НОРМАЛЬНЫЙ БИОЦЕНОЗ ГЕНИТАЛИЙ

НОРМАЛЬНЫЙ БИОЦЕНОЗ ГЕНИТАЛИЙ

Какие основные механизмы обеспечивают эубиоз половых путей женщины?

Генитальный тракт женщины - это система, взаимодействующая с окружающей средой, следовательно, находящаяся под постоянной угрозой бактериальной или вирусной инвазии.

В процессе эволюции возникло множество защитных механизмов, направленных на поддержание баланса генитальной флоры: анатомо-физиологические, гормональные, симбиотические, иммунные. В норме их совокупность образует динамическую микроэкосистему, постоянно изменяющуюся, но выполняющую основную задачу - осуществление барьерной функции в отношении патогенной флоры.

Какие факторы относятся

к анатомо-физиологическим механизмам обеспечения эубиоза половых путей женщины?

К анатомо-физиологическим факторам относятся:

1) разобщение влагалища и внешней среды за счет физиологического гипертонуса мышц промежности, суживающего вульварное кольцо, соприкосновения малых и больших половых губ;

2) четкое разграничение нижнего и верхнего отделов полового тракта (разнородность эпителия, сгущение слизи), что в значительной степени ограничивает возможность интраканаликулярного распро- странения инфекции;

3) гормонозависимые циклические изменения эпителия. Многослойный плоский эпителий стенки влагалища является гормонально-зависимой тканью, поэтому система самоочищения влагалища функционирует благодаря циклическому влиянию эстрогенов в 1-ю фазу цикла и прогестерона - во 2-ю.

Какие факторы относятся

к гормональным механизмам обеспечения

эубиоза половых путей женщины?

Под действием эстрогенов происходят рост многослойного плоского эпителия, синтез в нем гликогена, продукция слизистого секрета в шейке матки (слизистая «пробка»). Под влиянием прогестерона отме- чаются десквамация и цитолиз многослойного плоского эпителия. В связи с менструацией наступает качественное и количественное изменение микрофлоры половых путей. За несколько дней до нее содержание факультативных бактерий снижается почти в 100 раз, одновременно резко возрастает количество анаэробных бактерий. Такое состояние продолжается во время менструального кровотечения и нед после него.

Какие факторы относятся

к иммунным механизмам обеспечения

эубиоза половых путей женщины?

Мощным препятствием для патогенных инфектов служат клеточный иммунитет и система локальной гуморальной иммунной защиты, основой которой является секреторный иммуноглобулин А (IgA), продуцируемый клетками слизистой оболочки шейки матки и влагалища. Повышенная активность в секретах слизистых оболочек комплемента и лизоцима, которые, как и секреторный IgA, способствуют бактериолизу, препятствует цитоадгезии микроорганизмов к слизистой. Уровень секреторной иммунологической резистентности гениталий, в частности IgA, регулируется интенсивностью антигенного раздражения слизистых ацидофильной лактофлорой.

Каковы симбиотические защитные механизмы?

Под симбиозом понимается взаимовыгодное сосуществование микроорганизмов и организма женщины. При этом бактерии создают в половых путях колонизационную защиту от патогенных микробов, получая при этом питательные вещества, помощь в борьбе с конкурентной флорой, а в некоторых случая и иммунологическую толерантность со стороны макроорганизма.

Сапрофитную микрофлору рассматривают как интегральную часть организма хозяина, вовлеченную в деградацию и синтез чуже- родных и собственных веществ, метаболизм азотистых и углеводных соединений.

Какие свойства позволяют бактериям вегетировать на слизистой оболочке влагалища?

Наличие определенной бактерии во влагалищном биотопе определяются двумя их основными свойствами - адгезивностью и резистентностью.

Адгезивность - способность микробной клетки прикрепляться к эпителию либо другим бактериальным клеткам за счет взаимо- действия со специфическими рецепторами. Адгезия обеспечивается специальными приспособлениями бактериальной клетки (фимбрии, пили) и лекинами - гликопротеидами, ковалентно присоединяющимися к рецепторам эпителия. Установлено, что рецепторная активность влагалищного эпителия в течение менструального цикла по

отношению к ряду микроорганизмов - величина непостоянная. На эпителиальных клетках влагалища в период овуляции наблюдается повышение рецепторности, а в позднюю лютеиновую фазу - значительное ее снижение. Количество рецепторов ограничено, и за них бактериям приходится конкурировать. Если рецепторы заняты бактериями, составляющими нормальную флору половых путей, то адгезия патогенных инфектов затрудняется.

Закрепившись на рецепторах, микроорганизмы продуцируют гликокаликс - полисахаридную пленку, обволакивающую и защища- ющую их. Прикрепленные и покрытые гликокаликсом микроорганизмы в десятки раз устойчивее по сравнению с нахождением их в свободном состоянии.

Что относится к факторам колонизационного иммунитета?

К факторам колонизационного иммунитета относятся:

•  конкуренция за адгезию к эпителия;

•  кислая среда. Гликоген метаболизируется лактобациллами, что приводит к образованию молочной кислоты. Молочная кислота поддерживает кислую реакцию влагалищного содержимого (норма рН 3,8-4,4), необходимую для подавления «конкурентной» микрофлоры;

•  перекись водорода, также образующаяся при метаболизме гликогена;

•  антагонистическая активность в отношении конкурентной флоры;

•  повышение иммунологической реактивности и общей неспецифической резистентности макроорганизма;

•  стимуляция репаративных процессов в слизистых оболочках.

