ЗНАЧЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ И РУКОВОДСТВ ДЛЯ КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ

ЗНАЧЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ И РУКОВОДСТВ ДЛЯ КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ

Иные врачи двадцать лет кряду делают одни и те же ошибки и называют это клиническим опытом.

Н. Фэбрикант

Автор этого высказывания очень хорошо подметил суть медицины, основанной на мнении экспертов и личном опыте. К сожалению, и сегодня наши врачи при принятии решений о выборе лечения часто основываются на личном опыте. Так, в исследовании АРГУС, проведенном в России в 2002 г. (В.С. Моисеев и Ж.Д. Кобалава) на вопрос об обосновании первого выбора гипотензивного препарата 69% врачей ответили, что они ориентировались прежде всего на личный опыт.

В то же время основой доказательной медицины являются клинические исследования, которые служат материалом для систематизированного обзора, метаанализа и разработки на их основе клинических руководств (рекомендаций).

Значение клинических исследований заключается в поиске эффективных и безопасных методов диагностики, лечения и профилактики и на этой основе создании рекомендаций для широкого клинического применения.

Отмечают следующие ценности и ограничения клинических рандомизированных исследований.

Ценности

Рандомизация - самая надежная процедура, позволяющая избежать ошибок:

•  большое число пациентов гарантирует выявление различий в первичных конечных точках;

•  большинство случаев, используемых как конечные точки, являются определенными клиническими событиями (смерть, инфаркт миокарда, инсульт).

Ограничения

•  Отбор пациентов с четко определенными показаниями и противопоказаниями (чаще всего это больные с высоким риском).

Поэтому экстраполяция на пациентов с другим уровнем риска является сомнительной.

•  Большинству исследований не хватает силы доказательств для получения различий между вторичными конечными точками. Поэтому нередко при лечении удается получить достоверное снижение смертности от ССЗ (первичная конечная точка) при отсутствии такой достоверности в отношении общей смертности (вторичная конечная точка).

•  Лечебные программы в исследованиях часто отличаются от таковых в реальной клинической практике.

•  Приверженность (комплайнс) к лечению вследствие более высокой мотивации больных в исследованиях выше, чем в клинической практике.

•  Контролируемые рандомизированные исследования продолжаются 4-5 лет, в то время как ожидаемая продолжительность жизни больного, например гипертонией среднего возраста, составляет 20-30 лет. Поэтому побочные эффекты, которые не проявились в период клинического исследования, могут появиться позднее, аналогичная ситуация может наблюдаться и в отношении благоприятных эффектов лечения.

Использование принципов доказательной медицины предполагает сочетание индивидуального клинического опыта и оптимальных доказательств, полученных путем систематизированного анализа клинических исследований.

Не все клинические исследования обладают одинаковой доказательностью. В России пока довольно часто проводятся клинические исследования, имеющие низкий доказательный уровень. Основная причина - это практическое отсутствие финансирования независимых клинических исследований, поэтому большинство клинических исследований выполняется при финансовой поддержке фармацевтических компаний, которые не всегда заинтересованы в проведении дорогих высоко доказательных исследованиях.

Доказательность клинических исследований в порядке убывания достоверности:

- рандомизированное двойное слепое контролируемое (используется плацебо или сравнение с другим стандартным препаратом);

- нерандомизированное контролируемое;

- нерандомизированное с историческим контролем;

- типа «случай-контроль»;

- перекрестное;

- наблюдательное без группы сравнения;

- описание отдельных случаев. Эффективность какого-либо терапевтического или профилактического вмешательства часто изучается в многочисленных клинических исследованиях, результаты которых могут быть неоднородными. Обычно результаты этих исследований обобщаются в описательных обзорах, что позволяет быстро получить представление об интересующем вопросе. Однако на содержание таких обзоров могут оказывать влияние мнение автора, а также неполный подбор анализируемых исследований, что может привести к неправильному представлению о лекарственном препарате или методе лечения. Избежать этих недостатков позволяют систематизированные обзоры.

Систематизированный обзор

Это практически научное исследование, материалом для которого являются результаты клинических исследований. Его целью является взвешенное и беспристрастное изучение результатов ранее выполненных исследований. Основным требованием является анализ всех качественных оригинальных исследований, посвященных определенной проблеме. Количественная оценка суммарного эффекта, установленного на основании результатов всех изученных исследований, проводится с помощью метаанализа.

