ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЛЕЧЕБНОГО И ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЛЕЧЕБНОГО И ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ

ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЛЕЧЕБНОГО И ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ

В основу диетотерапии положена концепция сбалансированного питания. Питание больного человека строится на основе данных о

физиологических потребностях в пищевых веществах и энергии здорового человека. В пропорции пищевых веществ вносятся коррективы, соответствующие особенностям патогенеза, клинического течения, стадии болезни и метаболических нарушений. Сочетание диетотерапии с фармакологической, с одной стороны, повышает эффективность лечения, а с другой - смягчает или предупреждает побочные действия лекарственных препаратов, которые при этих условиях дают нужный терапевтический эффект при меньших дозах. Считается, что под влиянием адекватной диеты происходит реадаптация ферментных систем. Лечебное питание является важным элементом вторичной профилактики, поскольку препятствует переходу начальных форм заболевания в хронические и способствует выздоровлению и реабилитации.

Лечебное питание используется при всех без исключения заболеваниях желудочно-кишечного тракта, болезнях обмена веществ, заболеваниях сердца, легких, печени, почек, опорно-двигательного аппарата и др. Нередко лечебное питание дает хорошие результаты в тех случаях, когда другие методы лечения неэффективны.

Успешное лечение в современном лечебном учреждении возможно при правильном сочетании диеты, соответствующей характеру и тяжести заболевания, и лечебных процедур (лекарственная терапия, физиотерапия, лучевая терапия). В лечебном питании применяются дополнительные операции при обработке продуктов, в том числе измельчение продукта, вплоть до полной гомогенизации, приготовление блюд на пару и запекание.

Технологическая обработка сырья при приготовлении рационов лечебного питания позволяет сохранить пищевую и биологическую ценность пищи. При различной термической обработке потери энергетической ценности и пищевых веществ существенно различаются. Потери белков и жиров в животных продуктах выше, чем в растительных. Потери минеральных веществ больше в 2 раза в продуктах животного происхождения, за исключением кальция, который при некоторых видах обработки рыбы и птицы частично переходит из костей в мясо. Витамины разрушаются при воздействии высокой температуры, что составляет не менее 50% всех потерь витаминов, а для аскорбиновой кислоты эта величина достигает 75%. Общие потери энергетической ценности составляют 10%.

Потери при варке зависят от способа термической обработки. Если варка производится без слива жидкости, то потери всех пищевых веществ минимальны: 2-5% белков, жиров, углеводов и минеральных

веществ. Потери витамина С достигают 60%, разрушается 10-15% витаминов группы В и β-каротина. Если отвар после приготовления большинства овощей и некоторых каш (рисовая), макаронных изделий сливают, потери белков, жиров, витаминов и минеральных веществ увеличиваются в 2-3 раза и приближаются к потерям при жарке.

В больничных учреждениях существуют 2 основные системы приготовления пищи: централизованная и децентрализованная. При централизованной системе пища готовится в пищеблоке и доставляется в лечебное отделение. При децентрализованной системе централизованно производится лишь заготовка полуфабрикатов, а в корпусах организуются доготовочные кухни.

Первым звеном централизованной системы является пищеблок. К пищеблоку относятся складские помещения, помещения для подготовки продуктов к кулинарной обработке, варочные цехи, раздаточные и ряд вспомогательных помещений. В крупных многопрофильных больницах пищеблок располагается в отдельном здании либо на верхних этажах корпусов. Размещение пищеблоков в подвальных помещениях и на первых этажах гигиенически нецелесообразно.

Второе звено - транспортировка готовой пищи и сухих продуктов из пищеблока по палатным отделениям и далее по палатам, сбор и мытье использованной посуды и доставка ее в пищеблок.

Преимущества централизованной системы заключаются в возможности применять высокопроизводительное технологическое оборудование и в улучшении контроля со стороны диетврачей и диетсестер. Недостатками централизованной системы являются удлинение путей транспортирования пищи в палатные отделения, увеличение времени доставки пищи.

