ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ, ВЛАГАЛИЩА И ШЕЙКИ МАТКИ

ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ, ВЛАГАЛИЩА И ШЕЙКИ МАТКИ

Проблема предраковых заболеваний женских половых органов чрезвычайно важна. Пока точно не известны причины возникновения и механизмы развития злокачественных опухолей, поэтому действенную профилактику их можно проводить главным образом путем раннего выявления и лечения так называемых предраковых заболеваний.

Развитию злокачественных опухолей гениталий, как правило, предшествуют различные патологические состояния органов и систем, на фоне которых нередко развиваются злокачественные опухоли.

Впервые термин «предрак» был введен в 1898 г. Русский онколог Н.Н. Петров подчеркивал, что в понятии «предрак» важна не только морфологическая сущность, но и клиническая картина, особенно динамика процесса.

Понятие «предрак» хорошо объясняется теорией канцерогенеза, согласно которой предрак является одним из фазовых состояний в общем процессе канцерогенеза.

На какие две группы делят предраковые заболевания вульвы, влагалища и шейки матки?

Предраковые заболевания вульвы, влагалища и шейки матки делят на факультативные и облигатные.

Что относят к факультативным предраковым заболеваниям вульвы?

К этим заболеваниям относят:

- остроконечные кондиломы;

- крауроз;

- лейкоплакию.

Что такое остроконечные кондиломы?

Остроконечные кондиломы представляют собой бородавчатые выступы или их сливающиеся поверхности. Они имеют вирусную этиологию (отсюда англ. аббревиатура «HPV» - human papilloma virus), обычно встречаются в молодом возрасте, нередко проявляются и начинают расти во время беременности, а после беременности часто полностью исчезают спонтанно без лечения.

Что такое крауроз?

Крауроз (греч. krauros - сухой, хрупкий) представляет собой атрофический процесс многослойного плоского эпителия, который приводит к диффузной атрофии вульвы, полному исчезновению клитора, больших и малых половых губ со склерозированием входа во влагалище.

Что такое лейкоплакия?

Лейкоплакия (от греч. leukos - белый, plax, plakos - пластина) характеризуется гиперплазией эпителия в сочетании с лимфогистиоцитарной инфильтрацией подэпителиальной ткани. Выражается в появлении белесоватых сливающихся бляшек на клиторе, малых губах.

Каковы этиология и патогенез крауроза и лейкоплакии вульвы?

В основе крауроза и лейкоплакии лежат сложные нейроэндокринные и обменные нарушения, реализующиеся вегетоневротическими реак- циями. У больных часто снижается функция коры надпочечников, уменьшается количество кортикостероидов и эстрогенов в тканях вульвы, в результате чего изменяется гормонорецепция вульвы.

Чем характеризуется клиническое течение крауроза и лейкоплакии вульвы?

Заболевание начинается незаметно, в легких формах не сопровождается никакими симптомами и обнаруживается только при профилактических осмотрах. Лейкоплакия клинически часто сочетается с краурозом, но может быть и самостоятельным заболеванием. Симптомы заболевания сходны. Лейкоплакия и крауроз сопровождаются зудом вульвы преимущественно в ночное время, появляются парестезии (онемение, «ползание мурашек», чувство жжения). Продолжительный, многолетний зуд нередко бывает столь мучительным, что приводит к невротическим расстройствам (депрессия, повышенная раздражительность и даже суицидальные попытки), лишает больную сна, снижает трудоспособность. Появление столь мучительного зуда объясняется нарушением трофики тканей, разрастанием свободных нервных окончаний, лишенных глиального покрова. Упорный зуд приводит к расчесам, ссадинам, трещинам и в конечном итоге к воспалению вульвы.

Каковы методы диагностики крауроза и лейкоплакии вульвы?

Диагностика крауроза и лейкоплакии вульвы основывается на данных анамнеза (время появления зуда, его интенсивность, сопутствующие и предшествующие зуду заболевания, эффективность проводимого ранее лечения), соматического обследования больной. Обязательны повторные исследования мазков на флору из цервикального канала, влагалища и уретры. Осмотр желательно дополнить кольпоскопией, что позволяет более правильно оценить макроскопические изменения, выявить изменения, обусловленные инфекцией, выбрать участки, подозрительные на малигнизацию, для прицельной биопсии.

Какова кольпоскопическая картина при краурозе и лейкоплакии вульвы?

При краурозе слизистая оболочка имеет цвет от желтоватого до кирпичного. Проба Шиллера отрицательная или слабоположительная, что говорит об отсутствии гликогена в клетках поверхностного эпителия. На белесоватой или желтоватой поверхности хорошо видны капилляры в виде красной крапчатости.

