СИНДРОМ ОБСТРУКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ НАГНОИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ

СИНДРОМ ОБСТРУКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ НАГНОИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ

Цель обучения

После проведения занятия по данной теме студент должен знать:

- особенности течения синдрома дыхательной недостаточности у пациентов с неопухолевыми заболеваниями трахеи, бронхов и легких;

- классификацию неопухолевых заболеваний трахеи, бронхов и легких;

- следующие синдромы: асфиксии, одышки и остановки дыхания; болей в груди; верхней полой вены; нарушения сердечного ритма; Пьера Мари-Бамбергера; Картагенера; паранеопластические; серотониновый; центральной опухоли легкого; периферической опухоли легкого; Пенкоуста; прорыва полостного образования в бронхиальное дерево; «барабанных палочек» и «часовых стекол»; сдавления трахеи; осиплости; РДСВ; жировой эмболии; легочного кровотечения; пневмоторакса, гемоторакса, пиопневмоторакса; полного или неполного обратного расположения органов грудной и брюшной полости;

- показания и противопоказания к плановому и экстренному хирургическому вмешательству;

- принципы ведения больного в предоперационном и послеоперационном периодах;

- варианты хирургических вмешательств, основные этапы операций (трахеостомия, трахеопластика, циркулярная резекция трахеи, сублобарная резекция легкого, лобэктомия, пневмонэктомия, аллопротезирование верхней полой вены), доступы к различным органам грудной клетки и средостения.

После проведения занятия по данной теме студент должен уметь:

- формулировать предварительный диагноз, план лабораторных и инструментальных методов исследования, оценивать результаты анализов на основании многообразия клинических проявлений данных заболеваний;

- определять показания и противопоказания к хирургическому вмешательству при неопухолевых заболеваниях трахеи, бронхов и легких;

- разрабатывать план операции и возможные ее варианты;

- назначать предоперационную подготовку пациенту в зависимости от тяжести и распространенности заболевания, а также от объема планируемого оперативного вмешательства;

- формулировать и обосновывать клинический диагноз в соответствии с МКБ-10;

- оценивать эффективность проведенного хирургического лечения и при необходимости осуществлять его коррекцию;

- разрабатывать комплекс мер первичной и вторичной профилактики заболеваний и их осложнений;

- оценивать трудоспособность больного, прогноз его жизни и трудоспособности;

- формулировать выписной диагноз пациента с учетом данных гистологических исследований.

После проведения занятия по данной теме студент должен владеть:

- методами ведения медицинской учетно-отчетной документации в лечебно-профилактических учреждениях системы здравоохранения;

- оценками состояния здоровья населения различных возрастно-половых и социальных групп;

- методами общего клинического обследования пациентов с синдромом дыхательной недостаточности при неопухолевых заболеваниях легких и плевры;

- интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики у пациентов с синдромом дыхательной недостаточности при неопухолевых заболеваниях легких и плевры;

- алгоритмом постановки предварительного диагноза пациентам с синдромом дыхательной недостаточности при неопухолевых заболеваниях легких и плевры;

- алгоритмом постановки развернутого клинического диагноза пациентам с синдромом дыхательной недостаточности при неопухолевых заболеваниях легких и плевры;

- алгоритмом выполнения основных врачебных диагностических и лечебных мероприятий по оказанию первой врачебной помощи населению при неотложных и угрожающих жизни состояниях.

Взаимосвязь целей обучения данной и других дисциплин, а также по данной и ранее изученным темам частного модуля представлена на схемах 3, 4.

Информационная часть

Синдром обструкции дыхательных путей - это клинический синдром, характеризующийся нарушением бронхиальной проходимости в результате частичной обтурации или сужения (спазм бронхиальной мускулатуры, отек слизистой оболочки бронха, гиперпродукция вязкой слизи, фиброзно-склеротические изменения) дыхательных путей на различном уровне, проявляющийся приступообразным кашлем, экспираторной одышкой, приступами удушья, нарушениями газообмена и снижением показателей функции внешнего дыхания с вторичными изменениями бронхов и легких.