Для приготовления высококачественного диетического питания и профилактики пищевых инфекций и отравлений на пищеблоке предусматриваются:

•  полный набор помещений и оборудования цехов;

•  рациональная планировка помещений;

•  недопущение встречных или пересекающихся «чистых» и «грязных» процессов (сырых и готовых продуктов, чистой и грязной посуды);

•  обязательная маркировка всего оборудования пищеблока и использование этого оборудования в строгом соответствии с маркировкой;

•  соблюдение технологического режима тепловой обработки продуктов, особенно мяса и рыбы;

•  соблюдение правил хранения продуктов и сроков реализации пищи;

•  строгое соблюдение персоналом правил личной гигиены;

•  соблюдение санитарного режима работы пищеблока с обеспечением тщательного мытья посуды и рабочих поверхностей, рук и оборудования с применением дезинфицирующих и моющих средств.

Качество готовых блюд (бракераж) оценивается во время опробования пищи, которое производит дежурный врач в присутствии повара и медицинской сестры по диетпитанию непосредственно перед выдачей готовой пищи в отделение. При этом оценивается:

•  правильность выбора блюд на диеты (сопоставление с меню-порционником и семидневным меню);

•  органолептические свойства готовых блюд (готовность, вкус, доброкачественность);

•  температура блюд при раздаче;

•  соответствие выхода готовых блюд расчетным данным (при раздаче порционных мясных и рыбных блюд во время взвешивания 5-10 порций допускается отклонение не более ± 3%);

•  санитарное состояние пищеблока.

В зависимости от качества приготовленных блюд в бракеражном журнале ставится оценка: «отлично» - блюдо приготовлено вкусно, соответствует диете, красиво оформлено; «хорошо» - блюдо соответствует рецептуре и диете, но имеет некоторые устранимые дефекты, например недосолено; «удовлетворительно» - блюдо имеет существенные отклонения от требований кулинарии; «неудовлетворительно», когда блюдо имеет низкие вкусовые качества, несвойственные запах и вкус, значительный пересол, недоварено или недожарено, подгорело и т.п.

Существенным дефектом, заставляющим признать блюдо «неудовлетворительным», является несоответствие его диете. Например, образование зажаренной корочки на котлетах при диете ? 2 (хронический гастрит с секреторной недостаточностью) или использование соли в блюдах диет ? 7 и 10 (диета ? 7 - острый нефрит в период выздоровления, хронический нефрит вне обострения и недостаточности почек; диета ? 10 - заболевания сердечно-сосудистой системы с недостаточностью кровообращения I-IIA степени).

Одновременно со снятием пробы отбирают образцы всех блюд, которые сохраняют до следующего дня в чистой отдельной посуде в холодильном шкафу, запертом на замок (суточная проба). В случае возникновения

пищевого отравления в лечебном учреждении отобранные продукты суточной пробы отправляют в лабораторию для исследования.

Непосредственно перед раздачей пищи в больницах осуществляется С-витаминизация готовой пищи, которую при централизованной системе питания проводит медицинская сестра по диетпитанию, а при децентрализованной системе - старшие медицинские сестры отделений. Сведения о проведенной С-витаминизации заносятся в меню-раскладку или специальный журнал.

В раздаточных отделениях пища не должна храниться более 2 ч (овощные блюда - более 1 ч), исключая время, затраченное на перевозку.

Медицинские осмотры, обследования и личная гигиена персонала пищеблока являются важными противоэпидемическими мероприятиями. Лица, поступающие на работу в пищеблок, обязаны пройти медицинский осмотр в лечебно-профилактических учреждениях по месту жительства у терапевта, дерматовенеролога, обследование на бактерионосительство, гельминтоносительство, на венерические и заразные кожные заболевания. В дальнейшем медицинский осмотр проводится ежеквартально, а обследование на бактерио- и глистоносительство - по эпидемиологическим показаниям в зависимости от анализа эпидемиологом заболеваемости инфекционными и паразитарными заболеваниями на обслуживаемой территории и санитарно-гигиенического состояния пищеблока, оцениваемого врачом по гигиене питания учреждения Роспотребнадзора.

Не допускаются к работе лица, переболевшие брюшным тифом, паратифом, дизентерией и оказавшиеся носителями этих инфекций, а также больные активной формой туберкулеза легких и внелегочными формами туберкулеза (костей, суставов и т.д.), имеющие гнойничковые заболевания кожи. Отстраняются от работы и те лица, которые проживают совместно с заболевшими (болеющими) острыми кишечными инфекционными заболеваниями до окончания проведения специальных мероприятий в квартирах и предоставления справки из территориальной организации Роспотребнадзора.