Кольпоскопия лейкоплакии имеет характерную картину. Ороговевшая поверхность малопрозрачна; в зависимости от ее толщины лейкоплакия выглядит как простое белое пятно или образует

белую бугристую поверхность с отсутствием сосудов. Часто границы лейкоплакии имеют вид географической карты (т.е. четко очерченные, но неправильной формы). Проба Шиллера также отрицательная.

С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз лейкоплакии и крауроза вульвы?

Дифференциальный диагноз проводят с патологическими процессами, имеющими сходную клиническую картину: красным плоским лишаем, кандидозом вульвы, витилиго, эссенциальным зудом, чесоткой и др.

Как лечить крауроз и лейкоплакию вульвы?

Крауроз и лейкоплакия имеют хроническое длительное течение. Показано местное применение гормональных средств, содержащих эстриол (овестин), в виде мазей, кремов, вагинальных свечей; мази с глюкокортикоидами - 1% и 2,5% гидрокортизоновая мазь, 0,5% преднизолоновая, фторокорт, синалар (синафлан, флюоцинолон ацетонид) и др., с ментолом и анестезином, с витамином А.

Применяют физиотерапевтические методы - ультразвук, который снижает возбудимость вегетативной нервной системы, блокирует проведение патологических импульсов, оказывает механическое (микро- массаж), рассасывающее и противовоспалительное действие на ткани, стимулирует функцию яичников. На курс - 15-20 процедур; фонофорез гидрокортизона на область вульвы, паховую и перианальную области (фибринолитический, трофический, вазотропный эффект).

В особо упорных случаях применяют спиртоновокаиновые блокады и оксигенотерапию. Спиртоновокаиновый раствор (100 мл 0,25% раствора новокаина и 30 мл 96% спирта) после предварительной анес- тезии кожи вводят в ишиоректальное пространство, где он блокирует патологические импульсы, улучшает трофику. Проводят 2-5 блокад с интервалом 1 нед.

Эффективным методом лечения дистрофических процессов наружных половых органов стала криотерапия (аэрозольный метод) и лазертерапия, которая не дает опасных кровотечений, при этом быстрее про- исходит заживление раны, яснее отграничивается очаг деструкции от окружающих тканей. Кроме того, используют радиоволновую пунктуру пораженных участков с последующими аппликациями 100% экстракта листа чайного дерева и удаление участков крауроза с помощью петлевой насадки аппарата «Сургитрон».

Что относят к истинным (облигатным) предраковым заболеваниям вульвы и чем они характеризуются?

К истинным (облигатным) предраковым заболеваниям вульвы относят дисплазию и лейкоплакию с атипией. Дисплазия вуль- вы - это атипия многослойного плоского эпителия вульвы с нарушением слоистости, но без включения в процесс поверхностного слоя и проникновения процесса через базальную мембрану. Различают дисплазию слабой, умеренной и тяжелой степени, а также локальную и диффузную.

Лейкоплакия вульвы с атипией - это гиперкератоз с атипией.

В чем состоит лечение дисплазии вульвы?

При выявлении локальной дисплазии в репродуктивном возрасте показаны иссечение в пределах здоровых тканей (лучше радиоволновым методом) для тотального гистологического исследования биоптата, криодеструкция или лечение газовым лазером (СО2), что позволяет получить хороший косметический эффект.

При диффузных формах дисплазии в репродуктивном периоде, а также при всех разновидностях дисплазии в пре- и постменопаузе методом выбора является простая вульвэктомия.

Вульвэктомия показана также в случае отсутствия эффекта от консервативного лечения и там, где не исключена возможность развития рака в измененных краурозом тканях.

Что относят к факультативным (фоновым) заболеваниям влагалища?

К факультативным заболеваниям влагалища относят:

- лейкоплакию;

- папиллому.

Что относят к облигатным (истинным) предраковым заболеваниям влагалища?

К таким заболеваниям относят дисплазию, которая в зависимости от выраженности патологических изменений в поверхностном пласте многослойного плоского эпителия делится на легкую, умеренную и тяжелую.

Каковы проявления и методы лечения фоновых и истинных предраковых заболеваний влагалища?

Клиническое течение вышеуказанных заболеваний, как правило, медленное. Чаще всего больные не предъявляют жалоб. Боли возникают при сочетании с воспалительными процессами. Выявляются эти заболевания чаще на профилактических осмотрах. Лечение лейкоплакии влагалища оперативное с последующим гистологическим исследованием материала. Наиболее целесообразна криотерапия. При дисплазии оптимальными современными методами лечения являются радиоволновая хирургия и криодеструкция.

