подтверждается обнаружением у 33-дневных эмбрионов зачатков этих комплексов в виде массы клеток, расположенных по средней линии.

У детей до 7 лет глубина грушевидных карманов превышает их ширину.

Желудочки гортани особенно развиты у маленьких детей, несмотря на небольшие размеры гортани. Содержат активно функционирующую лимфоидную ткань (миндалина Френкеля) и множество серозно-мукозных слизистых желез, увлажняющих голосовые складки.

С большими размерами желудочков гортани связывают пронзительный крик новорожденных и грудных детей. Важной особенностью детской гортани является мягкость хрящевого скелета.

Надгортанник у детей раннего возраста имеет узкую желобоватую форму, затрудняя ларингоскопическое исследование, а в ряде случаев создавая условия для затруднения дыхания (присасывающее действие инспираторной струи воздуха при форсированном вдохе).

По мере роста ребенка он становится более широким и высоким. Форма надгортанника препятствует полному прикрытию входа в гортань при глотании, создавая возможность аспирации инородных тел.

Подголосовой отдел. Между слизистой оболочкой его верхнего отдела вплоть до края голосовой складки и эластического слоя имеется треугольное пространство, заполненное ретикулярной лимфоидной тканью. Значительный слой рыхлой, богато васкуляризированной соединительной ткани, окруженной плотным кольцом перстневидного хряща, у детей младшего возраста обусловливает частое развитие подскладочных стенозов воспалительного или травматического генеза.

Чем меньше возраст ребенка, тем больше относительная площадь, занимаемая рыхлой клетчаткой в подголосовом отделе, которая содержит много тучных клеток - функционально активных элементов, играющих важную роль в обменных процессах соединительной ткани, особенно в сосудисто-тканевой проницаемости. Они чрезвычайно чувствительны и легко реагируют образованием отека на воздействие различных факторов (травма, охлаждение). Возникающие при этом изменения проявляются уже через несколько минут повышением сосудисто-тканевой проницаемости, что служит важным фактором воспалительного отека подголосовой области гортани.

Рыхлая ткань подголосового отдела гортани разрушается (резорбируется) обычно к 3-4 годам, реже к 5 годам.

У детей раннего возраста хорошо развитый подслизистый слой (рыхлая клетчатка) имеется также в области язычной поверхности надгортанника, гортанных желудочков, в межчерпаловидном пространстве и в черпалонадгортанных складках.

Для гортани детей всех возрастов характерны обилие лимфатических щелей и сосудов, множество тонкостенных кровеносных сосудов, слизистых желез и обширные скопления лимфоидной ткани, в то время как в гортани взрослого человека эта ткань имеется в незначительном количестве.

Железы слизистой оболочки гортани к моменту рождения ребенка вполне сформированы; альвеолярно-трубчатые по строению и слизисто-серозные по секреции. В возрасте 2-4 лет они становятся более компактными, появляются дополнительные железистые дольки. В возрасте 10-12 лет увеличение размеров и усложнение структур главных отделов гортани приводят к образованию многодольчатых желез.

При раздражении, в условиях кислородного голодания в слизистой оболочке и железах гортани наблюдаются альтеративные процессы,

проявляющиеся увеличением образования бокаловидных клеток, гипертрофией и гиперплазией желез с участками некроза. Нарушение цикличности секреторного процесса усугубляется обтурацией просвета гортани с нарушением дренажной функции.

Большое значение в патологии гортани у детей раннего возраста имеют нестойкость гортанных и трахеальных рефлексов и несовершенство защитной функции гортани в связи с недоразвитием ее рефлексогенных зон. Недостаточность дифференцированности нервного аппарата детской гортани проявляется в полном слиянии 1-й и 2-й рефлексогенных зон гортани на всем протяжении, а также в неоформленности 3-й рефлексогенной зоны, рецепторы которой у ребенка одинаково обильно разветвляются во всей слизистой оболочке подголосового отдела.

В связи с этим облегчается бессимптомная аспирация инородных тел детьми раннего возраста.