Временно отстраняются от работы с готовыми продуктами лица, страдающие ангинами, гнойничковыми заболеваниями кожи, с порезами и нагноившимися ожогами. Для выявления лиц с гнойничковыми заболеваниями необходимо ежедневно перед работой проверять руки персонала; о результатах проверки и принятых мерах делается соответствующая запись в журнале осмотров на наличие гнойничковых заболеваний.

Факторы риска возникновения пищевых отравлений и кишечных инфекций на пищеблоке представлены в табл. 7.13.

Таблица 7.13. Санитарно-эпидемические факторы риска в общественном питании (Ванханен В.Д., Лебедева Е.А.)

Фактор риска

Оценочный коэффициент, балл

Нарушение правил транспортировки продуктов

 

Отсутствие в накладных сведений о сроках изготовления и реализации скоропортящихся продуктов

 

Отсутствие клейма на мясных тушах, заключения ветеринарного надзора

 

Использование сомнительных по качеству продуктов

 

Нарушение порядка реализации нестандартных продуктов

 

Нарушение температурных условий хранения, сроков реализации и товарного соседства продуктов

5

Нарушение правил холодной и тепловой обработки продуктов

5

Нарушение поточности обработки продуктов в пространстве и во времени

5

Нарушение технологических схем кулинарной обработки продуктов

10

Нарушение сроков реализации готовых блюд

20

Несоблюдение температурного режима блюд при раздаче

10

Нарушение сроков реализации и температурных условий хранения буфетной продукции

20

Несоблюдение санитарных правил содержания территории

1

Несоответствие планировки предприятия и оборудования санитарным нормам и правилам

2

Нарушение правил содержания помещений предприятия

2

Несоблюдение санитарных требований к технологическому оборудованию, инвентарю и посуде

3

Наличие на предприятии тараканов, мух, грызунов

2

Невыполнение правил личной и производственной гигиены

4

Несвоевременное проведение медицинских осмотров и профилактических обследований, прививок; выявление больных и лиц, имеющих в семье (квартире) больных кишечными инфекциями

6

Лечебно-профилактическое питание назначается рабочим, имеющим профессиональный контакт с вредными физическими или химическими факторами. Питание предназначено для здоровых людей трудоспособного возраста и поэтому основывается на принципах рационального питания с учетом особенностей обмена ксенобиотиков и роли отдельных компонентов пищи, оказывающих защитный эффект. Химический состав пищи способствует уменьшению вредного действия ксенобиотиков или продуктов их метаболизма. Это задержка абсорбции вредных веществ из желудочно-кишечного тракта, ускорение выведения из организма ксенобиотиков или продуктов их метаболизма, повышение общей резистентности, защита отдельных систем от вредного действия токсичных веществ.

Превращение ксенобиотиков в организме осуществляется путем метаболической трансформации и конъюгацией. К метаболической трансформации относятся все процессы превращения ксенобиотиков: окисление, восстановление, гидролиз, отщепление химических групп от их молекулы. В биотрансформации участвуют многие ферменты, из которых главная роль принадлежит микросомальным ферментам эндоплазматической сети клеток, в первую очередь гепатоцитов.

Конъюгация представляет собой биосинтетический процесс, в котором ксенобиотики или их метаболиты, образовавшиеся при метаболической трансформации, соединяются с легко доступными эндогенными субстратами: глюкуроновой кислотой, глутатионом, аминокислотами, ацетильными и метильными группами, сульфатом и др.

При метаболической трансформации и конъюгации ксенобиотики превращаются в более полярные и более растворимые метаболиты и конъюгаты, что способствует их более быстрому и полному выведению из организма экскреторными системами (преимущественно с мочой и желчью).

При функциональной недостаточности механизмов обезвреживания активные промежуточные метаболиты ксенобиотиков могут вступать во взаимодействие с молекулами клетки-мишени (белки, РНК, ДНК, липиды), приводя к образованию свободных радикалов эндогенных молекул и проявлению гепатотоксического, нефротоксического, мутагенного, сенсибилизирующего, тератогенного, канцерогенного действия. Рационы лечебно-профилактического питания - см. главу «Гигиена труда» и приложение к главе 7 учебника на электронном носителе.

YAmedik.org