Что относят к факультативным (фоновым) заболеваниям шейки матки?

К факультативным заболеваниям шейки матки относятся:

- истинная эрозия (травматическое или инфекционное поражение эпителия шейки матки, характеризующееся его локальным отсутствием);

- эктопия;

- эрозированный эктропион (выворот слизистой оболочки цервикального канала в результате рубцовой деформации шейки матки);

- лейкоплакия;

- полип.

Неправильным является проведение аналогии между эктопией и эрозией, так как имеются коренные различия в патогенезе этих двух состояний.

Что такое эктопия?

Смещение высокого цилиндрического эпителия на участок влагалищной части шейки матки за пределы наружного зева называется эктопией. Эктопия на шейке матки наблюдается у 10-15% женщин моложе 30 лет. Посттравматическая эктопия (эрозированный эктропион) возникает после травмы шейки матки в родах или во время аборта.

При физиологической эктопии у новорожденных, девочек и молодых женщин граница между высоким цилиндрическим и многослойным плоским эпителием располагается кнаружи от наружного зева. В период полового созревания под влиянием половых гормонов происходят

изменения в составных компонентах шейки с появлением на влагалищной ее части в области наружного зева высокого цилиндрического эпителия, что сопровождается образованием эктопии.

Как выглядит эктопия при осмотре шейки матки при помощи зеркал?

При осмотре невооруженным глазом эктопия имеет ярко-красный цвет, зернистую поверхность. Форма и величина эктопий различны. Они могут располагаться вокруг цервикального канала, реже - только на передней или задней губе шейки матки. Для эктопий характерны так называемые «контактные» кровотечения.

Эктопия может возникнуть на неизмененной и деформированной шейке матки. Последний вариант более опасен в смысле малигнизации из-за нарушения трофики тканей и иннервации.

Какова кольпоскопическая характеристика эктопии?

При кольпоскопии эктопия отличается по цвету и рельефу от слизистой оболочки, покрытой многослойным плоским эпителием. Она представляет собой гроздьевидные скопления мелких шаровидных или продолговатых сосочков насыщенного красного цвета. Ярко-красный цвет эктопии обусловлен просвечиванием многочисленных сосудов через однослойный цилиндрический эпителий. Иногда наблюдаются островки эктопии, окруженные многослойным плоским эпителием и изолированные от наружного зева. Картина эктопии хорошо выявля- ется при нанесении на ее поверхность раствора 3% уксусной кислоты, которая вызывает сокращение сосудов. При этом сосочки становятся более рельефными, бледными и стекловидными, напоминая гроздь винограда.

Обнаруживаются сосочковые разрастания, в которых видны сосудистые петли. Иногда более светлые овальные участки окружены темноокрашенным валом плоского или метапластически измененного эпителия (устья открытых желез). При возникновении репаративных процессов в псевдоэрозии наблюдается плоскоклеточная метаплазия.

Что такое метаплазия?

Метаплазия - замещение однослойного цилиндрического эпителия многослойным плоским эпителием (не путать с неоплазией!)

Какова цитологическая

и гистологическая картина эктопии?

При цитологическом исследовании часто обнаруживаются клетки плоского эпителия, иногда слущенные с поверхности эктопии клетки высокого цилиндрического эпителия (вытянутой формы с ядрами, расположенными у основания), а также единичные, отдельно расположенные ядра, эритроциты и лейкоциты.

При гистологическом исследовании различают железистые, папиллярные эктопии и эктопии с плоскоклеточной метаплазией.

Для железистой эктопии (псевдоэрозии) характерно наличие железистых образований в подэпителиальной ткани. Высокий цилиндрический эпителий выстилает ветвящиеся железистые ходы - «эрозивные» железы, вокруг которых нередко отмечается воспалительная инфильтрация.

При папиллярной эктопии строма разрастается с формированием сосочков различной величины, покрытых однослойным высоким цилиндрическим эпителием (рис. 6.17). В каждом сосочке содержится концевая сосудистая петля.

Рис. 6.17. Папиллярная псевдоэрозия

При заживлении эктопии на ее наружной поверхности и в «эрозионных» железах появляются резервные клетки, метапластически измененные клеточные элементы и образуется многослойный плоский эпителий. Замещение цилиндрического эпителия многослойным плоским - обязательный этап в течении эктопии.

Как происходит замещение эктопированного эпителия?

Замещение высокого цилиндрического эпителия может происходить двумя путями:

- за счет регенерации многослойного плоского эпителия с периферии;

- путем резервно-клеточной метаплазии, которая является преобладающей.