Признаки обструкции дыхательных путей при хронических нагноительных заболеваниях легких и плевры: кашель, одышка, приступы удушья, сухие хрипы, цианоз, снижение толерантности к физической нагрузке, нарушения сна, снижение работоспособности, быстрая утомляемость, бочкообразная грудная клетка, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, слабость дыхательной мускулатуры, ортопноэ, гипоксия, гиперкапния, легочная гипертензия, отек слизистой оболочки бронхов, бронхоспазм, снижение ОФВ1 (объем форсированного выдоха за 1 с).

Классификация неопухолевых заболеваний легких учитывает причину поражения, клинико-морфологическую характеристику и наличие осложнений.

I. Этиология: постпневмонические, посттравматические, аспирационные, обтурационные, гематогенные.

II. Клинико-морфологическая характеристика:

- острый абсцесс: единичный, множественный;

- гангрена легкого: ограниченная, распространенная.

Схема 3. Взаимосвязь целей обучения данной и других дисциплин

Схема 4. Взаимосвязь целей обучения по данной теме и ранее изученным темам

III. Осложнения: эмпиема плевры (острая и хроническая); легочное кровотечение; аспирационное воспаление противоположного легкого; тяжелый сепсис, септический шок.

В нашей клинике принята следующая классификация неспецифических заболеваний легких.

I. Острые воспалительные заболевания.

1. Трахеобронхит.

2. Первично-абсцедирующая пневмония.

3. Абсцедирующая пневмония.

4. Абсцесс легкого.

5. Гангрена легкого.

6. Острая эмпиема плевры.

II. Хронические воспалительные заболевания. 1. Хронический бронхит.

2. Хроническая пневмония:

- интерстициальная без бронхоэктазов;

- с бронхоэктазами;

- абсцедирующая.

3. Хронический абсцесс.

4. Патология оперированного легкого.

5. Хроническая эмпиема плевры.

Выделяют острую и хроническую обструкцию дыхательных путей. К ее развитию приводят: отек слизистой оболочки бронхов, нарушение тонуса (дистония) мышечной оболочки бронхов, изменение количества и качества слизи (гиперкриния, дискриния), воспалительная инфильтрация стенки бронха, нарушения функции реснитчатого эпителия, гипертрофия мышечной ткани, гиперплазия и метаплазия клеток слизистой оболочки, сдавление, обтурация и деформация бронхов, дефекты местного и системного иммунитета, рефлекторный бронхоспазм, центральный бронхоспазм.

Эмфизема легких - клинический синдром, обусловленный повышением воздушности, уменьшением подвижности и газообменных функций легочной ткани вследствие снижения ее эластичности, перерастяжения и нарушения архитектоники с истончением, частичным разрушением межальвеолярных перегородок, образованием воздушных мешков (эмфизематозных булл), снижением плотности и редукцией альвеолярных капиллярных сетей.

По распространенности эмфизему легких делят на диффузную, с поражением всего легкого, и очаговую, при которой отмечается сочетание нормальных участков легочной ткани и повышенной воздушности. По локализации выделяют центрилобулярную (центроацинарную, ацинарную и проксимальную) с поражением проксимальной части терминальных бронхиол, панацинарную с повышением воздушности всего легкого, центриацинарную с нарушением воздушности легкого в центральной части ацинуса и периацинарную с прилежанием эмфизематозных очагов к уплотненной соединительнотканной перегородке или к плевре.

Признаками эмфиземы легкого являются: нарушение частоты дыхания, тахи-, бради- и диспноэ, коробочный оттенок перкуторного звука, ослабление голосового дрожания, ослабленное везикулярное дыхание, уменьшение области относительной сердечной тупости, усталость дыхательной мускулатуры, снижение экскурсии легких, расширение межреберных промежутков, повышение прозрачности легочных полей на обзорной рентгенограмме грудной клетки, сни-

жение ЖЕЛ (жизненная емкость легких), увеличение остаточного объема легких, индекс Тиффно >100%, снижение объема форсированного выдоха.