Вместе с ростом гортани происходит изменение топографии и распределения рецепторного аппарата, который в гортани 7-летнего ребенка в количественном и качественном отношении сходен с таковым в гортани взрослого.

Лабильность нервной системы у детей раннего возраста, легко реагирующей на всякий раздражитель, проявляется склонностью гортани к судорогам и спазмам. Несмотря на малые размеры, объем движений гортани у детей больше, чем у взрослых, у которых гортань более фиксирована.

В период полового созревания происходят значительные изменения анатомии гортани и речевой функции. Щитовидный хрящ быстро увеличивается и опускается. Гортань сравнительно быстро увеличивается почти вдвое, находится в состоянии физиологической гиперемии. Голосовые складки удлиняются, становятся толще. Кадык у юношей начинает выдаваться вперед.

Происходит мутация голоса - изменение его тембра, силы и высоты. При осмотре голосовые складки представляются интенсивно розовыми; голос «ломается», наступает временная охриплость с периодическими резкими переходами с высокого тона на низкий, голос часто «срывается». Продолжительность мутации колеблется от нескольких месяцев до 2-3 лет и может затянуться даже до 5 лет.

У девочек рост гортани происходит медленнее; при первой менструации иногда наблюдаются беспричинная охриплость и кашель. Во время мутации голоса следует как можно меньше утомлять гортань: не петь, не кричать, не читать вслух громко и долго.

Детские голоса разделяются на дискантовые и альтовые. После мутации голос у мужчин понижается примерно на одну октаву и превращается в баритон или бас. У девочек эти изменения гортани происходят медленнее, а голос понижается в меньших объемах, чем у мальчиков, всего на 2-3 ноты.

Окостенение гортанных хрящей обычно начинается в возрасте 16- 18 лет, но возможно и в детском возрасте, например, у глухонемых детей в связи с интенсивным обучением речи. Многослойный плоский эпителий на голосовых складках и в межчерпаловидном пространстве у детей не имеет признаков ороговения.

Указанные возрастные особенности гортани обусловливают ее чрезвычайную морфологическую хрупкость, низкую устойчивость к действию любых вредных факторов, очень узкий диапазон функциональных возможностей.

Трахея является непосредственным продолжением гортани и, как правило, всегда вовлекается в воспалительный процесс при поражении гортани. У взрослых трахея начинается на уровне межпозвонкового хряща между CVI и CVII, а у новорожденных и детей раннего возраста - на 2 позвонка выше. Бифуркация трахеи у маленьких детей расположена выше.

Длина трахеи увеличивается постепенно, у новорожденного составляет в среднем 3 см, у ребенка в возрасте 3 мес - 3,6 см, в возрасте 1 года - 4,7 см. Далее длина трахеи изменяется следующим образом: в 3 года - 5,4 см, в 6 лет - 6,3 см, в 9 лет - 7 см, 15 лет - 8,4 см (длина трахеи взрослых составляет 10-15 см).

Ширина трахеи подвержена значительным вариациям. У новорожденного она составляет в среднем 0,5-0,8 см, у ребенка 1-3 лет - 1,1 см, от 9 до 12 лет - 1,5 см, от 15 до 20 лет - примерно 1,7-2,1 см (у взрослых 1,5-2,2 см, рис. 5.1).

Трахея растет относительно быстро в первые 6 мес и медленнее в последующие годы, рост снова ускоряется в период с 14 до 16 лет. В течение первого года жизни трахея удлиняется на 1,6 см. В последующие годы такого интенсивного роста не наблюдается.

Форма трахеи также разнообразна. Она может быть веретенообразной, конической, воронкообразной, цилиндрической или в форме песочных часов.

Эти параметры имеют значение при трахеотомии, особенно для правильного подбора трахеотомических трубок по размеру и длине.

У детей немаловажное значение имеет непосредственное предлежание передней стенки трахеи к вилочковой железе, которая достигает

Рис. 5.1. Средние размеры трахеи и бронхов, см [Soulas R., Mounier-Kuch P., Dietze Z., 1968]:

а - у взрослых; б - в возрасте 1-3 лет; в - у новорожденных

максимального развития у 2-летнего ребенка, а затем медленно атрофируется. Резко гиперплазированная вилочковая железа оказывает давление на еще не сформировавшуюся и не окрепшую стенку трахеи с развитием тяжелого врожденного стеноза.