Что такое наботова киста?

Развитие наботовых кист связано с особенностями репаративного процесса, при котором метапластически измененный или многослойный плоский эпителий перекрывает устья открытых желез, что приводит к скоплению слизи в ветвящихся железистых ходах и образованию ретенционных кист. Размеры этих кист различные, чаще они мелкие, имеют вид желтоватых бугорков.

Что такое зона трансформации?

Зона трансформации - зона превращения, или зона перестройки, является признаком заживления эктопии и состоит из участков многослойного плоского эпителия, островков эктопии, открытых протоков желез, кистозно-расширенных желез, сосудов, островков многослойного плоского эпителия.

Какова кольпоскопическая картина зоны трансформации?

При кольпоскопии различают незаконченную и законченную зоны трансформации. Для незаконченной зоны трансформации характер- ны языковидные образования либо отдельные островки незрелого метапластически измененного эпителия белесоватого цвета с гладкой поверхностью, устья выводных протоков желез и остатки эктопии вокруг зева. При законченной зоне трансформации влагалищная порция шейки матки полностью покрыта многослойным плоским эпителием, под которым определяются железы и ретенционные кисты (ovula Nabothii).

Чем характеризуется цитологическая и гистологическая картина зоны трансформации?

При цитологическом исследовании незаконченной зоны трансформации обнаруживаются клетки всех слоев плоского эпителия и клеточные элементы метапластически измененного эпителия. При закон-

ченной зоне трансформации определяется цитологическая картина, характерная для слизистой оболочки неизмененной шейки матки.

При гистологическом исследовании законченной зоны трансформации поверхность шейки матки покрыта многослойным плоским эпителием, под которым располагаются железы различной формы и величины, включая кистозно-расширенные. В просвете желез содержится слизистый секрет, выводные протоки желез закрыты (закрытые железы).

Нередко можно наблюдать, как метапластически измененный плоский эпителий внедряется в просвет «эрозивных» желез и частично или полностью заполняет их просвет.

Каково лечение эктопии шейки матки?

Неосложненная эктопия шейки матки является вариантом нормы для девушек-подростков и молодых женщин в возрасте до 25 лет (так называемая врожденная эктопия шейки матки). Это, как правило, временное состояние шейки матки, не приводящее к малигнизации.

На фоне эктопии могут возникать патологические процессы шейки матки: экзо- и эндоцервициты, лейкоплакия шейки матки, плоские кондиломы, диспластическеи изменения. В этих случаях диагностику и лечение проводят по правилам для каждой нозологии.

Что такое лейкоплакия шейки матки?

Лейкоплакия - патологический процесс, характеризующийся ороговением поверхностных отделов многослойного плоского эпителия шейки матки.

Каковы этиология и патогенез лейкоплакии?

В этиологии лейкоплакии шейки матки принято выделять следующие группы факторов:

- эндогенные (нарушение гормонального гомеостаза, изменения иммунного статуса);

- экзогенные (инфекционные, химические, травматические).

Возникновению лейкоплакии шейки матки у женщин репродуктивного возраста предшествуют перенесенные воспалительные процессы матки и придатков на фоне нарушения менструальной функции по

типу олигоменореи у 35,5% больных и по типу неполноценной лютеиновой фазы цикла - у 65%.

Большую роль в возникновении лейкоплакии шейки матки играют также химические и травматические воздействия. Доказано, что более 2/ больных лейкоплакией шейки матки ранее получали интенсивное и неадекватное медикаментозное лечение по поводу псевдоэрозии шейки матки, а 33% пациенток с клинически выраженной лейкоплакией ранее перенесли диатермокоагуляцию.

Таким образом, к группе риска по возникновению лейкоплакии шейки матки следует относить пациенток с нарушениями менструального цикла, перенесенными воспалительными заболеваниями половых органов, рецидивирующими эктопиями (псевдоэрозиями) шейки матки в анамнезе.

Какова клиника лейкоплакии шейки матки?

В большинстве случаев жалобы отсутствуют. Лишь незначительное число женщин предъявляют жалобы на обильные бели и контактные кровянистые выделения.

На чем основывается диагностика лейкоплакии шейки матки?

Диагностика лейкоплакии шейки матки включает клинические, кольпоскопические, цитологические и морфологические методы. Наиболее информативными являются расширенная кольпоскопия и морфологические методы исследования. Перспективны исследования ВПЧ (Digene-test: определение суммарного количества онкогенных штаммов более 104).

Что позволяет уточнить расширенная кольпоскопия?