При осмотре отмечают бочкообразную грудную клетку, низкое стояние купола диафрагмы и уменьшение его подвижности, выбухание надключичных ямок, гиперкапнию, гипоксемию, дыхательный ацидоз, повышение гематокрита, вторичную полицитемию, легочную гипертензию, артериальную гипертензию, правожелудочковую сердечную недостаточность, тахикардию, цианоз.

Легочная гипертензия - клинический синдром, характеризующийся повышением среднего давления в легочной артерии (ЛА) более 25 мм рт.ст. или систолического - более 30 мм рт.ст. с развитием легочно-сердечной недостаточности.

Среди клинических признаков легочной гипертензии отмечают: инспираторную одышку, боль в груди, кашель, кровохарканье, отеки, тахикардию, увеличение печени, гипертрофию правого желудочка, повышение среднего давления в ЛА более 25 мм рт.ст. или систолического - более 30 мм рт.ст. с акцентом II тона и систолическим шумом над ее проекцией, диастолический шум Грэхема- Стилла (относительной недостаточности клапана ЛА), гиперкапнию и гипоксемию, бледность и похолодание кожных покровов, слабый пульс, склонность к артериальной гипотензии (головокружение, синкопальные состояния), повышенную утомляемость, слабость, сонливость, изменения пальцев в виде «барабанных палочек» и ногтей в виде «часовых стекол», повышение эндобронхиального давления, обструкцию легочных вен.

Выделяют транзиторную легочную гипертензию с повышением давления в ЛА при нагрузке, стабильную - со стойким повышением давления в ЛА, выявляемым с помощью эхокардиографии, и терминальную, когда стойкое повышение давления в ЛА сопровождается клинической картиной.

По уровню повышения давления выделяют четыре степени легочной гипертензии (ЛГ):

I степень - 25-50 мм рт.ст.;

II степень - 50-75 мм рт.ст.;

III степень - 75-110 мм рт.ст.;

IV степень - более 110 мм рт.ст.

Легочное сердце - клинический синдром, характеризующийся структурной и функциональной перестройкой правых отделов сердца в результате хронической ЛГ с исходом в эксцентрическую гипер-

трофию и/или дилатацию и развитием ХСН (хроническая сердечная недостаточность).

Основными клиническими признаками легочного сердца являются: одышка, тахикардия, кардиалгия, систолический шум в проекции трехстворчатого клапана, раздвоение и акцент второго тона над ЛА, выбухание и расширение ствола ЛА (более 15 мм) и ее крупных ветвей, увеличение правых отделов сердца, нарушения ритма и проводимости. В поздние стадии присоединяются: цианоз, увеличение печени, отеки, асцит, увеличение центрального венозного давления (ЦВД), набухание шейных вен, положительный венный пульс, пульсация печени, пульсация во втором межреберье слева.

Выделяют три стадии хронического легочного сердца:

1) доклиническую - транзиторную ЛГ с признаками перегрузки правого желудочка (ПЖ), выявляемыми только при инструментальном обследовании пациента;

2) компенсации - стойкую ЛГ с признаками гипертрофии ПЖ при отсутствии симптомов правожелудочковой сердечной недостаточности (СН);

3) декомпенсации - стойкую ЛГ и гипертрофию и/или дилатацию ПЖ на фоне развернутой клинической картины правожелудочковой СН.

Дыхательная недостаточность - клинический синдром, обусловленный недостаточным обеспечением дыхательной системой необходимого газового состава крови с необходимостью повышения ее работы со вторичными изменениями органов и систем.

Различают острую и хроническую дыхательную недостаточность.

