ПРОЦЕДУРА КАТЕТЕРИЗАЦИИ СЕРДЦА

ПРОЦЕДУРА КАТЕТЕРИЗАЦИИ СЕРДЦА

Доступ. Периферические вены: бедренные (в сочетании с артериальной катетеризацией), ягулярные (часто для плавающих катетеров), подключичные (применяются редко из-за осложнений), кубитальные. Периферические артерии: бедренные, брахиальные и радиальные.

Метод. Пункция иглой (исключительно редко секция), последовательное введение: гибкого проводника, расширителя, короткой трубки с широким просветом и через нее собственно катетера.

Анестезия. Местная - лидокаин.

Условия. Катетеризация проводится под рентгеновским контролем с электронно-оптическим преобразователем и телевизионным монитором рентгеноконтрастными катетерами или плавающими катетерами без рентгеновского контроля.

Катетеризация правых отделов сердца

Цель. Измерение давления в ПП, ПЖ, ЛА и заклиненном легочном капилляре. Определение насыщения гемоглобина крови кислородом. Расчет сердечного выброса, кровотока в шунтах, степени стенозов, объема регургитации и сосудистого сопротивления. Введение рентгеноконтрастного вещества при ангиокардиографии.

Катетеризация левых отделов сердца

Цель. Измерение давления в аорте и левом желудочке. Введение рентгеноконтрастного вещества при левой вентрикулографии, аортографии и коронарной ангиографии.

Величина и форма кривой внутрисосудистого давления характеризуют состояние гемодинамики, сократительную способность миокарда, кровенаполнение камер сердца и растяжимость миокарда.

Давление в предсердиях

Кривая давления в предсердиях имеет несколько волн (а, с, v), которые отражают движение потоков крови в зависимости от сокращения предсердий, желудочков и движения трикуспидального или митрального клапанов. Форма кривой давления в полостях правого и левого предсердий различаются незначительно.

Заклиненное давление в легочном капилляре (ЗДЛК)

Форма кривой ЗДЛК определяется проведением колебаний давления из левого предсердия через легочные капилляры. Средняя величина ЗДЛК отражает кровенаполнение левых предсердия и желудочка. ЗДЛК в нормальных условиях соответствует диастолическому давлению в легочной артерии.

Конечное диастолическое давление в желудочках сердца (КДД)

Конечное диастолическое давление в желудочках определяется как точка на кривой давления перед фазой изоволюметрического сокращения желудочков и соответствует систоле предсердий. Показатели давления приведены в табл. 8.1.

Таблица 8.1

Нормальные показатели давления

Ниже приведены некоторые диагностически важные изменения показателей внутрисердечного давления (табл. 8.2)

Таблица 8.2

Диагностически важные показатели внутрисердечного давления

ЗДЛК в большинстве случаев отражает КДД ЛЖ и не соответствует КДД ЛЖ при митральном стенозе, обструкции легочных вен и повышении давления в плевральной полости.

Измерение сердечного выброса

Среди методов определения сердечного выброса, используемых при катетеризации сердца, три из них еще имеют практическое значение.

Метод Фика основан на определении разницы в насыщении крови кислородом в венозной и артериальной крови и объемом потребленного кислорода легкими. Этот метод весьма точен, использовался в основополагающих работах по сердечной гемодинамике.

Метод термодилюции - наиболее распространенный и доступный благодаря использованию плавающих катетеров, вводимых без рентгеновского контроля. Основан на изменении температуры крови при введении холодового раствора, которое зависит от объемной скорости кровотока. Многопросветный плавающий катетер с резиновым баллоном на конце вводится через периферическую вену (обычно - яремную) в полые вены. Баллон раздувается и током крови заносится в ПП, желудочек и легочную артерию. На катетере имеется температурный датчик и на некотором расстоянии до него - дополнительное отверстие, через которое в ПЖ или ЛА вводится охлажденный раствор (обычно 5% глюкозы). Кривая изменения температуры крови анализируется прибором и высчитывается минутный объем крови.

Метод разведения индикатора (аналогичен методу термодилюции) основан на определении изменений концентрации красителя, вводимого в венозное русло. Разведение зависит от объемной скорости кровотока.