Расширенная кольпоскопия позволяет уточнить размеры и характер лейкоплакии, оценить состояние покровного эпителия влагалищной части шейки матки.

Что является основным методом диагностики лейкоплакии шейки матки?

Основной метод диагностики лейкоплакии шейки матки - морфологическое исследование биоптата. Для качественного его выполнения необходимо применять прицельную ножевую биопсию под контролем кольпоскопии из пораженных участков шейки матки. Более опти-

мальным является удаление всего патологически измененного участка радиоволновым ножом, что позволяет провести серийное гистологическое исследование всех удаленных тканей.

Одновременно с биопсией производят выскабливание слизистой оболочки цервикального канала. Необходимость ревизии цервикального канала обусловлена тем, что патологический процесс может развиться не только на влагалищной части шейки матки, влагалище и вульве, но и в участках плоскоклеточной метаплазии слизистой оболочки цервикального канала.

Чем характеризуется морфологическая картина лейкоплакии шейки матки?

Для морфологической картины этого заболевания характерны:

- утолщение покровного эпителия, в основном за счет увеличения числа клеток шиповидного слоя с сохранением их комплексности; оно может быть обусловлено акантозом - погружением эпителиальных пластов в подэпителиальную соединительную ткань;

- наличие рогового слоя на поверхности эпителия, который в норме отсутствует;

- наличие зернистого слоя, который расположен под роговым и представлен 2-3 рядами клеток, цитоплазма которых заполнена умеренным количеством базофильных гранул;

- рассеянная или очаговая лимфоидная инфильтрация подэпителиальной соединительной ткани.

Как лечить лейкоплакии?

Основной принцип лечения - удаление лейкоплакии в пределах здоровой ткани. Удалить ее можно, применив диатермокаутеризацию, криогенное воздействие, радиоволновую эксцизию, высокоинтенсивное лазерное излучение. Наиболее эффективны два последних метода.

Следует подчеркнуть, что при сочетании лейкоплакии шейки матки с воспалительными процессами вульвы и влагалища различной этио- логии сначала необходимо устранить воспалительный процесс.

Одним из наиболее современных и эффективных методов лечения лейкоплакии шейки матки является применение высокоинтенсивного лазера. Достоинством СО2-лазера является его способность бескон- тактно, безболезненно, асептично, бескровно испарять, сжигать и коагулировать патологические ткани, образуя на раневой поверхности

тонкую коагуляционную пленку, препятствующую проникновению инфекции в подлежащие ткани.

Как правило, лазеркоагуляцию проводят амбулаторно без предварительного обезболивания в первой половине цикла (на 4-7-й день).

Достоинством радиоволновой эксцизии является прежде всего онкобезопасность: всю иссеченную ткань подвергают гистологичес- кому исследованию; второе преимущество - отсутствие ожоговых изменений в подлежащих тканях - «холодная» резекция радиоволной не оставляет «угольного» струпа, заживление происходит под тонкой фибриновой пленкой.

Какова этиология полипа цервикального канала?

Причины возникновения полипов до конца не установлены. Определенную роль в их образовании играют гормональные наруше- ния, воспалительные процессы слизистой оболочки цервикального канала.

Какова характеристика полипов цервикального канала?

Полипы эндоцервикса редко бывают множественными, обычно они одиночные. Величина и форма их разнообразны: преимущественно они небольшие (диаметр 0,2-0,4 см), овальные или круглые, реже языкообразной или гроздьевидной формы, свисают во влагалище. Поверхность полипов гладкая, консистенция мягкая, но может быть и более плотной, что обусловлено большим содержанием фиброзной ткани. При осмотре в зеркалах полипы обнаруживают в области наружного зева, они хорошо видны невооруженным глазом. Полипы имеют темно-розовый цвет, что обусловлено просвечиванием сосудов через покровный цилиндрический эпителий. При нарушении кровообращения они могут принимать темно-фиолетовую окраску. Реже поверхность полипа бывает белесой, что связано с нахождением на ней плоского многослойного эпителия. Основание полипов представляет собой тонкую либо широкую ножку.

Каковы методы лечения полипа цервикального канала?

Лечение полипа состоит в его удалении (полипэктомия) с последующим раздельным выскабливанием слизистой цервикального канала и стенок полости матки. Уменьшение числа рецидивов достигается эндоско- пическим контролем (цервикоскопия, гистероскопия) и коагуляцией ножки полипа одним из методов.

Что такое эктропион шейки матки

и какова его клиническая характеристика?

Под эктропионом понимают выворот слизистой оболочки цервикального канала, возникший вследствие травмы шейки матки в родах. Реже эта травма наблюдается во время аборта.