Какими микроорганизмами может быть представлена нормальная микрофлора влагалища?

Нормальная вагинальная микрофлора представлена грамположительными, грамотрицательными аэробами, факультативно-анаэробными и облигатно-анаэробными микроорганизммами. Ведущее место занимают Н202-продуцирующие лактобактерии (палочки Дедерлейна), на долю которых приходится 95-98% всей микрофлоры влагалища. Палочка Дедерлейна - понятие собирательное. Оно представлено

четырьмя видами микроорганизмов: L. acidophilus, L. casei, L. fermentum, L. celiobiosus. L. acidophilus относятся к роду Lactobacillus семейства Lactobacilli, однако часто выявляются непатогенные коринебактерии и коагулазонегативные стафилококки. Среди облигатно-анаэробных бактерий превалируют Bacteroides и Prevotella.

У здоровой женщины одновременно может обнаружиться 5-12 микробов, составляющих нормальный биоценоз влагалища (рис. 1.32). В среднем это значение составляет 9, что в 2,2 раза меньше, чем при бактериальных вагинозах, и в 3,5 раза меньше, чем при кольпитах.

Рис. 1.32. Результаты исследования микрофлоры влагалища здоровых женщин репродуктивного возраста (%)

Какие методы исследования необходимо применять для оценки биоценоза гениталий?

Важное значение для нормализации биоценоза гениталий имеет его адекватная оценка. Иногда для этого требуется последовательное применение нескольких диагностических методов. В первую очередь должно проводиться микроскопическое исследование вагинальных мазков. Если у пациентки выявляются отклонения от нормального биоценоза (III и IV степень чистоты влагалища), то необходимо проведение количественного бактериологического исследования или

количественной полимеразной цветной реакцией (пцр), качественная пцр целесообразна только для выявления флоры, которой никогда не должно быть во влагалище и эндоцервиксе: трепонем, гонококков, хламидий, трихомонад.

Что является причиной нарушений нормального биоценоза половых путей?

К снижению содержания палочек Дедерлейна может приводить множество причин, как эндогенных, так и экзогенных. Главной эндогенной причиной является гипоэстрогения, сопровождающаяся снижением количества гликогена - источника питания данных бактерий. Тогда происходит смещение численного баланса биотопа в пользу условно-патогенных бактерий. Экзогенные факторы - это заселение влагалища более вирулентными патогенными бактериями.

В зависимости от состояния иммунитета женщины и разновидности бактерий, вымещающих лактобациллы, развивается невоспа- лительное (бактериальный вагиноз) или воспалительное поражение слизистых (кольпит, эндоцервицит).

Какими критериями необходимо руководствоваться для адекватного лечения кольпита, эндоцервицита, бактериального вагиноза?

Эффективное лечение данных состояний возможно только при обязательной дотации лактобактерий.

При обнаружении значительного снижения лактобацилл (менее 105 мл), а количества КОЕ возбудителей - более 10 мл показана антибактериальноая терапия. Санация слизистых оболочек без последующей дотации эубиотиков чревата последующим инфицированием либо прежним спектром возбудителей, либо в случаях стационарного лечения - госпитальной микрофлорой, поэтому после лечения антибиотиками и снижения количества возбудителей менее 105 КОЕ в мл показана дотация лактобактерий.

В некоторых ситуациях, когда число лактобацилл более 105 в 1 мл, а число КОЕ/мл возбудителей менее 105, возможно лечение без применения антисептиков. Оптимальным вариантом микробиологической коррекции в данном случае являются дотация лактобактерий и достижение выраженной ацидофильной ориентации вагинальных микроорганизмов (табл. 1.1).

Таблица 1.1. Средства достижения эубиоза кишечника

Какими лекарственными средствами проводится дотация лактобактерий?

Местное лечение с применением ацидофильных биомасс и вагинальных свечей с лактобактериями оказалось малоэффективным. Это связано с тем, что коррекция микробиоценоза влагалища немыслима без коррекции микробиоценоза желудочно-кишечного тракта. Дисбиоз влагалища необходимо рассматривать как проявление нарушенного

микробиоценоза и в желудочно-кишечном тракте, так как существует постоянная возможность подселения условно-патогенных микробов из прямой кишки во влагалище.

Для дотации лактобактерий применяют: лактобактерин (5-10 доз в сут 4 нед), гастрофарм (1-2 таблетки 3 раза в сут в течение 4 нед), линекс (1-2 капсулы 3 раза в сут в течение 14-30 дней) и др.

Каковы наиболее распространенные ошибки в лечении дисбиотических и воспалительных заболеваний половых путей женщины?

На практике лечение дисбиотических и воспалительных процессов часто не соответствует указанным принципам. Основными ошибками, как правило, являются:

•  гипердиагностика бактериального вагиноза и воспаления слизистой оболочки влагалища вследствие неадекватного применения диагностических методов. Например, определение патологического состояния слизистой на основании качественной ПЦР диагностики;

•  антибактериальная терапия даже при I и II степенях чистоты влагалища без культурального исследования количественных показателей инфектов и иммунных показателей женщины;

•  отсутствие контрольных исследований после лечения.

Таким образом, достижение нормобиоценоза влагалища возможно путем элиминации патогенных бактерий, дотации лактобактерий и поддержании эубиоза кишечника.

YAmedik.org