Термодилюция - наиболее распространенный метод определения минутного объема крови.

Определение градиентов давления, выраженности стенозов, регургитации и шунтов

Площадь суженного аортального или митрального отверстия высчитывается как отношение сердечного выброса к градиенту давления выше и ниже клапана. В формуле применяются поправочные коэффициенты.

Измерение давления в различных частях ЛЖ необходимо при выявлении субаортального мышечного стеноза.

Клапанная регургитация оценивается визуально по результатам введения контрастного вещества в полость желудочков, аорту или ЛА. Выделяется 4 степени регургитации в зависимости от интенсивности ретроградного заполнения и скорости освобождения полости от контрастного вещества.

Ненормальное соединение между камерами сердца или крупными сосудами может приводить к сбросу крови из одних отделов сердца в другие. Сброс крови из системной циркуляции в легочную циркуляцию определяется как лево-правый шунт, из правых отделов сердца в системную циркуляцию - право-левый шунт и в обеих направлениях - двусторонний шунт.

В оценке шунтов при катетеризации сердца используется оксиметрический метод, а для определения малых шунтов - метод разведения красителя. Оксиметрический метод основан на определении насыщения кислородом крови в различных отделах сердца при катетеризации. Различие, превышающее 8% в насыщении крови кислородом между нижней полой веной и легочной артерией, может указывать на наличие лево-правого шунта. Для более точного определения локализации шунта применяется пошаговый метод забора крови из правых отделов сердца.

Количественное определение сбросов крови производится на основе принципа Фика. Отношение потребления кислорода легкими к разнице в насыщении кислородом крови в легочных венах, легочной артерии, системной (периферической) артерии и полых венах отражает легочный и системный кровотоки. Разница между этими показателями определяет объем лево-правого сброса. Клиническое значение имеет отношение легочного к системному кровотоку. При значениях от 1 до 1,5 - малый лево-правый шунт. При значении более 2 - большой шунт, при котором необходима корригирующая операция.

Право-левый шунт выявляется при заборах крови из правых и левых отделов сердца и аорты.

Нагрузочные тесты и фармакологические пробы при катетеризации сердца

Показатели давления и кровотока в условиях покоя могут быть нормальными при пороках сердца, заболеваниях миокарда и КБС. Имеется несколько дополнительных тестов, позволяющих выявить скрытые нарушения гемодинамики.

Физическая (динамическая) нагрузка может проводиться в горизонтальном или вертикальном положении больного с использованием плавающих катетеров. При нагрузке мониторируются МО крови и внутрисосудистое давление. При динамической нагрузке увеличиваются основные показатели сердечной деятельности: ЧСС, минутный объем крови, сила сердечных сокращений и АД. Если при нагрузке нет соответствия между приростом конечного диастолического давления в ЛЖ (заклиненного давления в легочном капилляре) и увеличением МО крови, то это указывает на снижение сократительной способности миокарда. Кроме того, применяются: изометрическая нагрузка - длительное сжатие кистью руки манометра, приводящее к повышению АД, электрическая стимуляция с кратковременным увеличением ЧСС, фармакологические пробы, вызывающие инотропные и хронотропные эффекты (добутамин, изопротеренол).

Проба с усиленным выдохом при закрытой голосовой щели (проба Вальсальвы) приводит к снижению притока крови к ЛЖ, уменьшению его полости и увеличению внутрижелудочкового градиента у больных с субаортальным мышечным стенозом. Подобный эффект достигается и при применении нитроглицерина.

Холодовая проба с погружением руки в ледяную воду выполняется для провоцирования спазма коронарных артерий и одновременно выполняется коронарография. С этой же целью применяется внутривенное введение эргоновина.

Другие цели катетеризации

•  Внутрисердечная электрокардиография и электростимуляция сердца.

•  Эндомиокардиальная биопсия.

•  Внутриаортальная баллонная контрпульсация и вспомогательные насосы.

Лечебные процедуры: коронарная ангиопластика, интракоронарный тромболизис, вальвулопластика, ангиопластика легочной и системных артерий.

Наиболее значимая цель катетеризации при ишемичской болезни сердца - коронарная артериография (коронарография).

YAmedik.org