При эктропионе больные в основном жалуются на бели, боли в пояснице и внизу живота, нарушение менструальной функции в виде меноррагий, обусловленных, как правило, сопутствующими, хроническими эндоцервицитом и эндометритом.

Диагностика деформации шейки матки нетрудна, однако выворот слизистой оболочки цервикального канала иногда расценивают как псевдоэрозию и проводят неадекватное лечение.

Наиболее эффективным методом лечения эктропиона шейки матки является реконструктивно-пластическая операция методом расслоения по В.И. Ельцову-Стрелкову, восстанавливающая анатомию шейки матки до внутреннего зева.

Какова техника реконструктивно-пластической операции методом расслоения по В.И. Ельцову-Стрелкову?

1-й этап операции (рис. 6.18, А). Рассечение влагалищной части шейки матки до внутреннего зева. Шейку матки обнажают при помощи зеркал, фиксируют за переднюю и заднюю губы пулевыми щипцами и максимально низводят. Иссекают рубцовую или патологически измененную ткань, расположенную на боковых стенках шейки матки. В результате этого шейка матки разделяется на передний и задний лоскуты.

2-й этап операции (рис. 6.18, Б). Расслоение шейки матки. Острым путем производят расслоение переднего лоскута шейки матки от наружного зева параллельно продольной оси до внутреннего зева. Получают два листка - внутренний и наружный. При гипертрофии или цервикозе шейки матки одновременно иссекают измененные ткани. Верхний листок отсепаровывают так, чтобы слизистая оболочка канала шейки матки вместе с мышечным слоем была толщиной не менее 5- 6 мм, так как более тонкий слой может некротизироваться из-за нарушения питания. Так же разделяют и задний лоскут, получая таким образом 4 листка - 2 внутренних и 2 наружных.

3-й этап операции (рис. 6.18, В). Формирование канала шейки матки. Внутренние листки, т.е. слизистую цервикального канала с мышечным слоем, формируют так, чтобы после их сшивания образовался цервикальный канал веретенообразной формы с внутренним

Рис. 6.18. Этапы реконструктивно-пластической операции методом расслоения по В.И. Ельцову-Стрелкову (А-Д, пояснения в тексте)

зевом диаметром 3-4 мм. Листки соединяют друг с другом отдельными швами таким образом, чтобы узлы были погружены в просвет вновь сформированного канала шейки матки.

4-й этап операции (рис. 6.18, Г). Формирование наружного зева. На данном этапе операции наружные листки слизистой влагалищной порции шейки матки подшивают к вновь сформированному каналу в области наружного зева соответственно на 12 и 6 ч по циферблату. Боковые поверхности наружных листков слизистой влагалищной порции шейки матки соединяют между собой на 3 и 9 ч по циферблату отдельными швами, после чего заканчивают формирование наружного зева шейки матки.

5-й этап операции (рис. 6.18, Д). Окончательное формирование шейки матки. На края разрезов накладывают отдельные швы так, чтобы края слизистой были хорошо кооптированы. Шейка матки приобретает коническую или субконическую форму с округлым наружным зевом.

Что относят к истинным (облигатным) предраковым заболеваниям шейки матки?

К истинному предраку шейки матки относят дисплазию; более правильным считают термин «цервикальная интраэпителиальная неоплазия» (cervical intraepithelial neoplasia - CIN) с выделением трех степеней тяжести: I и II степени соответствуют легкой и умеренной дисплазии, III степень включает одновременно тяжелую дисплазию и преинвазивную карциному.

Каковы этиология и патогенез истинного предракового заболевания шейки матки?

В возникновении истинного предракового состояния шейки матки большое значение придается родовой травме либо травме после аборта. У больных этой группы нарушается трофика тканей и иннервации, у каждой седьмой женщины рак шейки матки возникает на фоне травмы, резкой деформации шейки [Серебров А.И., 1962]. Известно, что в основе всех злокачественных опухолей лежит сочетание дегенеративных и регенеративных процессов, вызванных хроническим воспалением, дистрофией, травмой, застойными явлениями.

Какие факторы имеют значение

в возникновении патологии шейки матки?

Важную роль в развитии истинного предракового заболевания играют гормональные нарушения. У больных с предопухолевыми заболеваниями шейки матки повышается гонадотропная функция, нарушается метаболизм эстрогенов с преобладанием содержания эстрадиола.