Бронхи (правые и левые) являются продолжением трахеи. Ширина просвета правого главного бронха 5-6 мм у грудных и 7-9 мм у детей 10 лет. Ширина левого - 4-5 мм у грудных и 6-8 мм у детей 10 лет. Правый бронх шире и короче, и служит почти прямым продолжением трахеи.

Кровоснабжение и иннервация гортани

Артериальное кровоснабжение гортани происходит за счет верхней и нижней щитовидных артерий. От первой из них отделяются верхняя и средняя гортанные артерии (a. laryngeae superior et media), от второй - нижняя гортанная (a. laryngea inferior). Характерной особенностью является широкое развитие анастомозов между артериальными сосудами как одноименной, так и противоположной стороны.

Венозный отток в данной области осуществляется широкими сплетениями вен. Эта венозная сеть широко связана со сплетением глотки, языка и шеи. Отток происходит главным образом через верхнюю щитовидную вену, впадающую в общую яремную вену; последнее является причиной того, что в ряде случаев при травмах и флегмонозных процессах в области гортани наступает тромбофлебит этой крупной вены.

Лимфатические сосуды широко развиты в области надгортанника, морганиевых желудочков, желудочковых складок, черпаловидных хрящей и межчерпаловидного пространства; голосовые складки содержат ничтожное количество их. Всю лимфатическую сеть слизистой оболочки можно разделить на два отдела - верхний и нижний; разграничительной линией являются голосовые складки. Отток лимфы происходит главным образом к лимфатическим железам, расположенным вдоль внутренней яремной вены. На передней поверхности гортани, приблизительно по средней линии, находятся так называемые преларингеальные железы; выходящие из них лимфососуды направляются вниз к претрахеальным железам; в дальнейшем лимфа оттекает к глубоким шейным лимфожелезам.

Иннервация гортани происходит за счет блуждающего нерва, а именно верхнего и нижнего гортанных нервов (n. laryngeus superior et laryngeus inferior recurrens); симпатические волокна гортань получает из верхнего шейного симпатического узла.

Верхний гортанный нерв делится на две ветви: внутренняя (ramus internus) более мощная, является чувствительным нервом; она прободает щито-подъязычную мембрану, проходит в грушевидную ямку и разветвляется по всей слизистой оболочке входа в гортань, а также на голосовых складках, обуславливая их высокую чувствительность. Рецепторы чувствительной ветви верхнего гортанного нерва образуют так называемые рефлексогенные зоны гортани, обеспечивающие ее защитную функцию: первая рефлексогенная зона расположена в области наружного кольца гортани, вторая - на уровне складочного отдела, третья - в подскладковой области. Наружная ветвь верхнего гортанного нерва (ramus externus) является двигательным нервом; она иннервирует один лишь передний перстнечерпаловидный мускул, также дает веточку к нижнему констриктору глотки.

Нижний гортанный (возвратный) нерв проходит вниз в стволе блуждающего нерва позади крупных сосудов; он отделяется от последнего лишь в apertura thoracis. Обогнув справа подключичную артерию, а слева - дугу аорты, этот нерв проходит через паренхиму щитовидной железы, затем между трахеей и пищеводом, отдавая к первой из них многочислен-

ные веточки. Возле нижнего края перстневидного хряща он проникает в полость гортани и снабжает двигательными волокнами все внутренние мышцы гортани, кроме передней перстне-щитовидной, которая иннервируется верхним гортанным нервом. Существенное значение в патологии имеет то обстоятельство, что топографически нижний гортанный нерв при прохождении своего длинного пути имеет более или менее тесный контакт с аортой, пищеводом, крупными бронхами, трахеей, лимфатическими железами, перикардом и средостением. В силу этого наступление тех или иных двигательных расстройств со стороны гортани нередко служит указанием на поражение органов шеи или средостения.

YAmedik.org