Клиническими признаками дыхательной недостаточности являются: нарушение частоты, ритма и глубины дыхания, усталость дыхательной мускулатуры, гиповентиляция, гипоксия, тахикардия, легочная и артериальная гипертензия, правожелудочковая СН, цианоз, дыхательный ацидоз, вторичная полицитемия, психомоторное возбуждение и др.

Различают три функциональных класса хронической дыхательной недостаточности (ДН):

I функциональный класс - одышка возникает во время обычной физической нагрузки;

II функциональный класс - одышка появляется при незначительной физической нагрузке;

III функциональный класс - одышка беспокоит в состоянии покоя.

Бронхоэктазии - необратимые морфологические изменения (расширение, деформация) и функциональная неполноценность бронхов, приводящие к развитию хронического нагноительного заболевания легких. Весь комплекс легочных и внелегочных изменений при наличии бронхоэктазов называют бронхоэктатической болезнью. Бронхоэктазы бывают врожденными и приобретенными. Бронхоэктазии часто осложняются легочным кровотечением, абсцедированием, развитием на фоне пневмофиброза и эмфиземы легких выраженной легочно-сердечной недостаточности и легочного сердца, амилоидоза внутренних органов.

Синдром Картагенера - наследственно-семейная аномалия развития, включающая сочетание бронхоэктазий, полного или неполного обратного расположения органов грудной и брюшной полости (situs visceral inversus) и полисинусита. Кистозные образования легкого - разнообразного происхождения; они могут быть врожденными, приобретенными, паразитарными, но их объединяет одна анатомическая особенность - наличие в легком полости, наполненной жидкостью или воздухом.

Классификация кист легкого

I. По происхождению: врожденные и приобретенные; истинные и ложные; поликистоз легкого:

1) истинные (врожденные, бронхогенные кисты, поликистоз легкого);

2) ложные (приобретенные) кисты:

а) гигантские буллы;

б) сухие постнекротические кистозные образования;

3) паразитарные кисты.

II. По клиническому течению: неосложненные; осложненные (нагноение, разрыв, прогрессирующий рост, сдавление, смещение органов грудной клетки, напряженные).

III. По связи с внешней средой: закрытые, открытые.

IV. По содержимому кисты: жидкостные, воздушные, гнойные.

Ситуационная задача № 1

Больная, 15 лет, поступила с жалобами на колющую боль в левой половине груди, кашель, одышку. При осмотре выявляются тимпанит над левой половиной грудной клетки, ослабленное дыхание. Неоднократные плевральные пункции в шестом-седьмом межреберьях и дренирование левой плевральной полости с активной аспирацией не обеспечивают полного расправления левого легкого (рис. 6-9).

1. Какие методы исследования необходимо выполнить пациентке для установления диагноза?

2. Какое лечение необходимо пациентке?

Рис. 6

Рис. 7

Рис. 8 (см. также цв. вклейку)

Рис. 9 (см. также цв. вклейку)

Ситуационная задача № 2

Больная, 18 лет, в течение последних 10 лет периодически отмечает высокую температуру, кашель с гнойной мокротой. Неоднократно лечилась в пульмонологических стационарах. Поступила в клинику для обследования и решения вопроса об оперативном лечении (рис. 10-12).

1. Какие методы диагностики необходимо выполнить пациентке для установления диагноза?

2. Ваш диагноз?

3. Какое лечение необходимо провести пациентке?

Рис. 10

Рис. 11

Рис. 12 (см. также цв. вклейку)

Ситуационная задача № 3

Больная, 33 лет, с детства страдает рецидивирующими воспалительными заболеваниями легких. В последние годы присоединилось кровохарканье, 2 мес назад отметила эпизод легочного кровотечения, объем кровопотери 750-100 0 мл (рис. 13-16).

1. Какие исследования необходимо выполнить пациентке для установления диагноза?

2. Ваш диагноз?

3. Какое лечение необходимо пациентке?