В возникновении патологии шейки матки большое значение имеет фактор смегмы у сексуального партнера. Установлено, что смегма, накапливающаяся под крайней плотью, содержит канцерогенные вещества, и при недостаточной опрятности полового партнера она попадает на шейку матки женщины. В мусульманских странах, где принято совершать обрезание крайней плоти, раком шейки матки болеют значительно реже, чем в христианских.

В развитии предраковых и раковых заболеваний шейки матки играют роль инфекционные процессы, вызванные вирусом герпеса типа 2 и особенно вирусом папилломы человека (см. главу 5).

Возникновение и развитие опухолевых процессов в значительной степени связано также с нарушениями в системе иммунной защиты. В противоопухолевой защите важную роль играют естественные проти-

воопухолевые антитела, обладающие цитотоксическими свойствами. Определенный интерес представляет взаимосвязь между микробиоценозом влагалища и состоянием эпителия слизистой оболочки шейки матки. С одной стороны, существуют данные о возможном участии в патогенезе неоплазии шейки матки вирусов, хламидий, простейших и неспецифической бактериальной флоры. С другой стороны, патологически измененный эпителий приводит к нарушению одного из физиологических барьеров, обеспечивающих инфекционную резистентность.

Развитие предопухолевых заболеваний шейки матки может быть связано с некоторыми профессиональными факторами. Так, у женщин, работающих в горнорудной и нефтеперерабатывающей промышленности, на табачном производстве, эти заболевания встречаются гораздо чаще.

В возникновении предрака и рака шейки матки определенную роль играют наследственные факторы. Риск заболевания шейки матки у женщин с семейной отягощенностью в 1,6 раза выше по сравнению с женщинами без этой предрасположенности.

Какова клиника дисплазии?

Дисплазия шейки матки не имеет клинических проявлений, особенно если она возникает не на фоне эктопии (псевдоэрозии), лейкоплакии, а на визуально непораженной шейке матки. Иногда первым сигналом о наличии предрака или начальной стадии рака шейки матки могут быть данные цитологического исследования содержимого влагалища и цервикального канала (англ. Pap-smear test).

У молодых женщин диспластические изменения эпителия отмечаются преимущественно на влагалищной части шейки матки, особенно в зоне трансформации, после 40 лет - в цервикальном канале, при этом патологический процесс может быть изолированным или с одновременным поражением и влагалищной части шейки матки.

Какие женщины относятся к группе риска по развитию истинного предракового заболевания шейки матки?

К группе риска относятся:

- больные с хроническими воспалительными заболеваниями влагалищной части шейки матки и цервикального канала;

- женщины, которым ранее проводили лечение влагалищной части шейки матки (консервативное, тот или иной вид коагуляции, хирургическое лечение);

- больные, у которых возник рецидив заболевания;

- больные со старыми разрывами шейки матки;

- женщинысзаболеваниями,сопровождающимисягормо-нальны- ми нарушениями.

Каковы методы диагностики дисплазии шейки матки?

Для своевременной диагностики предраковых заболеваний необходимо использовать возможности комплексного обследования больной. Комплексное обследование женщин с целью выявления предраковых заболеваний шейки матки включает сбор анамнеза, выявление жалоб, оценку общего статуса больной, осмотр влагалищной части шейки матки, бимануальное, бактериоскопическое и бактериологическое исследование, а также целый ряд дополнительных методов исследования: кольпоскопию, цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки и из цервикального канала, пробы Шиллера или Деражне (прижизненная окраска слизистой оболочки шейки матки гематоксилином, при этом нормальный многослойный плоский эпителий окрашивается в нежно-фиолетовый цвет, а опухолевые очаги - в синий). CIN может быть обнаружена как при исследовании визуально неизмененной шейки матки, так и сочетаться с фоновыми ее заболеваниями, чаще всего с эктопией (псевдоэрозией).

На что следует обращать особое внимание при сборе анамнеза?

Собирая анамнез, необходимо уточнить следующие данные: число беременностей (родов, абортов), течение послеродового периода, осложнения после абортов, наличие родовой или послеабортной травмы и восстановление шейки матки, гинекологические заболевания и методы их лечения (особое внимание обращают на перенесенные заболевания влагалищной части шейки матки), обследование, проведенное ранее для уточнения диагноза, характер и длительность лечения (применение мазевых тампонов, прижигающих медикаментозных средств, диатермокоагуляции и других методов лечения), наличие гормональных нарушений, продолжительность заболевания, характер лечения и его эффективность, а также наличие или отсутствие рецидивов после лечения.

Что можно наблюдать при осмотре шейки матки при помощи зеркал?