Этапы систематизированного обзора

1. Планирование исследования, в процессе которого определяются цель предполагаемого метаанализа; критерии отбора исследований; метод статистического анализа; методология поиска информации; показатель эффективности лечения.

2. Поиск информации, задача которого состоит во включении всех адекватных исследований, посвященных изучаемой проблеме, для чего используются различные базы данных (Medline, Cochrane Controlled Trials Register и др.), а также статьи и списки литературы в различных публикациях.

3. Отбор исследований проводится на основе заранее определенных основополагающих критериев, изменения которых в последующем не допускаются.

Четкое определение метаанализа дано в статье H. Davies, I. Crombie (1999):

•  метаанализ - это статистический метод, позволяющий объединить результаты независимых исследований, которые, по мнению исследователя, могут быть объединены;

•  метаанализ чаще всего используют для оценки клинической эффективности терапевтических вмешательств, для чего объединяют результаты двух и более рандомизированных, контролируемых исследований;

•  метаанализ позволяет дать точную оценку эффекта лечения, которая зависит от качества включенных исследований;

•  информативность метаанализа зависит от качества систематизированного обзора, на основании которого он приводится; хороший метаанализ предполагает изучение всех исследований, посвященных соответствующей проблеме, оценку неоднородности и определение информативности основных результатов путем анализа чувствительности;

•  результаты метаанализа обычно представляются в виде графика и отношения шансов (odds ratio) - суммарного показателя выраженности эффекта.

Достоинства метаанализа

1. Более четкая картина благодаря систематизированному обобщению исследований.

2. Устранение ошибок, возникающих при описательных обзорах.

3. Точность в результате большого числа обследованных больных.

4. Прозрачность, благодаря открытости методологии получения ответа на поставленный вопрос.

Ошибки при метаанализе

1. Связанные с выявлением и отбором исследований:

- неполное выявление исследований по интересующей проблеме;

- низкое качество и адекватность исследований;

- преобладание публикаций преимущественно с положительными результатами.

2. Связанные с неоднородностью объединяемых исследований. Избежать этого невозможно, поэтому важно определить, насколько имеющаяся неоднородность может отразиться на выводах.

3. Утрата важной информации. Так как обычно изучаются бинарные показатели (например, жив/умер, эффект/отсутствие эффекта), то некоторые данные отбрасываются.

4. Неадекватный анализ подгруппы. Данные, полученные при субанализе, могут быть использованы при планировании новых исследований, но не для объяснения результатов метаанализа, так как рандомизация, использованная в исследовании, не распространяется на подгруппы.

5. Неадекватный анализ чувствительности, который определяет путем оценки насколько изменение подходов к объединению данных может отразиться на главных результатах.

6. Противоречия с новыми данными. Сравнение результатов метаанализа с результатами хорошо организованных, рандомизированных, контролируемых исследований («мегаисследований»). Например, исследование эффективности использования сульфата магния при ОИМ (ISIS-4) дало отрицательный результат, в то время как проведенный до этого метаанализ дал положительную оценку препарату.

Как нужно относиться к результатам метаанализа

•  Качественный, основывающийся на систематизированном обзоре, дает достаточно надежную оценку эффективности вмешательства или ставит вопросы для дальнейших исследований.

•  Не гарантирован от ошибок и зависит от качества изучавшихся клинических исследований.

•  Позволяет получить ответ лишь на один четко сформулированный вопрос.

•  Отрицательный результат не означает, что данное вмешательство вообще бесполезно. Оно может оказаться эффективным при лечении других групп больных.

Результаты клинических исследований и заключение метаанализа, сделанного на их основе, обычно используются при написании клинических руководств (рекомендаций).

Клиническое руководство - это систематически разрабатываемые положения, помогающие практическому врачу и пациенту принять правильное решение относительно его здоровья в специфических клинических условиях.

Критерии включения клинических исследований в руководства:

1. Надежность доказательств, которая подразумевает надежность гипотезы исследования, дизайна, статистических методов и бдительность в отношении возможных источников ошибок, причиной которых могут быть отбор пациентов, неправильная рандомизация, эквивалентная (кроме испытуемой) терапия в группах, выход паци-

ентов из исследований или переход в группах, определение конечных точек и их анализ после окончания исследования.

2. Несомненный терапевтический эффект, а не только статистическая значимость, например при одинаковом относительном риске абсолютный риск может значительно отличаться и не иметь заметного клинического значения.

YAmedik.org