Рис. 13

Рис. 14

Рис. 15

Рис. 16

Ситуационная задача № 4

Больная, 25 лет, жительница Москвы, в течение многих лет проживавшая на Кавказе, обратилась с жалобами на кашель с гнойной мокротой. В мокроте отмечала наличие «пленок» беловатого цвета, несколько раз было кровохарканье (рис. 17-19).

Какое обследование необходимо выполнить пациентке для установления клинического диагноза?

Рис. 17

Рис. 18

Рис. 19

Тестовые задания

1. Характерные признаки эмфиземы легких во время вдоха включают:

1) заполнение внутренних яремных вен;

2) смещение трахеи в каудальном направлении;

3) втяжение межреберных мышц;

4) сокращение лестничных мышц;

5) распространенные хрипы.

2. Причины бронхоэктазов:

1) дефицит или аномалии α1-антитрипсина;

2) инородные тела в дыхательных путях;

3) идиопатический легочный фиброз;

4) бронхиальная астма;

5) саркоидоз.

3. При лечении бронхоэктазов:

1) постуральный дренаж лучше проводить дважды в день в течение 10 мин;

2) неэффективность медикаментозной терапии является показанием к операции;

3) антибактериальная терапия показана при наличии гнойной мокроты;

4) выполнение СКТ с контрастированием показано до операции;

5) ДЭЛ является противопоказанием к операции.

4. Типичные признаки эмпиемы плевры:

1) двусторонний выпот на рентгенограмме органов грудной клетки;

2) уровень жидкости на рентгенограмме органов грудной клетки свидетельствует о наличии бронхоплевральной фистулы;

3) стойкая гипертермия, несмотря на антибактериальную терапию;

4) недавно выполненная гастрэктомия;

5) бактериемия, несмотря на проводимую антибактериальную терапию.

5. Клинические признаки бронхоэктазов:

1) хронический кашель со скудной мокротой;

2) рецидивирующий плеврит;

3) кровохарканье;

4) эмпиема плевры;

5) крепитирующие хрипы.

6. Развитие плеврального выпота с содержанием белка 50 г/л может быть связано:

1) с застойной сердечной недостаточностью;

2) инфарктом легкого;

3) поддиафрагмальным абсцессом;

4) пневмонией;

5) нефротическим синдромом.

7. Типичные признаки спонтанного пневмоторакса:

1) одышка и боль в грудной клетке;

2) бронхиальное дыхание выслушивается при гемотораксе;

3) отсутствие периферического легочного рисунка на рентгенограмме грудной клетки;

4) наличие бронхоплевральной фистулы;

5) плевродез необходимо выполнять при рецидиве пневмоторакса.

8. Клинико-рентгенологически установлен диагноз острой эмпиемы плевры, гнойно-резорбтивной лихорадки. Какие из перечисленных методов лечения следует применять:

1) курс санационных бронхоскопий;

2) плевральные пункции с промыванием полости плевры и введением антибиотиков;

3) дренирование плевральной полости с активной аспирацией содержимого;

4) дезинтоксикационную терапию;

5) срочную операцию - плеврэктомию с декортикацией легкого.

9. Острый пиопневмоторакс характеризуется:

1) одышкой в покое;

2) наличием горизонтального уровня жидкости в плевральной полости;

3) тахикардией;

4) болевым синдромом;

5) отхождением мокроты полным ртом.

10. Причиной спонтанного пневмоторакса чаще всего может быть:

1) парапневмонический абсцесс легкого;

2) буллезные кисты легкого;

3) ателектаз легкого;

4) бронхоэктазы;

5) эмфиземы легкого.

Демонстрационный материал

1. Рентгенограммы.

2. Рентгеновские томограммы.

3. СКТ и МРТ.

4. Сцинтиграфия легких.

5. Бронхография и бронхоскопия.

6. Учебные видеофильмы.

7. Посещение диагностических кабинетов.

YAmedik.org