У одних больных можно наблюдать очаговую гиперемию («красное пятно»), неравномерную окраску, местами белесоватую, с шероховатой поверхностью (преимущественно на передней губе) либо эктопию различной величины, у других - неизмененную влагалищную часть шейки матки, поскольку дисплазия локализуется в слизистой оболочке цервикального канала.

Какие дополнительные методы исследования применяют при подозрении на CIN?

Дополнительными методами являются цитологическое исследование поверхностного соскоба с шейки матки и из цервикального канала, расширенная кольпоскопия, прицельная биопсия.

Какова кольпоскопическая картина дисплазии шейки матки?

Необходимо отметить определенные трудности кольпоскопической диагностики диспластических изменений шейки матки, так как кольпоскопическая картина весьма разнообразна. Характерный признак дисплазии - наличие атипической зоны трансформации. В понятие «атипическая зона трансформации» включают различные сочетания кольпоскопических картин атипического эпителия (лейкоплакия, основа лейкоплакии с образованием полей, немые йоднегативные, ацетобелые участки). Кольпоскопическая картина атипического эпителия характеризуется нарушением гликогенообразования и возникновением дискератозов. На фоне зоны трансформации с открытыми и закрытыми железами, эпителиального пласта неравномерной толщины имеются различные сочетания лейкоплакии, ее основы, немых йоднегативных участков. На фоне атипической зоны трансформации могут наблюдаться дисплазия, преинвазивная карцинома и инвазивный рак. Для диагностирования предраковых состояний шейки матки может быть использована и кольпомикроскопия.

Какова цитологическая картина шеечных мазков при дисплазии шейки матки?

Цитологическое исследование шеечных мазков характеризуется наличием клеток с дискариозом. В зависимости от выраженности увеличения ядерно-цитоплазматического соотношения и других структурных изменений (форма ядер, содержание и распределение хроматина, вклю-

Рис. 6.19. А - слабая дисплазия, Б - умеренная дисплазия, В - тяжелая дисплазия

чения в цитоплазме) различают 3 степени дискариоза - легкую, умеренную и тяжелую, при этом считается, что клеточные элементы с легким и умеренным дискариозом свойственны соответственно легкой и умеренной дисплазии, с тяжелым дискариозом - тяжелой дисплазии, а также преинвазивной карциноме (рис. 6.19 А, Б, В). При исследовании мазков с поверхности влагалищной части шейки матки при легкой дисплазии отмечаются преимущественно пролиферация клеток базального и парабазального слоев, единичные клеточные элементы с признаками дискариоза.

Какова морфологическая картина дисплазии шейки матки?

Для дисплазии характерно изменение размеров и формы клеток и ядер: их гиперхроматизм, усиление митотической активности, включая увеличение числа и расширение спектра патологических митозов, нарушение ядерно-цитоплазматического соотношения, акантоз, инфильтрация лимфоцитами и гистиоцитами в сочетании с патологическим ангиогенезом в подэпителиальной строме. Процессы дезорганизации ткани стромы возникают уже на ранних стадиях неопластического процесса и прогрессируют по мере усиления тяжести патологии, происходят снижение содержания гликопротеидов в структурах базальной мембраны, деполяризация гликозаминогликанов, усиление функциональной активности фибробластов, уменьшение миграции тучных клеток, а также угнетение синтеза гепарина.

При CIN I степени тяжести (легкая дисплазия) изменения наблюдаются в нижней трети эпителия, при CIN II (умеренная диспла- зия) - в нижних двух третях эпителия, при CIN III (тяжелая дисплазия и преинвазивная карцинома) - почти во всем или во всем эпителии.

В чем заключается лечение CIN?

Лечение должно быть радикальным и, по возможности, бережным - радиоволновая, электроэксцизия шейки матки или ее ножевая ампутация.

Гистерэктомию выполняют только при наличии сопутствующих заболеваний, например при миоме матки.

Какова тактика врача после проведенного лечения?

После лечения требуется контроль, который заключается в повторном цитокольпоскопическом обследовании больной через 1,5-2 мес. после операции. Диспансерное наблюдение осуществляют в течение 3 лет после проведенного лечения. С диспансерного учета больную можно снять только при условии полной эпителизации шейки матки неизмененным плоским эпителием.

Каковы исходы CIN?

Дисплазия эпителия шейки матки является пограничным состоянием, способным к регрессии, стабилизации и прогрессии - переходу в преинвазивный или инвазивный рак.

В чем состоит профилактика рака шейки матки?

Для успешной профилактики рака шейки матки необходимы массовые и регулярные осмотры женщин старше 20 лет с их обязательным цитологическим обследованием (Pap-smear test) и радикальным лечением выявленных патологических процессов.

YAmedik.org